于瑞華

河南省鄭州市小老虎口腔醫(yī)院 450000

牙缺失是口腔科的常見病，調(diào)查指出[1]，我國55歲以上人群中牙缺失發(fā)生率約為66.12%，且人均缺失牙數(shù)為6～7顆。有資料顯示[2]，在牙缺失患者中罹患消化道腫瘤、心腦血管病的風(fēng)險相較于牙齒健全者高約30%。種植牙是指以植入骨組織內(nèi)的下部結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)支持、固位上部牙修復(fù)體的一種修復(fù)方式，也是目前牙缺失修復(fù)治療的首選方案[3]。但是牙種植中容易出現(xiàn)骨組織缺損、骨吸收等情況，可增加側(cè)方穿孔的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致種植體植入失敗，且影響后續(xù)治療[4]，因此引導(dǎo)骨再生在牙種植中必不可少。自體濃縮因子屬于血液提取物，其中含有大量的生長因子與纖維蛋白，可促進(jìn)骨組織與軟骨組織再生，在牙種植中有引導(dǎo)骨再生的作用[5]。生物修復(fù)膜是一種新型的修復(fù)材料，在骨量不足行牙種植的患者中應(yīng)用可引導(dǎo)骨再生，提高修復(fù)成功率[6]。為進(jìn)一步探討更有效的牙種植中引導(dǎo)骨再生的方案，本研究將生物修復(fù)膜與自體濃縮因子聯(lián)合使用，并通過分組對照試驗(yàn)探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年4月收治的102例實(shí)施牙種植引導(dǎo)骨再生治療的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組：對照組51例，男25例、女26例，年齡21～75歲，平均年齡(54.65±10.32)歲，體質(zhì)量45～82kg，平均體質(zhì)量(61.25±10.43)kg，病程7d～18年，中位病程3個月，牙缺失位置：磨牙31例、前牙12例、前磨牙8例；研究組51例，男23例、女28例，年齡23～78歲，平均年齡(55.25±10.16)歲，體質(zhì)量43～80kg，平均體質(zhì)量(60.39±10.15)kg，病程5d～16年，中位病程3個月，牙缺失位置：磨牙29例、前牙15例、前磨牙7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單顆牙缺失；(2)符合牙種植引導(dǎo)骨再生治療指征[7]；(3)年齡18～80歲；(4)方便隨訪，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型口腔疾病者，如慢性牙周炎、急性牙髓炎等；(2)伴有糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；(3)合并心腦血管病者；(4)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，如肝硬化、腎衰竭等；(5)精神或溝通障礙者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前均完善體格、血液學(xué)和?？茩z查，符合牙種植引導(dǎo)骨再生治療指征，攝錐形束計算機(jī)斷層掃描圖像，明確種植區(qū)牙槽骨的骨質(zhì)和骨量。自體濃縮因子液體制備：真空負(fù)壓采集病患外周靜脈血至負(fù)壓采血管注滿，放入離心加速機(jī)，啟動制備程序，旋轉(zhuǎn)13min取采血管，撇棄上清液，以無菌注射針吸取處理后的液體，與Bio-Oss骨粉按照1∶1混合，混合后10min可形成面團(tuán)狀，便于操作和塑形。

對照組予以鈦膜+自體濃縮因子。牙種植：提醒患者選取仰臥位，對口腔及面部常規(guī)消毒，并在術(shù)區(qū)實(shí)施局麻。沿著患區(qū)牙槽嵴頂依次切開，將黏骨膜瓣翻開后暴露術(shù)區(qū)骨面，對牙槽嵴修整，制備種植窩，將種植體旋入，并取上述制備的面團(tuán)狀自體濃縮因子與Bio-Oss骨粉混合物填充骨缺損區(qū)，適當(dāng)加壓消除殘余空隙，填充量應(yīng)以高出牙槽窩唇側(cè)原骨壁邊緣2mm為宜。將鈦膜修剪后浸潤血液覆蓋植骨區(qū)，注意覆蓋骨粉邊緣的2～3mm，外層在牙缺失附近延伸并注意保持平整。充分松弛牙齦軟組織瓣，沖洗術(shù)區(qū)，將黏骨膜瓣復(fù)位，間斷縫合。術(shù)后予以常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等支持治療，并要求患者禁煙、保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，復(fù)方氯己定含漱液漱口7d，2周復(fù)診拆線，術(shù)后6個月將牙齦成型基臺植入手術(shù)部位。

