劉宏偉，許志堅(jiān)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524001

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼續(xù)教育的重要組成部分[1]，是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療水平的重要途徑[2]。2014 年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)政策，明確對臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中需同時(shí)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]，即采取“雙軌合一”模式。該模式對臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，對畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。如何在3 年的有限時(shí)間內(nèi)，讓專業(yè)學(xué)位碩士研究生既要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容，又要提升科研能力，達(dá)到碩士研究生畢業(yè)要求，是全程導(dǎo)師和臨床指導(dǎo)老師亟須解決的難題。剛踏入臨床工作的研究生在文獻(xiàn)檢索能力、科研思維及學(xué)術(shù)論文撰寫能力等方面比較薄弱，需要導(dǎo)師及臨床帶教老師在繁忙的臨床工作中予以指導(dǎo)?？蒲惺桥R床醫(yī)療與教學(xué)的先導(dǎo)，是醫(yī)療新技術(shù)持續(xù)不斷產(chǎn)生的搖籃，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的源泉與動(dòng)力[4]。因此，要想培養(yǎng)一名高素質(zhì)的臨床醫(yī)師，科研能力的培養(yǎng)不容忽視。但目前存在科研管理欠規(guī)范，帶教老師重臨床、輕科研、科研指導(dǎo)意識淡薄，學(xué)生忙于日常臨床工作、從事科研工作時(shí)間有限等問題?；谝陨蠁栴}，本研究擬探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)模式下提升研究生科研能力的培養(yǎng)體系，為培養(yǎng)臨床與科研一體的高素質(zhì)臨床醫(yī)師奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員與專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式的區(qū)別與聯(lián)系

自2014 年國家全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，各個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的招生及培養(yǎng)體系日趨完善，目前招收的學(xué)員類型主要有以下幾種：社會(huì)規(guī)培學(xué)員、單位委培學(xué)員、專業(yè)學(xué)位碩士研究生。不同類型學(xué)員的培養(yǎng)目標(biāo)是一致的，即培養(yǎng)具有良好職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)能力，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。其核心勝任力主要體現(xiàn)在職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者管理、溝通合作、教學(xué)能力和學(xué)習(xí)提升6 個(gè)方面，因此每位學(xué)員除參加日常臨床診療工作外，尚必須參加各種臨床教學(xué)活動(dòng)以提升自身綜合素質(zhì)。為了規(guī)范教學(xué)活動(dòng)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育工作委員會(huì)在2021 年5 月發(fā)布了廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房[5]、病例討論[6]、小講課[7]及臨床技能操作[8]實(shí)施指引。2021 年11 月26 日，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)住培的現(xiàn)狀及存在的問題編寫了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)指南(2021 年版)》[9]。為了推進(jìn)住培教學(xué)的同質(zhì)化，提升教學(xué)質(zhì)量，編寫組成員分別針對入院教育指南[10]、病歷書寫教學(xué)指南[11]、教學(xué)查房指南[12]、教學(xué)病例討論指南[13]、臨床小講課指南[14]以及臨床操作技能床旁教學(xué)指南[15]進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位研究生教育雖有共同之處，但兩者分屬不同的系統(tǒng)，學(xué)習(xí)內(nèi)容也有所不同。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，而專業(yè)學(xué)位研究生教育屬于教育系統(tǒng)[16]。專業(yè)學(xué)位碩士研究生除了需要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書外，還必須掌握本專業(yè)研究的前沿?zé)狳c(diǎn)、臨床科研的基本思路和方法，結(jié)合臨床實(shí)際選題，完成課題研究、論文撰寫、論文答辯等環(huán)節(jié)才能取得畢業(yè)證書和學(xué)位證書。因此，住培并軌專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)是臨床、教學(xué)、科研能力的綜合培養(yǎng)，經(jīng)過培養(yǎng)后使之成為臨床與科研并重的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌后專業(yè)學(xué)位碩士研究生在科研能力培養(yǎng)方面存在的問題

