何清遠(yuǎn)，于建平，李洪濤，陶瑞雨，陳為凱，陳超，李安東，盧順利，韓曉鵬

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中心醫(yī)院 普外科，甘肅 蘭州 730070；3. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 普外科，甘肅 蘭州 730050）

胃癌（gastric cancer）是世界上最常見的第5 大癌癥，其死亡人數(shù)居全球排名第三[1]。雖然胃癌總體的發(fā)病率呈現(xiàn)下降的趨勢，但在我國，根據(jù)2020年的最新統(tǒng)計(jì)[2]，我國胃癌的發(fā)病率在所有癌癥中占第2 位（47.9/10 萬人），病死率居第3 位（37.4/10 萬人），與2015年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)比較，胃癌在所有癌癥中發(fā)病率和病死率的排名雖未發(fā)生變化，但是只從胃癌來看，2020年的發(fā)病率和病死率是上升的。胃癌嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，近端胃癌與遠(yuǎn)端胃癌存在不同的生物學(xué)特性，且近端胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3-4]。我國多數(shù)胃癌患者多在出現(xiàn)不適癥狀時(shí)才就醫(yī)，此時(shí)大部分已進(jìn)入了中晚期階段。目前胃癌有效的治療方式主要以根治性腫瘤切除伴淋巴結(jié)清掃和藥物輔助治療的綜合性治療為主。近端胃癌有較大概率向脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脾門淋巴結(jié)陽性是近端胃癌患者遠(yuǎn)期生存率的不利因素之一[5]。由于脾門淋巴結(jié)位置深邃，周圍血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間相對(duì)狹小，無論是傳統(tǒng)腹腔鏡還是開腹手術(shù)，清掃該區(qū)域淋巴結(jié)都存在較大的難度。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為新一代微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床各專業(yè)領(lǐng)域，該技術(shù)應(yīng)用于近端胃癌時(shí)是否比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)更具優(yōu)勢還需要進(jìn)一步探索。本文探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下行近端胃癌根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結(jié)清掃的安全性、可行性及短期臨床療效，以明確其在治療近端胃癌中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院119 例行根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結(jié)清掃的近端胃癌患者的臨床資料。其中，男性102 例，女性17 例。所有患者術(shù)前均行CT、胃鏡病理組織活檢或消化道造影診斷為近端胃癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式的不同分別分為機(jī)器人組62 例和腹腔鏡組57 例。術(shù)前由主管醫(yī)生詳細(xì)告知患者授權(quán)委托人及家屬相應(yīng)手術(shù)信息，由其自主選擇手術(shù)方式。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)消化道造影、CT、胃鏡及活檢、術(shù)后病理檢查等診斷為胃癌；②腫瘤部位符合近端（胃體上段、賁門胃底）胃癌；③術(shù)前未行放化療、免疫、靶向等治療患者；④術(shù)前影像學(xué)檢查無肝、肺、脾臟、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；⑤行腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成根治性全胃切除達(dá)到淋巴結(jié)清掃D2 標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診手術(shù)、姑息手術(shù)患者；②食管胃結(jié)合部癌癥患者；③殘胃癌患者；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近端胃癌患者；⑤未行脾門淋巴結(jié)清掃患者；⑥合并其他惡性腫瘤患者；⑦合并其他疾病或腫瘤導(dǎo)致脾門淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移患者；⑧資料不完整患者。

1.3 手術(shù)方式

胃切除術(shù)均按照《日本胃癌治療指南》及《日本胃癌處理規(guī)約》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。機(jī)器人組行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結(jié)清掃；腹腔鏡組行腹腔鏡根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍達(dá)到D2 標(biāo)準(zhǔn)（D1+8a、D1+9a、D1+10a、D1+11a、D1+12a 組淋巴結(jié)）。兩種手術(shù)方式均采用腹部小切口方式完成標(biāo)本取出和消化道重建，重建方式均采用Roux-en-Y吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、TNM 分期、腫瘤直徑、pT 分期、pN 分期、分化程度、病理類型、腫瘤部位。②手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第二站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目、脾門淋巴結(jié)陽性數(shù)目。③術(shù)后情況：術(shù)后首次時(shí)間排氣、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、TNM 分期、腫瘤直徑、pT 分期、pN 分期、分化程度、病理類型、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一站淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)器人組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一站淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于腹腔鏡組。兩組患者手術(shù)時(shí)間、第二站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目、脾門淋巴結(jié)陽性率及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)器人組術(shù)后首次排氣時(shí)間早于腹腔鏡組。兩組患者引流管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者總數(shù)為20 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.81%（20/119），兩組圍術(shù)期均無死亡病例發(fā)生。其中機(jī)器人組并發(fā)癥為7 例，分別為不全性腸梗阻（排便減少）4 例，肺部感染1 例，吻合口瘺1 例，腹腔積液1 例；腹腔鏡組并發(fā)癥為13 例，分別為不全性腸梗阻（排便減少）7 例，肺部感染1 例，吻合口瘺1 例，術(shù)后出血1 例，胸腔積液2 例，腹腔積液1 例。

