朱旭林 楊 松 彭美華 康翌捷 周小林 許斯略

①成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 ②眉山市醫(yī)療保障局 ③上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司

目的：基于質(zhì)量付費思路和醫(yī)保治理角度，構(gòu)建醫(yī)保定點醫(yī)院評價指標(biāo)體系，為破除惟等級付費弊端、保障診療服務(wù)質(zhì)量及加強醫(yī)保綜合治理提供參考。方法：通過文獻(xiàn)法、訪談法和德爾菲法確定指標(biāo)內(nèi)涵，運用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果：兩輪咨詢的問卷回收率為100%，權(quán)威系數(shù)均為0.87，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.234（P<0.05）和0.305（P<0.05）。第二輪咨詢中，所有指標(biāo)的重要性整體評分都在4.0以上，變異系數(shù)均小于0.25，最終篩選出6個一級指標(biāo)和42個二級指標(biāo)，構(gòu)成評價指標(biāo)體系。結(jié)論：本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系較為全面、準(zhǔn)確和可靠，理論上具有可行性，為完善醫(yī)保綜合治理提供了新路徑、新方法。思考與建議：政府主管部門應(yīng)共享數(shù)據(jù)，評價結(jié)果應(yīng)與醫(yī)保付費掛鉤，指標(biāo)體系應(yīng)擴大評價范圍。

從1989年，原衛(wèi)生部頒布《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，到2020年衛(wèi)健委頒布《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號），我國醫(yī)院等級評審已發(fā)展30余年。目前，醫(yī)保視角的能力建設(shè)與發(fā)展水平并未納入評審當(dāng)中。2010年至2020年，我國各級醫(yī)院數(shù)量成倍增加，衛(wèi)生資源投入力度大，粗放式發(fā)展特征顯著。部分醫(yī)院實際能力未達(dá)到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)，等級虛高，按等級付費存在不合理，對醫(yī)?；鸷突颊咴斐韶?fù)擔(dān)[1]。隨著DRG改革的進(jìn)行，部分醫(yī)院為過度謀利而忽視質(zhì)量，存在對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的隱憂。同時，為響應(yīng)“信用中國”政策，各地區(qū)醫(yī)保局陸續(xù)建立醫(yī)保誠信體系，但存在識別度低，不精準(zhǔn)，評價結(jié)果無法應(yīng)用等問題。為完善醫(yī)保治理體系，提高治理能力，破除惟等級付費弊端，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及推動誠信體系的應(yīng)用，本研究嘗試從質(zhì)量付費和醫(yī)保治理角度對醫(yī)院服務(wù)能力、行為、質(zhì)量、醫(yī)保管理等方面進(jìn)行綜合評價，建立評價指標(biāo)體系，便于醫(yī)保根據(jù)評價結(jié)果對醫(yī)院進(jìn)行分級，形成醫(yī)保視角的分級管理方法，進(jìn)而與付費掛鉤，對醫(yī)院進(jìn)行引導(dǎo)，探索醫(yī)保綜合治理新方法、新路徑[2]。

1 研究思路與方法

1.1 評價指標(biāo)初選

本研究通過梳理國內(nèi)外文獻(xiàn)及定點醫(yī)院監(jiān)管相關(guān)政策文件，結(jié)合對醫(yī)保和醫(yī)院工作人員的訪談結(jié)果，邀請醫(yī)保局、科研院所、三甲醫(yī)院、數(shù)據(jù)科技公司的專家和學(xué)者，就指標(biāo)含義、指標(biāo)依據(jù)、計算方法與可得性展開14場討論[3]。根據(jù)樣本地區(qū)實際情況，從綜合治理角度，初步構(gòu)建了醫(yī)保定點醫(yī)院質(zhì)量付費評價指標(biāo)體系框架。