2.1 臨床和科研脫節(jié)，專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生的科研意識淡薄

按照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的2021 年版住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)，對泌尿外科專業(yè)規(guī)培生的培訓(xùn)目標(biāo)是以六大核心勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事泌尿外科常見病多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。為了實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，采取分年度遞進(jìn)的形式進(jìn)行培訓(xùn)，第1 年接受普通外科臨床能力的培訓(xùn)，第2 年接受普通外科之外相關(guān)外科的基礎(chǔ)培訓(xùn)，第3 年接受泌尿外科的加強(qiáng)培訓(xùn)。專業(yè)學(xué)位碩士前2 年在各個(gè)輪轉(zhuǎn)科室學(xué)習(xí)，主要參與日常的臨床診療活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、病歷書寫、參與手術(shù)操作以及臨床思維的訓(xùn)練等，規(guī)培生疲于應(yīng)對繁忙的臨床工作，自身未接受過任何科研思維的訓(xùn)練，科研意識淡薄，對科研工作無從下手，無暇顧及科研，同時(shí)部分院校對專業(yè)學(xué)位碩士研究生的畢業(yè)要求較低，僅僅發(fā)表一篇與課題相關(guān)的綜述即可，無需強(qiáng)制發(fā)表研究性論文，間接導(dǎo)致了專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生“懶惰、得過且過”的僥幸心理。在第3 年，主要加強(qiáng)泌尿外科相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，掌握泌尿外科疾病病史的正確詢問、采集、分析及病歷的正確書寫；掌握常見病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、常用檢查手段、診斷要點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)證及治療原則；在上級醫(yī)師協(xié)助下，具有診治部分疑難、危重泌尿外科疾病的能力。專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生在泌尿外科學(xué)習(xí)期間依然“重臨床、輕科研”，忙于參加教學(xué)查房、病例討論、小講課、技能培訓(xùn)等各種教學(xué)活動(dòng)及應(yīng)對規(guī)培檢查工作，臨床工作繁忙，同時(shí)面臨就業(yè)壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，難以靜下心來從臨床疾病中尋找科研靈感，對科研的定位不清晰，缺乏積極性和主動(dòng)性。

2.2 住培帶教老師及專業(yè)學(xué)位碩士導(dǎo)師水平參差不齊，缺乏同質(zhì)化科研培訓(xùn)體系

泌尿外科專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生前2 年在除泌尿外科之外的其他外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，主要在不同的規(guī)培帶教老師指導(dǎo)下參與收治患者、書寫病歷、參與查房及手術(shù)等日常診療工作，部分帶教老師自身科研水平有限，很少對規(guī)培生進(jìn)行科研思維的培訓(xùn)及科研方面的指導(dǎo)。盡管有一部分帶教老師為碩士研究生導(dǎo)師，但由于泌尿外科專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生為非所輪轉(zhuǎn)科室專業(yè)學(xué)員，帶教老師僅僅要求其參與日常醫(yī)療文書的書寫及其他臨床診療活動(dòng)的實(shí)施，科研指導(dǎo)意識淡薄，未將科研能力的培訓(xùn)作為規(guī)培的目標(biāo)之一，缺乏同質(zhì)化的科研培訓(xùn)體系，不利于專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生科研素質(zhì)的提升。

2.3 管理部門對專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生的管理不夠完善

目前專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生具有雙重身份，一是專業(yè)學(xué)位碩士研究生，一是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，受醫(yī)院科研部和培訓(xùn)部的雙重管理。培訓(xùn)部主要負(fù)責(zé)住培相關(guān)事宜，而科研部主要負(fù)責(zé)科研課題開展、論文答辯等事宜。由于專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生3 年時(shí)間均在臨床各專科規(guī)培，科研部缺乏對專業(yè)學(xué)位碩士規(guī)培生系統(tǒng)化的科研能力的培訓(xùn)，同時(shí)學(xué)生參加省級、全國學(xué)術(shù)交流會(huì)議的機(jī)會(huì)較少，對本專業(yè)最新研究進(jìn)展、課題開展的方法等認(rèn)識不足，科研思維得不到拓展和啟發(fā)。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下專業(yè)學(xué)位碩士研究生科研培養(yǎng)體系的構(gòu)建

