羅亞琦，楊秀英

(景洪市第一人民醫(yī)院婦科，云南 西雙版納 666101)

產(chǎn)科腹膜后血腫(Postpartum retroperitoneal hematoma)是一種少見(jiàn)的產(chǎn)科危急重癥，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹，常伴有腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。但由于后腹膜間隙位置特殊，且妊娠期及產(chǎn)褥期增大的子宮所掩蓋，導(dǎo)致其臨床癥狀不具有特異性，常常使病情延誤，危及生命。

1 病例摘要

患者女，37 歲，孕4產(chǎn)3，因“孕41周+5，腹隱痛3 h”于2020年9月17日 06：40入住我院產(chǎn)科。末次月經(jīng)為2019年11月28日，預(yù)產(chǎn)期為2020年9月5日。孕期僅產(chǎn)檢1次，2020年9月17日04：00出現(xiàn)下腹隱痛，無(wú)陰道流血流液，10：13順產(chǎn)1女性活嬰，體重3000 g。產(chǎn)程順利，因經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)次較多，胎盤(pán)娩出后予卡前列素氨定三醇250 μg肌肉注射，預(yù)防產(chǎn)后出血。住院觀察72 h后產(chǎn)婦恢復(fù)好，予出院休養(yǎng)。

2020年9月21日03：00，患者產(chǎn)后4 d，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹痛難忍，伴頭暈、乏力，并暈厥2次，陰道流血量少。行腹部B超提示右側(cè)腹見(jiàn)約1.7 cm的液性無(wú)回聲暗區(qū)。腹部CT平掃提示右腎周及腹膜后大量積血(圖1～2)。查體：體溫36.9 ℃，心率73次/min，呼吸18次/min，血壓85/53 mmHg。專(zhuān)科檢查：陰道見(jiàn)少量血性分泌物。宮頸未見(jiàn)明顯裂傷及活動(dòng)性出血，舉擺痛陰性。子宮右側(cè)前方觸及大小約9 cm×8 cm包塊，邊界不清，不活動(dòng)，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯腫物。隨后完善DSA提示為右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂可能，即刻行選擇性右卵動(dòng)脈栓塞術(shù)(圖3～4)。術(shù)后予靜脈止血、抗生素預(yù)防感染治療。

圖1 腹部CT平掃：右腎周及腹膜后大量積血

圖2 腹部CT平掃：右腎周及腹膜后大量積血

圖3 DSA可見(jiàn)右側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗、迂曲，周?chē)?jiàn)多發(fā)散在出血點(diǎn)

圖4 微導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)卵巢動(dòng)脈內(nèi)，置入栓塞彈簧圈及明膠海綿，DSA未見(jiàn)出血點(diǎn)

圖5 2020年10月2日腹部CT平掃提示右腎周及腹膜后積血較前明顯減少

圖6 術(shù)后1周腹部CT

圖7 術(shù)后一周腹部CT腹膜后

2 討論

腹膜后血腫(retroperitoneal haemorrhage/haematomas，RH)是指內(nèi)臟血管急性或亞急性出血，血液深入腹膜后間隙形成血腫[1]。產(chǎn)科學(xué)中卵巢動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂極其少見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于病例報(bào)告，多發(fā)生于妊娠晚期、產(chǎn)后5 d內(nèi)及產(chǎn)褥晚期，發(fā)病率也未知[2]。2020年9月我科收治一例因產(chǎn)后右卵巢動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腹膜后血腫的患者，臨床診治結(jié)果報(bào)道如上。

2.1 RH的臨床特點(diǎn)RH的形成可發(fā)生于腹膜后壁和腹膜之間的任何一個(gè)后腹膜結(jié)構(gòu)。臨床癥狀為腹痛腹脹，常伴有腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。但由于后腹膜間隙位置特殊，且這些臨床癥狀和體征都不具有特異性，因而腹膜后血腫很難被早期確診而得不到有效治療。妊娠期及產(chǎn)后出現(xiàn)的腹膜后血腫因增大的子宮所掩蓋，更有可能導(dǎo)致病情加劇，延誤治療。