1.2 評價指標(biāo)體系精選

本研究邀請參加咨詢的專家在定點醫(yī)院管理方面有豐富的理論知識或?qū)嵺`經(jīng)驗。根據(jù)德爾菲法的專家人數(shù)要求，結(jié)合課題實際，邀請10名專家進(jìn)行咨詢，其中男性6人，女性4人，學(xué)歷以本科為主，職稱以高級為主，專業(yè)主要分布于醫(yī)療保障、衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，工作年限大部分在10年以上，參與指標(biāo)初選的專家不作為函詢專家。通過電子郵件進(jìn)行了三輪專家咨詢。第一輪咨詢問卷包含評價指標(biāo)咨詢表和專家情況調(diào)查表兩部分：指標(biāo)咨詢表將指標(biāo)的重要程度按Likert評分法賦以5-1的分值進(jìn)行評分，并設(shè)建議欄，供專家提出刪除和修改建議；專家情況調(diào)查表包括專家的基本信息、判斷依據(jù)和熟悉程度量表[4]。第二輪問卷增加第一輪咨詢結(jié)果反饋，并再次對調(diào)整后的指標(biāo)進(jìn)行重要程度評分。第三輪問卷對前兩輪確定的各級指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重確定[5]。本研究采用界值法對指標(biāo)進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)為：均值>4.0，變異系數(shù)<0.25，任一標(biāo)準(zhǔn)不滿足則直接刪除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS22.0計算各指標(biāo)重要性均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等；基于層次分析法，運用yaahp10.5軟件計算指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)

兩輪發(fā)放和回收有效問卷均為10份，第一輪有7位專家提出建議，第二輪有4位提出建議。結(jié)果顯示，兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.87，協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.234和0.305，2值分別為96.756和243.641，對各級指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，P值均＜0.05，表明專家的評定意見統(tǒng)一，見表1。

表1 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2 各指標(biāo)的重要性均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)

第一輪咨詢各指標(biāo)的重要性均值為 3.10～4.80，標(biāo)準(zhǔn)差為0.40～1.20，變異系數(shù)為0.08～0.26；第二輪咨詢各指標(biāo)的重要性均值為4.1～5.0，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～1.25，變異系數(shù)為0.00～0.23，專家意見趨于一致。

2.3 指標(biāo)體系的確立

通過第三輪咨詢進(jìn)行權(quán)重確定，形成了包括醫(yī)療服務(wù)能力、行為、質(zhì)量、醫(yī)保管理質(zhì)量、員工和患者滿意度6個一級指標(biāo)，42個二級指標(biāo)的樣本地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院質(zhì)量付費評價指標(biāo)體系，見表2。

表2 樣本地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院質(zhì)量付費評價指標(biāo)體系

（1）信度檢驗。應(yīng)用克倫巴赫α系數(shù)評價指標(biāo)的內(nèi)部一致性。通常認(rèn)為，α系數(shù)在0.8以上時一致性極好，0.6到0.8之間一致性較好，低于0.6則需要對指標(biāo)進(jìn)行修正。由表3可知，各維度α系數(shù)均在0.6以上，可以認(rèn)為評價指標(biāo)體系內(nèi)部一致性較好。

表3 指標(biāo)體系6個評價維度的克朗巴赫α系數(shù)

（2）效度檢驗。內(nèi)容效度指評價的項目是否與評價內(nèi)容或主題相符，一般通過專家評議打分進(jìn)行判斷。通常認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)（Cr）≥0.7 可認(rèn)為專家咨詢結(jié)果可靠，且 Cr 越大，權(quán)威程度越高。本研究兩輪專家咨詢的Cr值均為0.87，可見專家代表性較好，咨詢結(jié)果可靠。

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)的篩選與確定

醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)是衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的永恒主題，是健康保障的根本基礎(chǔ)，主要對人力資源、床位數(shù)、DRG組數(shù)等方面進(jìn)行評價，考察醫(yī)院的服務(wù)能力與基礎(chǔ)條件。指標(biāo)初選過程中，設(shè)置“醫(yī)護比”、“床護比”對醫(yī)院人力資源配置情況進(jìn)行供給評價，該指標(biāo)直接體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量；設(shè)置“三四級手術(shù)占比”，衡量醫(yī)療服務(wù)能力。咨詢中，刪除“每百醫(yī)務(wù)人員科研經(jīng)費”，專家認(rèn)為醫(yī)院等級差異較大，對低等級醫(yī)院不公平；增加“出院病人年度CMI值”，該指標(biāo)可反映醫(yī)院收治疾病的疑難危重程度[7]，是DRG評價的經(jīng)典指標(biāo)；2位專家建議將“DRG組數(shù)”改為“DRG組數(shù)占分組組數(shù)比”，后者既能說明醫(yī)院收治病種的廣度，也能反映該醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)的相對服務(wù)能力，比“DRG組數(shù)”更科學(xué)，故采納。