研究組予以生物修復(fù)膜+自體濃縮因子：將海奧口腔生物修復(fù)膜(煙臺正海生物科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153460386)修剪后替換對照組中的鈦膜，其余操作均與對照組完全相同。

2組患者均于術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月到院復(fù)查，復(fù)查前1d通過電話提醒其按時復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比2組術(shù)后6個月骨厚度、植骨厚度、修復(fù)成功率，其中骨厚度需采用錐形束計算機(jī)斷層掃描測量，植骨厚度為6個月后唇側(cè)牙槽骨厚度與術(shù)前唇側(cè)牙槽骨厚度的差值，2項(xiàng)指標(biāo)均以種植體頸部肩臺為原點(diǎn)，于其上方10mm處進(jìn)行測量。將種植體穩(wěn)定性良好，可見新生骨，且新生骨與自體骨結(jié)合緊密者記為修復(fù)成功。(2)對比2組術(shù)后即刻、術(shù)后3個月與術(shù)后6個月齦溝液中骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物含量，其中前者包括骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)，后者包括Ⅰ型膠原C端末肽(CTX)、核因子κB受體活化因子配體(RANKL)，取患牙對應(yīng)部位的齦溝液，采用酶聯(lián)免疫法試劑盒(購自上海生工)測定上述指標(biāo)的含量。(3)對比2組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥，牙種植引導(dǎo)骨再生術(shù)后常見并發(fā)癥有種植體松動、膜暴露、側(cè)方穿孔、增生性牙齦炎、傷口開裂等。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后6個月骨厚度、植骨厚度、修復(fù)成功率對比 研究組有3例未按時復(fù)診，對照組有6例未按時復(fù)診，均剔除。研究組骨厚度、植骨厚度、修復(fù)成功率均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表12組術(shù)后6個月骨厚度、植骨厚度、修復(fù)成功率對比

2.2 2組不同時刻齦溝液中骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物含量對比 齦溝液骨形成、骨吸收標(biāo)志物含量經(jīng)重復(fù)測量方差分析差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中2組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月齦溝液BGP、PINP含量均高于術(shù)后即刻(P<0.05)，且術(shù)后6個月均高于術(shù)后3個月(P<0.05)，研究組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月齦溝液BGP、PINP含量均高于對照組(P<0.05)；2組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月齦溝液CTX、RANKL含量均低于術(shù)后即刻(P<0.05)，且術(shù)后6個月均低于術(shù)后3個月(P<0.05)，研究組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月齦溝液CTX、RANKL含量均低于對照組(P<0.05)，見表2、3。

表22組不同時刻齦溝液中骨形成標(biāo)志物含量對比

表32組不同時刻齦溝液中骨吸收標(biāo)志物含量對比

2.3 2組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥對比 2組術(shù)后6個月內(nèi)均無側(cè)方穿孔發(fā)生。2組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表42組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

牙缺失常見的病因有齲齒、感染、外傷等，可造成咬合不良、面部肌肉障礙等，不僅可影響面容美觀，還可損害患者的口腔健康和功能?；顒恿x齒、固定義齒和種植義齒均是牙缺失患者常用的修復(fù)方式，活動義齒有異物感，影響美觀和發(fā)音；固定義齒需要磨削兩側(cè)的健康牙齒，有一定損傷；種植義齒使用方便，可克服其他方法的不足，在臨床中得到了推廣應(yīng)用。然而骨引導(dǎo)再生關(guān)系到牙種植修復(fù)的效果，尤其是針對牙槽骨缺損患者[8-9]。因此探討高效的骨引導(dǎo)再生方案在牙缺失患者牙種植修復(fù)中意義重大。

