楊林，舒磊，劉浩，瞿紫微，汪念，張紅芬

（武漢市第一醫(yī)院1.消化科，2. 胃腸外科，湖北 武漢 430022）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）是指內(nèi)鏡下確定病變邊界，進行標(biāo)記，黏膜下注射，充分抬舉病變，電刀逐漸分離病變黏膜肌層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離，并回收病變，最后處理創(chuàng)面的技術(shù)。該技術(shù)實現(xiàn)了消化道較大病變的整塊切除，可完成5 cm 以上病灶的完整切除，并且患者創(chuàng)傷小、住院時間短、費用低、耐受性好，治療效果理想，生活質(zhì)量明顯提高[1-2]。由于ESD微創(chuàng)且有較好的療效，已代替內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)方法。但ESD 客觀上有相對較高的術(shù)后出血發(fā)生率，同時病變剝離后范圍較廣的人工潰瘍也不容忽視[3-4]。剝離病變后的創(chuàng)面深達黏膜下層，符合潰瘍的定義，所以早期研究均按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)治療方案進行經(jīng)驗治療，但部分治療效果欠佳[5]。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)大黃炭和白芨具有優(yōu)越的止血化瘀效果，大黃炒炭后對化瘀止血效果更佳，白芨煎煮后呈膠狀，在既往消化道出血治療中止血及促進創(chuàng)面愈合的效果穩(wěn)定，具有較好的臨床應(yīng)用前景[6-7]。但現(xiàn)階段關(guān)于微米大黃炭白芨膠應(yīng)用于上消化道ESD 后促進創(chuàng)面愈合的報道較少，療效仍未可知。本研究探討微米大黃炭白芨膠在上消化道ESD 后的應(yīng)用效果及可能機制，為完善臨床治療方案及術(shù)后恢復(fù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢市第一醫(yī)院2019年10月—2021年10月收治的102 例行上消化道ESD 患者的病歷資料。根據(jù)治療方案將其分為對照組和研究組，每組51 例。其中，對照組女性30 例，男性21 例；年齡18～70 歲，平均（46.17±2.96）歲；病變部位：食管病變23 例，胃部病變28 例。研究組女性25 例，男性26 例；年齡18～70 歲，平均（46.35±3.42）歲；病變部位：食管病變21 例，胃部病變30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變符合中國內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組制定的《消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識》[8]的ESD治療適應(yīng)證：巨大平坦息肉（≥2 cm 的平坦息肉）；早期上消化道腫瘤（臨床指征為食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌，胃腺瘤伴有重度異型增生，各種分化類型的黏膜內(nèi)癌）；黏膜下腫瘤（內(nèi)鏡超聲檢查確定來源于黏膜肌層或位于黏膜下層的腫瘤，通過ESD 可完整剝離病灶）；EMR 術(shù)后復(fù)發(fā)和其他（由于腫瘤的位置、形態(tài)、大小、周圍疤痕改變等原因，應(yīng)用傳統(tǒng)的EMR 無法整塊切除的腫瘤）。②年齡＞18 歲。③臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①符合《消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識》[8]的ESD 治療禁忌證：胃腸鏡檢查禁忌證，凝血功能障礙，有出血傾向者，腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者，超聲內(nèi)鏡提示腫瘤已浸潤黏膜下2/3 以上；②糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病控制效果不穩(wěn)定；③合并有心腦血管、肺、肝、腎、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾?。虎苓^敏體質(zhì)及有腹部手術(shù)史；⑤合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道傳染疾??；⑥哺乳或妊娠女性；⑦轉(zhuǎn)院或自行退出研究。

1.2 治療方法

微米大黃炭白芨膠由武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室按照中藥協(xié)定處方制備，該藥物制備已申請發(fā)明專利（專利號：ZL201510032265.4）。所有患者均行上消化道ESD：術(shù)前禁食10 h，術(shù)前靜脈推注安定10 mg+鹽酸哌替啶50 mg。針刀標(biāo)記病灶，將1 mL 腎上腺素+5 mL 靛胭脂+100 mL 生理鹽水混合后于病灶黏膜外緣標(biāo)記點多點黏膜下注射，使黏膜層和肌層充分分離，使用鉤形電刀預(yù)切開黏膜病灶，IT 刀自黏膜下層逐步完整剝離黏膜，剝離過程中持續(xù)多點注射保證黏膜層和肌層分離，術(shù)中保持視野清晰，隨時電凝止血。術(shù)后電凝或金屬鈦夾進行創(chuàng)面止血?；颊咝g(shù)后均給予常規(guī)治療，靜脈滴注埃索美拉唑40 mg，2 次/d，療程1 周，后改為口服埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，早晚飯前15 min口服，連續(xù)3 周。對照組術(shù)后創(chuàng)面噴灑0.08 g/mL 的去甲腎上腺素稀釋液20～35 mL。研究組術(shù)后給予口服微米大黃炭白芨膠，5 g/次，2 次/d，口服4 周。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 止血效果記錄所有患者術(shù)后4 周內(nèi)黑便、嘔血的情況，計算各組術(shù)后消化道出血發(fā)生率（出血發(fā)生率=出血例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%），以判斷止血療效。