3.1 精心構(gòu)建以研究生為主體的培養(yǎng)體系

針對專業(yè)學(xué)位碩士研究生參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后存在“重臨床、輕科研”的問題，通過文獻(xiàn)閱讀、參與課題申報(bào)、論文撰寫、參加學(xué)術(shù)沙龍及學(xué)術(shù)交流等多種舉措，充分調(diào)動(dòng)研究生的主觀能動(dòng)性和積極性，切實(shí)提高研究生的科研理論知識和水平。①文獻(xiàn)閱讀：根據(jù)研究生的年級及課題研究方向制訂文獻(xiàn)閱讀計(jì)劃。安排學(xué)生每周固定時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)、交流和總結(jié)，提高學(xué)生的文獻(xiàn)閱讀水平、獨(dú)立思考能力、批判性思維能力以及凝練科研問題的能力。本科自2021 年起每周二早上安排本專業(yè)學(xué)位碩士研究生匯報(bào)高質(zhì)量臨床研究文獻(xiàn)，學(xué)生的英文文獻(xiàn)檢索能力、PPT 制作水平、口語表達(dá)能力以及總結(jié)歸納能力等均得到了明顯提升，對后續(xù)開展學(xué)位相關(guān)的課題研究大有裨益。②課題申報(bào)：指導(dǎo)學(xué)生了解本學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和導(dǎo)師研究方向，參加學(xué)校和醫(yī)院組織的各種課題申報(bào)會(huì)議，積極參與導(dǎo)師課題研究，熟悉課題設(shè)計(jì)、撰寫、申報(bào)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鼓勵(lì)學(xué)生申報(bào)研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目，積累課題申報(bào)經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)獨(dú)立開展研究奠定基礎(chǔ)。③論文撰寫：指導(dǎo)學(xué)生從撰寫綜述、個(gè)案報(bào)道開始，逐步掌握文獻(xiàn)的總結(jié)能力和寫作技巧，然后結(jié)合自身課題研究，完成論文的撰寫、投稿和發(fā)表工作，鼓勵(lì)研究生在國內(nèi)核心期刊及高水平SCI 期刊發(fā)表論文，不斷培養(yǎng)和提升研究生的論文寫作技巧和能力。④參加學(xué)術(shù)沙龍及學(xué)術(shù)交流：本校及本院均不定期組織基礎(chǔ)研究及臨床研究的學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)沙龍及培訓(xùn)班等，邀請?jiān)谧x研究生積極參加學(xué)習(xí)，增強(qiáng)研究生的學(xué)術(shù)氛圍，提高研究生的學(xué)術(shù)水平。同時(shí)從2022 年5 月起科研部邀請臨床試驗(yàn)服務(wù)中心推出公眾號，發(fā)布臨床研究相關(guān)內(nèi)容和R 語言學(xué)習(xí)課程，讓學(xué)生學(xué)會(huì)臨床研究常見的思路及常用的統(tǒng)計(jì)分析方法。另外部分課題組積極資助研究生參加國內(nèi)外高水平學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，開拓學(xué)生的視野，在交流中碰撞出思想的火花。