3.2 醫(yī)療服務(wù)行為指標(biāo)的篩選與確定

醫(yī)療服務(wù)行為合理性是服務(wù)效率的根本保障，決定著資源配置效率和人民健康水平，專家對該部分指標(biāo)最為關(guān)注，其重要性在在權(quán)重上也有所體現(xiàn)，主要從診療時間與費用的合理性角度進(jìn)行評價。指標(biāo)初選過程中，設(shè)置“臨床路徑管理”考核醫(yī)院規(guī)范診療的情況，DRG對臨床路徑有天然的要求。咨詢中，1位專家建議增加“帶量采購達(dá)成率”，考慮到處于執(zhí)行初期，面窄量少，達(dá)成率不高，故不采納；1位專家建議將住院時間和費用控制改為“次均住院費用”和“次均住院日”，課題組認(rèn)為由于存在疾病難易程度和病種的差異，直接用次均住院日與住院費用有失公允，而時間和費用消耗指數(shù)是DRG評價的核心指標(biāo)[8]，且課題組采用縱向（同一醫(yī)院年份間比較）和橫向（不同醫(yī)院同年份比較）兩層面比較，更具代表性與可比性，故不采納；2位專家建議增加“入組率”，該指標(biāo)可反映醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量，也是DRG評價的核心指標(biāo)，故采納；1位專家對三合理（合理使用藥品、耗材、檢驗檢查）提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)院等級和疾病復(fù)雜程度會降低該指標(biāo)的科學(xué)性，但課題組對該指標(biāo)非常重視，有研究表明超過60%的醫(yī)療事件與用藥錯誤有關(guān)[9]，故擬選取不同醫(yī)院相同病種，通過CMI值標(biāo)化處理，以提高可比性。

3.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的篩選與確定

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的核心競爭力，是國家績效考評的核心內(nèi)容，同時也是是醫(yī)保管理的基本范疇，購買高質(zhì)量服務(wù)是戰(zhàn)略性購買的基本要義，主要從醫(yī)院感染、低風(fēng)險病組死亡人數(shù)、危重病人搶救等方面進(jìn)行評價[10]，專家認(rèn)可率較高。指標(biāo)初選過程中，設(shè)置“31天非計劃再住院率”考核年度內(nèi)0-31天非預(yù)期再入院患者人數(shù)占同期出院人數(shù)的比例，來反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量水平以及診療過程中存在的問題。咨詢中，1位專家建議增加“住院期間非計劃再次手術(shù)率”，該指標(biāo)能反映診療過程中的術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后的管理質(zhì)量，是住院醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測方面的重點指標(biāo)，故采納。

3.4 醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量指標(biāo)的篩選與確定

隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)保補償成為醫(yī)院主要收入來源，醫(yī)院醫(yī)保管理效能事關(guān)醫(yī)保政策、醫(yī)保監(jiān)管、經(jīng)辦與服務(wù)工作的有效落實與高效執(zhí)行，成為醫(yī)保和醫(yī)院管理部門關(guān)心的重點。主要從醫(yī)保監(jiān)管角度對定點醫(yī)院的協(xié)議執(zhí)行、違規(guī)違約、智能審核等情況進(jìn)行評價，并評定醫(yī)院及醫(yī)保醫(yī)師誠信等級[11]。指標(biāo)初選過程中，運用定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議中的“醫(yī)保監(jiān)管”、“智能審核”兩項指標(biāo)得分，反饋醫(yī)療服務(wù)行為。咨詢中，2位專家提及“醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)規(guī)范建設(shè)與管理”是醫(yī)保管理基礎(chǔ)，故采納；1位專家建議將“現(xiàn)場核查扣款額度”改為“現(xiàn)場核查違規(guī)總次數(shù)”，該指標(biāo)重點關(guān)注違規(guī)頻次，反饋醫(yī)保管理的質(zhì)量、能力與水平，且已有指標(biāo)對違規(guī)金額進(jìn)行評價，故采納；2位專家建議增加“醫(yī)保專職工作人員數(shù)/床位數(shù)”，醫(yī)院醫(yī)保管理主要依靠醫(yī)?？?，醫(yī)保科人力資源配置是保障醫(yī)保管理質(zhì)量的基礎(chǔ)條件，故采納。