1.3.2 凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）檢測所有患者ESD 術(shù)前和術(shù)后1 周凝血功能，全自動凝血分析儀檢測PT、APTT。

1.3.3 潰瘍指數(shù)、潰瘍愈合率根據(jù)術(shù)后即刻創(chuàng)面潰瘍和術(shù)后4 周復(fù)查胃鏡時潰瘍直徑計算潰瘍指數(shù)（潰瘍面的最大長徑×垂直于最大長徑的最大寬徑作為潰瘍指數(shù)）及潰瘍愈合率=（術(shù)后4 周潰瘍指數(shù)-術(shù)后即刻的潰瘍指數(shù)）/術(shù)后即刻的潰瘍指數(shù)×100%，評估潰瘍愈合效果。

1.3.4 胃液中表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平術(shù)前及術(shù)后4 周均抽取胃液5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組治療前后胃液中EGF、VEGF 水平。

1.3.5 潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF的陽性表達術(shù)前及術(shù)后4 周均活檢3 塊潰瘍邊緣胃黏膜組織進行免疫組織化學(xué)檢測，免疫組織化學(xué)染色以細胞顯黃色或棕色為陽性，隨機選取5 個高倍視野，雙盲法評估，半定量乘積法判斷：陽性細胞占比＞75%為4 分，＞50%～75%為3 分，＞25%～50%為2 分，＞5%～25%為1 分，≤5%為0 分；切片中細胞染色強度計分：細胞無顯色為0 分，呈淺黃色為1 分，呈棕黃色為2 分，呈棕褐色為3 分。兩得分相乘，5～12 分為陽性，0～＜5 分為陰性。

1.3.6 不良反應(yīng)記錄兩組患者術(shù)后用藥期間出現(xiàn)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較行t檢驗或配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較

研究組術(shù)后4 周內(nèi)黑便2 例，嘔血0 例，出血發(fā)生率為3.92%；對照組術(shù)后4 周內(nèi)黑便4 例，嘔血1 例，出血發(fā)生率為9.80%。兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.380，P=0.436）。

2.2 兩組患者PT、APTT比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周PT 和APTT 差值的比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組較對照組縮短。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周PT和APTT差值比較（n=51，s，±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周PT和APTT差值比較（n=51，s，±s）

組別研究組對照組t 值P 值PT 1.92±0.46 2.95±0.51 10.709 0.001 APTT 0.56±0.19 1.18±0.48 8.577 0.001

2.3 兩組患者潰瘍指數(shù)及潰瘍愈合率比較

兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后4 周潰瘍指數(shù)差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對照組；兩組患者潰瘍愈合率比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后4周潰瘍指數(shù)差值及潰瘍愈合率比較 （n=51，±s）

表2 兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后4周潰瘍指數(shù)差值及潰瘍愈合率比較 （n=51，±s）

組別研究組對照組t 值P 值潰瘍指數(shù)差值/cm2 3.29±0.27 2.98±0.31 5.385 0.001潰瘍愈合率/%72.63±3.59 66.37±4.01 8.306 0.001

2.4 兩組患者胃液中EGF、VEGF水平比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后4 周胃液中EGF、VEGF 差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后胃液中EGF、VEGF的差值比較（n=51，ng/L，±s）

表3 兩組治療前后胃液中EGF、VEGF的差值比較（n=51，ng/L，±s）

組別研究組對照組t 值P 值EGF 244.40±29.84 206.03±30.12 6.463 0.001 VEGF 54.58±12.85 28.57±9.06 11.814 0.001

2.5 兩組患者潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF陽性表達率比較

兩組患者術(shù)后4 周EGF、VEGF 陽性表達率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對照組。研究組術(shù)前及術(shù)后4 周EGF、VEGF 陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4 周高于術(shù)前。對照組術(shù)前及術(shù)后4 周EGF、VEGF 陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4 周高于術(shù)前。見表4。

表4 兩組患者潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF陽性表達率比較 [n=51，例（%）]

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。研究組治療期間2 例出現(xiàn)反酸癥狀，對照組治療期間2 例出現(xiàn)反酸癥狀、1 例嘔吐。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.210，P=0.647）。