3.2 精心構(gòu)建導(dǎo)師和臨床帶教老師的指導(dǎo)體系

針對導(dǎo)師和臨床帶教老師科研能力參差不齊、導(dǎo)師指導(dǎo)缺乏系統(tǒng)科學(xué)性的問題，通過完善科室科研管理制度，加強(qiáng)導(dǎo)師及臨床帶教老師的師德師風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化責(zé)任感、使命感，指導(dǎo)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在日常臨床診療工作中開展研究，根據(jù)研究生的基礎(chǔ)、興趣愛好、能力專長以及導(dǎo)師的研究方向等構(gòu)建切實(shí)可行的分層遞進(jìn)式科研能力培養(yǎng)體系，定期評估專業(yè)學(xué)位碩士研究生的綜合科研水平。①制訂帶教老師科研管理規(guī)范，建立合理的導(dǎo)師和臨床帶教老師獎(jiǎng)罰機(jī)制，加強(qiáng)帶教老師科研素養(yǎng)的培訓(xùn)，提高帶教老師的科研指導(dǎo)意識，摒棄“科研就是進(jìn)實(shí)驗(yàn)室”的錯(cuò)誤觀念，積極指導(dǎo)學(xué)生在日常臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)問題，凝練科學(xué)問題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研思維能力。②強(qiáng)化導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，由各位研究生的導(dǎo)師根據(jù)研究生的興趣愛好，結(jié)合自身承擔(dān)課題情況，指導(dǎo)研究生從疾病的診斷、鑒別診斷、治療、病情的變化、預(yù)后以及他人發(fā)表的論文中尋找科研靈感，選擇具有重要研究價(jià)值且可行性強(qiáng)的臨床課題作為研究的切入點(diǎn)，為學(xué)生制訂可行的科研培養(yǎng)計(jì)劃，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的收集、患者隨訪及統(tǒng)計(jì)分析，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表高質(zhì)量論文。③根據(jù)不同年級、不同基礎(chǔ)的研究生采取分層遞進(jìn)的方式進(jìn)行科研指導(dǎo)，注重個(gè)體化培養(yǎng)，評估每位學(xué)生的特點(diǎn)，鼓勵(lì)同學(xué)間相互合作，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和自身潛能。④加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，讓學(xué)生意識到科研的重要性。建立文獻(xiàn)交流會(huì)、課題匯報(bào)會(huì)制度，老師在學(xué)生匯報(bào)文獻(xiàn)、課題后進(jìn)行點(diǎn)評，指出文獻(xiàn)解讀、課題開展過程中存在的錯(cuò)誤，及時(shí)糾偏，少走彎路，端正科研態(tài)度，培養(yǎng)研究生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲凶黠L(fēng)和創(chuàng)新的科研思維能力。對敷衍了事的學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐u教育，讓其從內(nèi)心深處意識到科研能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，要求學(xué)生從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、凝練問題、解決問題，將科研作為基礎(chǔ)與臨床的橋梁，以理論指導(dǎo)實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)科研對臨床的指導(dǎo)和驅(qū)動(dòng)作用。

3.3 精心構(gòu)建科研平臺(tái)保障體系

在學(xué)校和導(dǎo)師層面加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位碩士研究生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，創(chuàng)新“臨床醫(yī)學(xué)+”的聯(lián)合培養(yǎng)體系?？蒲心芰^弱的導(dǎo)師需結(jié)合課題實(shí)際情況積極依托實(shí)力強(qiáng)勁的院內(nèi)或校內(nèi)科研平臺(tái)，構(gòu)建導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，給研究生提供開展學(xué)術(shù)交流或小組討論的場所，充分利用制度優(yōu)勢、平臺(tái)優(yōu)勢、團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，切實(shí)保障研究生課題的順利開展和自身科研素養(yǎng)的提升。①注重臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的融合，鼓勵(lì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)的同時(shí)，做好科研課題規(guī)劃，充分利用業(yè)余時(shí)間到研究所開展相關(guān)課題研究，將科研工作切實(shí)落實(shí)到日常工作中，充分發(fā)揮導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)傳幫帶作用，讓導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)中專職科研人員指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)基本的科研技能及實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如生物信息學(xué)分析、免疫組化、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、免疫印跡等，增強(qiáng)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的科研興趣，加強(qiáng)科研思維的培訓(xùn)及實(shí)驗(yàn)技術(shù)操作的規(guī)范性，為后續(xù)開展科研工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。②注重多學(xué)科培養(yǎng)體系，鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)與學(xué)校其他交叉優(yōu)勢學(xué)科進(jìn)行聯(lián)合培養(yǎng)，開展豐富多樣的科研培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，鼓勵(lì)發(fā)表高質(zhì)量研究成果，提升專業(yè)學(xué)位碩士研究生的綜合科研水平。見圖1。

圖1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)體系流程圖

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一名醫(yī)學(xué)生成為合格的臨床醫(yī)生的重要舉措，尤其專業(yè)學(xué)位碩士研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的科研能力的培養(yǎng)不容忽視，通過創(chuàng)新制度建設(shè)及教學(xué)模式，采取切實(shí)有效的多種方式提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”培養(yǎng)模式下研究生的科研能力，在培養(yǎng)過程中注重師資隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)課程體系建設(shè)，讓老師及學(xué)員均摒棄“重臨床、輕科研”的思維，在臨床過程中開展科研，在科研過程中提升臨床水平，不斷完善科研能力培訓(xùn)體系，全面培養(yǎng)高水平的醫(yī)療衛(wèi)生人才。