3 討論

根治性胃切除伴脾切除術(shù)是長期以來作為徹底清掃脾門淋巴結(jié)的一種簡單有效的方法，隨著研究的深入，學(xué)者們認(rèn)識(shí)到脾臟在免疫功能及抗腫瘤等方面發(fā)揮巨大的作用，且脾切除增大了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，降低了患者的術(shù)后生存質(zhì)量，甚至對(duì)胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[8]。因此，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃逐漸進(jìn)入了學(xué)者們的視線中，并對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)行保脾脾門淋巴結(jié)清掃做了大量的對(duì)比研究[9-11]，得出腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)保脾脾門淋巴結(jié)清掃是安全可行的，其在脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量、根治性療效及術(shù)后并發(fā)癥等方面與開腹手術(shù)相比無明顯差異，同時(shí)還體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后胃腸道恢復(fù)快、進(jìn)食早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢。但傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也存在劣勢，如二維手術(shù)視野、操作易受限、易顫抖等。脾門位置較深、空間狹窄、脾臟組織脆弱、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜等加大了保脾脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下操作的難度。2002年HASHIZUME等[12]報(bào)道了首例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下行胃癌根治術(shù)，因其高清的三維視野、靈活精細(xì)的操作器械、避免手震顫等優(yōu)點(diǎn)被逐漸應(yīng)用于臨床。與腹腔鏡技術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)位置深在、操作空間狹小且需要更加精細(xì)的復(fù)雜操作可能會(huì)更具有優(yōu)勢。

一項(xiàng)Meta 分析[13]結(jié)果表明，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下行胃切除比腹腔鏡可清掃更多的淋巴結(jié)，術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥較少，首次排氣時(shí)間較早，但手術(shù)時(shí)間較長，費(fèi)用更高。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)和第一站淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于腹腔鏡組，首次排氣時(shí)間早于腹腔鏡組，而手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況兩組并無明顯差異。結(jié)果雖有所不同，但總的來說，與大多數(shù)研究[14-16]表現(xiàn)出的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在淋巴結(jié)清掃和術(shù)中出血量這兩方面有明顯優(yōu)勢的結(jié)果相一致。這可能是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以在狹窄的手術(shù)空間中提供更穩(wěn)定的視野和更好的曝光及更精細(xì)的解剖操作。而腹腔鏡由于筆直的操作器械及活動(dòng)度的受限，在分離解剖及各區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)需要對(duì)視野進(jìn)行充分暴露，難免需要對(duì)周圍組織及臟器進(jìn)行牽拉和擠壓來實(shí)現(xiàn)更好地暴露視野，這無疑增加了術(shù)中的損傷。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以避免這種情況，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[17]，促進(jìn)術(shù)后腸道恢復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥上，本研究機(jī)器人組的總例數(shù)雖少于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖說學(xué)者們在該結(jié)果上也有不同的差異[13，15]，但總體表現(xiàn)上機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與腹腔鏡相當(dāng)，甚至少于腹腔鏡，這也說明了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在微創(chuàng)手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢。不同的是，本研究中發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間與腹腔鏡組無明顯差異，可能原因是在具有豐富機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生與熟練團(tuán)隊(duì)的配合能夠大大縮短手術(shù)時(shí)間。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率大約在8.1%～27.9%[5，18-20]。本研究結(jié)果得出近端胃癌的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.76%（14/119），與已有的文獻(xiàn)報(bào)道相符。在新版的日本《胃癌治療指南》中[21]刪除了D2 淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)的清掃，而脾門淋巴結(jié)陽性時(shí)，有學(xué)者研究表明患者的遠(yuǎn)期生存率明顯下降[22]，對(duì)此刪除脾門淋巴結(jié)的清掃可能不適合于近端胃癌患者。HUANG等[23]在近端胃癌研究中，清掃脾門淋巴結(jié)組患者的生存率比未清掃組患者要高，更有學(xué)者提出將近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和5年生存率相乘得到該淋巴結(jié)清掃的治療指數(shù)，其治療指數(shù)的范圍為3.8～19.4[19，22，24]。ZHONG 等[24]還指出脾門淋巴結(jié)的治療指數(shù)雖略低于胃周淋巴結(jié)，但高于第二站的其他淋巴結(jié)。因此，近端胃癌行脾門淋巴結(jié)清掃是具有一定意義的。本研究的脾門淋巴結(jié)陽性患者全部集中于進(jìn)展期，而Ⅲ期患者占絕大部分，這也說明了進(jìn)展期近端胃癌患者脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，對(duì)進(jìn)展期患者清掃該站淋巴結(jié)是有一定必要的。部分學(xué)者[16]研究表明，在淋巴結(jié)清掃方面機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的效果優(yōu)于腹腔鏡，本文研究結(jié)果在淋巴結(jié)清掃總數(shù)上雖也是如此，但是與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在第二站復(fù)雜區(qū)域淋巴結(jié)的清掃上具有明顯優(yōu)勢的研究結(jié)果不太一致，本研究第二站淋巴結(jié)包括脾門淋巴結(jié)的清掃并未見明顯差異。對(duì)此，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在清掃復(fù)雜區(qū)域淋巴結(jié)的優(yōu)勢還需要更多的研究加以明確。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助對(duì)近端胃癌患者行全胃切除+保脾脾門淋巴結(jié)清掃是安全可行的，機(jī)器人組在淋巴結(jié)清掃總數(shù)、控制術(shù)中出血及腸道恢復(fù)上可能更具一定的優(yōu)勢。