3 討論

上消化道ESD 作為近些年臨床實踐中應(yīng)用較為廣泛的消化道微創(chuàng)手術(shù)，可有效實現(xiàn)大病灶切除，尤其針對部分消化道息肉或惡性腫瘤，相對于EMR 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率更低，臨床應(yīng)用效果更佳[9-12]。而由于其較大的術(shù)后創(chuàng)面直接增加了術(shù)后出血的風(fēng)險，且術(shù)后創(chuàng)面裸露黏膜下層及固有肌層，失去了胃黏膜屏障功能保護，同時術(shù)后胃酸中的H+可直接破壞創(chuàng)面毛細血管造成出血和滲血，嚴重時可腐蝕肌層大血管，增加出血風(fēng)險；此外由于術(shù)中直接破壞黏膜，可造成黏膜炎癥和損傷、毛細血管和小靜脈內(nèi)紅細胞凝集、靜脈瘀血，毛細血管通透性升高等，這同樣是上消化道ESD 術(shù)后出血的常見因素[13-14]。因此，如何促進創(chuàng)面愈合以降低患者術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生率成為近幾年臨床學(xué)者亟需攻克的難點。

既往研究發(fā)現(xiàn)[13，15]，通過質(zhì)子泵抑制劑給藥可抑制胃壁細胞的H+/K+-ATP 酶來降低胃酸分泌，促進胃黏膜自行修復(fù)，在術(shù)后較大創(chuàng)面的止血治療中，對較大血管及明顯出血點出血有較好的治療效果，而對較大創(chuàng)面的廣泛微血管出血或不易發(fā)現(xiàn)的潛在微血管出血點則治療效果欠佳?，F(xiàn)代中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，大黃和白芨是傳統(tǒng)中藥方劑中常用的止血化瘀藥，止血效果好，且白芨煎煮后可形成膠狀，具有較高的黏附性，更有助于促進消化道黏膜上皮細胞修復(fù)，加速重構(gòu)消化道黏膜屏障[16-17]。PT、APTT 是人體凝血系統(tǒng)中較敏感的指標(biāo)，可有效反映凝血酶原活性[18-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組PT、APTT 差值較對照組縮短，表明微米大黃炭白芨膠應(yīng)用于上消化道ESD 后對機體凝血機制影響更小。ESD 手術(shù)創(chuàng)傷激活了機體的抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，加速創(chuàng)口凝固的同時可增加微血栓風(fēng)險，而微米大黃炭白芨膠促進消化道黏膜修復(fù)的同時可能參與凝血干預(yù)過程，但具體機制仍需細胞學(xué)研究進一步證實。EGF 是一類主要由十二指腸中部分腺體和頜下腺合成分泌的多肽類物質(zhì)，可有效修復(fù)上皮細胞損傷，促進上皮細胞增殖，同時可抑制胃酸分泌，減少胃酸對術(shù)后創(chuàng)口的刺激性損傷[20]。VEGF 作為血管滲透因子，可增加胃黏膜血流量，促進黏膜上皮細胞增生，維持消化道黏膜穩(wěn)定性[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4 周胃液中EGF、VEGF 水平均高于對照組，潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF 陽性表達率均高于對照組，表明微米大黃炭白芨膠在上消化道ESD 創(chuàng)面治療中，可提高胃液及潰瘍邊緣黏膜EGF、VEGF 的表達。本研究認為微米大黃炭白芨膠加快上消化道ESD 創(chuàng)面愈合，可能與促進EGF、VEGF 表達有關(guān)，通過促進EGF、VEGF 表達，加速消化道黏膜表皮細胞、上皮細胞增殖，進而加速創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后潰瘍指數(shù)低于對照組，潰瘍愈合率高于對照組，提示微米大黃炭白芨膠在上消化道黏膜剝離術(shù)后創(chuàng)面愈合治療中，更有助于促進術(shù)后創(chuàng)面潰瘍愈合。微米大黃炭白芨膠結(jié)合現(xiàn)代胃鏡技術(shù)，根據(jù)“甚者獨行，間者并行”中醫(yī)急癥治療理論創(chuàng)造性地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，取長補短。

綜上所述，微米大黃炭白芨膠應(yīng)用于上消化道ESD 中有助于加速術(shù)后創(chuàng)面愈合，可能與提高EGF、VEGF 表達促進胃黏膜屏障重建有關(guān)。但鑒于目前臨床研究針對微米大黃炭白芨膠促進消化道黏膜愈合的相關(guān)細胞學(xué)研究報道較少，其具體機制仍需后續(xù)研究進一步論證。