3.5 醫(yī)患滿意度指標(biāo)的篩選與確定

根據(jù)弗里施定理：“沒有員工的滿意,就沒有顧客的滿意，”醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的核心資產(chǎn)，滿意的員工才能提供滿意的服務(wù)，故將事業(yè)發(fā)展空間、醫(yī)院文化認(rèn)同、分配公平性等納入評價[12]，專家認(rèn)可率高?；颊呤欠駶M意、體驗如何，是醫(yī)院服務(wù)終極追求，體現(xiàn)在醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、費用水平、政策宣講等方面，故指標(biāo)初選過程中設(shè)置相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行評價。根據(jù)界值法刪除“對醫(yī)生技術(shù)的評價”，專家認(rèn)為，患者對醫(yī)生的技術(shù)評價太主觀，說服性較差；1位專家針對“對醫(yī)保政策宣傳的評價”，指出醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)保政策宣傳不合理，課題組認(rèn)為，醫(yī)保醫(yī)院理應(yīng)對醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，故仍保留；1位專家建議增加“住院期間是否在院外出購藥”，支付方式改革使藥耗由醫(yī)院收入變?yōu)槌杀?，醫(yī)院可能存在費用轉(zhuǎn)移行為，故采納。

4 研究思考與政策建議

4.1 統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)是前提

研究發(fā)現(xiàn)，部分指標(biāo)的評價內(nèi)容需要進(jìn)行準(zhǔn)確的定性與規(guī)范，如臨床路徑管理，不同醫(yī)院在治療過程中會增加或減少某些診療項目，造成臨床路徑變異，影響診療質(zhì)量與效率。此外，在手術(shù)分級管理方面，仍缺乏全國統(tǒng)一的分級目錄，目錄更新也不及時，醫(yī)師授權(quán)與管理差距較大，缺乏信息上報制度等，這也會對評價產(chǎn)生影響，需要有關(guān)部門進(jìn)行規(guī)范[13]。

4.2 信息系統(tǒng)優(yōu)化是關(guān)鍵

在評價指標(biāo)篩選和論證過程中，曾嘗試開展實證研究，但由于數(shù)據(jù)質(zhì)量差異大，部分醫(yī)院數(shù)據(jù)存在質(zhì)量差、可信度不高的問題。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)多且雜，缺乏統(tǒng)一性。建議強化大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略引領(lǐng)，統(tǒng)一醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范數(shù)據(jù)采集流程，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，應(yīng)加快樣本地區(qū)健康大數(shù)據(jù)中心建設(shè)，強化數(shù)據(jù)深度開發(fā)，發(fā)揮數(shù)據(jù)決策支持價值。

4.3 數(shù)據(jù)共享是共治基礎(chǔ)

部分?jǐn)?shù)據(jù)不能共享，譬如服務(wù)質(zhì)量評價、績效考核等數(shù)據(jù)歸口衛(wèi)健委，醫(yī)保難以憑借單純的經(jīng)濟數(shù)據(jù)探索價值付費。尤其在DRG付費背景下，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的隱憂越發(fā)嚴(yán)重，DRG支付改革必須配套質(zhì)量監(jiān)管配套措施。建議在政府層面建設(shè)大數(shù)據(jù)中心，在確保數(shù)據(jù)和隱私安全的前提下，主管部門實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，尤其需要共享醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價結(jié)果。

4.4 評價范圍應(yīng)擴至全市

研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)縣不是最優(yōu)的評價范圍，主要原因是區(qū)縣內(nèi)同類醫(yī)療機數(shù)量少，難以開展同行比較，如樣本地區(qū)只有兩所白癜風(fēng)醫(yī)院，其他醫(yī)院很少收治此類病種，導(dǎo)致諸多指標(biāo)無法落實。建議在范圍內(nèi)開展評價，或提供部分指標(biāo)的市級層面數(shù)據(jù)及標(biāo)桿指標(biāo)值，以保障評價的客觀性與準(zhǔn)確性。

4.5 評價結(jié)果需強化應(yīng)用

評價工作只有應(yīng)用于實踐才能產(chǎn)生改革效應(yīng)，評價結(jié)果與相關(guān)利益掛鉤，才能推動行為主體產(chǎn)生變革的內(nèi)生動力。本研究產(chǎn)生的評價結(jié)果應(yīng)與醫(yī)保付費適量掛鉤，納入績效考核體系，逐步加大評價結(jié)果對年度考核撥付的權(quán)重，引導(dǎo)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)改目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。

5 研究不足與展望

本研究由于醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，尚無法開展實證研究，實屬莫大遺憾。后續(xù)應(yīng)適時開展基于真實世界數(shù)據(jù)的模擬評價，不斷優(yōu)化評價指標(biāo)，最大化發(fā)揮研究價值，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)綿薄之力。