2.2 產(chǎn)科RH形成機(jī)制根據(jù)多例產(chǎn)后RH病例報(bào)道顯示，產(chǎn)科RH形成的危險(xiǎn)因素為：凝血功能障礙，嚴(yán)重子癇前期，HELLP綜合征，多胎妊娠，巨大兒，多次妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，分娩活躍期延長(zhǎng)，人工剝離胎盤(pán)等[3]。

卵巢動(dòng)脈瘤形成機(jī)制包括：(1)動(dòng)脈血管的變化與妊娠期間類(lèi)固醇激素增加有關(guān)[4]：因雌、孕激素增加，懷孕期間出現(xiàn)動(dòng)脈血管壁重構(gòu)、血管彈性破壞、血管平滑肌發(fā)育不良，促使動(dòng)脈假性血管瘤的形成；(2)多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦可出現(xiàn)妊娠期間卵巢動(dòng)脈壁重復(fù)性損傷、復(fù)舊不全[5]；(3)卵巢動(dòng)脈主要起源于腹主動(dòng)脈，整體走行較為迂曲，但分支較少，主要供應(yīng)卵巢、輸卵管以及宮底部分組織[6]。在曾報(bào)道的多例卵巢動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂導(dǎo)致產(chǎn)后RH病案中顯示，78%為右側(cè)卵巢動(dòng)脈破裂，其原因可能與子宮生理旋轉(zhuǎn)相關(guān)[7]。

2.3 產(chǎn)科RH的診斷妊娠期及產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)休克癥狀應(yīng)立即檢查有無(wú)隱蔽的、活動(dòng)性出血。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者劇烈腹痛和少量的陰道流血與其休克癥狀不成比例，休克原因不明時(shí)，需考慮產(chǎn)科RH的發(fā)生。腹部超聲檢查可快速發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，具有方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可作為RH的首選檢查。腹部CT掃描對(duì)血腫的類(lèi)型、部位和范圍的定位高度敏感。血管造影(DSA)重建可進(jìn)一步明確了出血點(diǎn)和出血量等情況，是診斷RH的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查為有創(chuàng)性檢查，不作為常規(guī)篩查手段。

2.4 RH的治療RH癥狀較為隱匿，但病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)采取適當(dāng)措施，可導(dǎo)致較高的死亡率。大部分自發(fā)性或醫(yī)源性腹膜后血腫患者可在密切監(jiān)測(cè)情況下進(jìn)行保守治療，以液體復(fù)蘇、輸血和改善凝血障礙為治療原則。來(lái)自非產(chǎn)科患者的證據(jù)顯示，對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的RH患者，保守治療成功率較高。持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以通過(guò)選擇性動(dòng)脈栓塞進(jìn)行更明確的干預(yù)。DSA在早期查找出血點(diǎn)，判斷出血量，與動(dòng)脈介入栓塞治療同時(shí)進(jìn)行，耗時(shí)短，能使80%～100%血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者經(jīng)過(guò)治療后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[8]。彈簧圈作為栓塞材料，具有止血快，創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。與明膠海綿聯(lián)合應(yīng)用，可有效減少術(shù)后即時(shí)出血率和遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率[9]，是一種能夠簡(jiǎn)單、有效、迅速止血的微創(chuàng)方式。手術(shù)與非手術(shù)治療取決于病因、血腫大小、出血程度以及患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和胎兒情況。手術(shù)治療，可結(jié)扎破裂的動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端，切除動(dòng)脈瘤，或行附件切除、清除血腫。目的在于止血、止痛、降低感染風(fēng)險(xiǎn)和防止組織進(jìn)一步壞死。在本例中，患者雖經(jīng)過(guò)選擇性右卵巢動(dòng)脈栓塞控制出血點(diǎn)，血腫無(wú)繼續(xù)增大，但血塊的存在和吸收導(dǎo)致患者體溫持續(xù)升高，具有繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，故行腹膜后血腫清除術(shù)。

綜上，產(chǎn)科RH是一種罕見(jiàn)的隱匿性出血造成的血腫，患者具有休克癥狀與估計(jì)的外出血不成正比的特點(diǎn)。對(duì)此類(lèi)病人需積極完善相關(guān)檢查，查明出血點(diǎn)是診療重點(diǎn)。行DSA和選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，可避免了剖腹探查術(shù)、后腹膜探查術(shù)帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更能保護(hù)患者的生育能力。