骨引導(dǎo)再生技術(shù)是目前提高牙種植成功率的重要方法，也是避免側(cè)方穿孔的重要措施，其基本原理是放置物理屏障分隔不同的組織，從而確保建立促使特定組織再生功能的有利環(huán)境[10]。骨粉填充雖然可促進(jìn)骨再生但效果不是很理想，且骨再生速度較慢，且不同膜材料覆蓋后引導(dǎo)骨再生的效果也有顯著差異。有研究發(fā)現(xiàn)[11]將自體濃縮因子與骨粉混合既便于填充、塑形，又能加快骨再生，增強(qiáng)引導(dǎo)骨再生的效果，究其原因主要是自體濃縮因子中含有豐富的纖維蛋白和生長因子，可促進(jìn)骨組織與軟組織再生，增強(qiáng)其修復(fù)骨缺損的作用。鈦膜是常用的覆蓋膜材料，穩(wěn)定和生物相容性好，但是質(zhì)地堅(jiān)硬，操作費(fèi)時，且長期保留容易引發(fā)增生性牙齦炎[12]。有研究顯示[13]鈦膜不具有吸收性，會影響血液中的營養(yǎng)成分進(jìn)入植骨區(qū)，甚至可能影響修復(fù)效果。海奧口腔生物修復(fù)膜屬于一種天然的膠原膜，有雙層結(jié)構(gòu)且未經(jīng)化學(xué)交聯(lián)處理，易于放置，貼合性和膜通透性好，能保證膜下植入物充分獲取營養(yǎng)物質(zhì)，從而利于骨引導(dǎo)再生。該口腔生物修復(fù)膜能夠在與口腔軟組織接觸后形成致密層，隔離細(xì)胞并形成穩(wěn)定的空間，為植骨生長創(chuàng)造良好的條件；另一方面與骨組織接觸的多孔層具有止血功能，可穩(wěn)定血凝塊促進(jìn)植骨生長。有研究顯示[14]，海奧口腔生物修復(fù)膜能夠在特定的時間段內(nèi)分解，促進(jìn)牙缺失部位的細(xì)胞再生，并且能夠保證新牙骨和自體骨的無縫隙貼合，有效修復(fù)缺失的口腔黏膜，保證骨引導(dǎo)再生效果。另有研究指出[15]，海奧口腔生物修復(fù)膜在生產(chǎn)過程中去除了可誘發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分，保留真皮支架與基底膜，可降解且無免疫排斥反應(yīng)，降解時間長使得其能夠長期發(fā)揮作用，且安全性好，代謝后無細(xì)胞毒性作用，不會損害機(jī)體健康，且能夠避免二次手術(shù)需取出覆蓋膜對患者造成的創(chuàng)傷。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[16]，海奧生物膜材料用于牙種植中引導(dǎo)骨再生不僅可增加牙槽骨厚度，控制骨缺損造成的不良影響，還可提高修復(fù)成功率。另有報道顯示[17]，在牙種植引導(dǎo)骨再生中使用海奧口腔修復(fù)膜的觀察組再生成功率高達(dá)97.87%，遠(yuǎn)高于常規(guī)使用鈦膜的對照組(78.72%)，證實(shí)海奧口腔生物修復(fù)膜在牙種植引導(dǎo)骨再生中效果顯著。本研究中研究組術(shù)后6個月骨厚度、植骨厚度、修復(fù)成功率均高于對照組，與上述相關(guān)報道相符，且證實(shí)生物修復(fù)膜聯(lián)合自體濃縮因子在牙種植中骨引導(dǎo)再生的效果更理想，二者可協(xié)同作用，相輔相成，共同提高修復(fù)效果。

BGP主要由成骨細(xì)胞、成牙質(zhì)細(xì)胞合成，可調(diào)節(jié)骨鈣、促進(jìn)骨形成，是常用的骨形成標(biāo)志物[18]。PINP是骨組織中唯一的膠原，在骨基質(zhì)中占比超過90%，其水平可反映成骨細(xì)胞活動和骨形成[19]。CTX屬于特異性的骨吸收標(biāo)志物，可增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性，與骨量丟失率、骨密度均有密切關(guān)系[20]。RANKL可與核因子κB受體活化因子結(jié)合促進(jìn)骨吸收，還可抑制骨形成[21]。因此在骨引導(dǎo)再生治療期間應(yīng)上調(diào)BGP、PINP水平，抑制CTX、RANKL水平。本研究結(jié)果顯示，2組齦溝液中骨形成標(biāo)志物含量均逐漸升高且研究組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月均高于對照組；2組齦溝液中骨吸收標(biāo)志物含量均逐漸下降且研究組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月均低于對照組。究其原因主要為：自體濃縮因子與Bio-Oss骨粉混合后填充骨缺損可改善骨代謝；而海奧口腔生物修復(fù)膜的應(yīng)用不會控制血液中的有效成分滲入植骨區(qū)，且該材料可降解性強(qiáng)，降解后更有利于促進(jìn)骨代謝。本研究還發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率接近，提示2種治療方案均安全可靠。

綜上所述，生物修復(fù)膜聯(lián)合自體濃縮因子在牙種植中骨引導(dǎo)再生的效果理想，且還可增加齦溝液中BGP、PⅠNP含量，減少齦溝液中CTX、RANKL含量，改善骨代謝，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，值得借鑒使用。