陳曦，胡玉萍，胡樂(lè)，楊永秀

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是脫落的子宮內(nèi)膜種植于子宮腔外而引起的一系列臨床癥狀。脫落的子宮內(nèi)膜主要見(jiàn)于卵巢，還可見(jiàn)于膀胱、腸道、盆腔深部神經(jīng)、輸尿管、腹壁、腹部皮膚，甚至見(jiàn)于膈膜、胸膜、肺、心包和大腦等罕見(jiàn)部位[1]。EMs以雌孕激素依賴為特征[2]，癥狀復(fù)雜且不典型，可表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交困難以及與月經(jīng)周期相關(guān)的盆腔痛、下腹痛或腰背痛等，但許多女性也可能無(wú)明顯癥狀，或認(rèn)為是月經(jīng)期生理反應(yīng)，甚至認(rèn)為是胃腸道疾病而錯(cuò)誤就診，患者的不重視及延遲就醫(yī)導(dǎo)致EMs 的診斷通常從癥狀出現(xiàn)到確診平均延遲8～12 年[3]。子宮切除術(shù)后的EMs 病例比較罕見(jiàn)，臨床上極易誤診、漏診?，F(xiàn)報(bào)告1 例48 歲患者，15 年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，此次因不規(guī)則陰道出血伴腹痛加重就診，術(shù)后石蠟切片病理檢查證實(shí)為EMs。結(jié)合此病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)子宮切除術(shù)后陰道出血的診療思路。

1 病例報(bào)告

患者 女，48 歲，因不規(guī)則陰道出血伴腹痛3 年，加重2個(gè)月，于2021 年3 月24 日收住蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（我院）。患者孕2 產(chǎn)2，2018 年起間斷出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，約半年至1 年1 次，每次2～3 d，量少，呈暗紅色，有血塊；出血期間伴不規(guī)律下腹痛及黏液樣糞便，腹痛呈慢性鈍痛，無(wú)放射痛，體位變化后腹痛程度不變，排氣、排便后未見(jiàn)明顯緩解，否認(rèn)排便習(xí)慣改變，無(wú)腹脹，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，未進(jìn)行治療。上述癥狀于2 個(gè)月前加重，不規(guī)則陰道出血頻率較前增加，每月1 次，每次間斷出血約2～3 d，出血量較前稍增多（每次約使用2～3片衛(wèi)生巾）。近1 年患者體質(zhì)量減輕2 kg?；颊咭咽中g(shù)絕經(jīng)15年，2006 年因子宮肌瘤而行子宮切除術(shù)（未見(jiàn)病歷），術(shù)后恢復(fù)良好，未訴異常。

婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，陰道暢，黏膜光滑，盆腔空虛，觸診陰道殘端略增厚，未觸及明顯結(jié)節(jié)，下腹部壓痛陽(yáng)性。經(jīng)陰道彩色超聲示：陰道頂上方、盆腔中央可見(jiàn)大小約2.4 cm×2.2 cm 囊實(shí)性占位，邊界清，回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，與腸道關(guān)系密切，血管阻力指數(shù)0.49；右側(cè)卵巢大小2.9 cm×1.8 cm，左側(cè)卵巢未探及異常。全腹增強(qiáng)CT 示：①子宮切除術(shù)后，術(shù)區(qū)未見(jiàn)明顯異常；②左側(cè)髂血管旁不規(guī)則軟組織（見(jiàn)圖1A），增強(qiáng)可見(jiàn)鈣化，考慮轉(zhuǎn)移灶，左側(cè)腎盂和輸尿管中、上段擴(kuò)張積水（見(jiàn)圖1B）；③直腸下壁段增厚。電子結(jié)腸鏡見(jiàn)：直腸黏膜散在點(diǎn)狀糜爛面，提示直腸炎。人乳頭瘤病毒檢測(cè)為陰性。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查示：無(wú)上皮內(nèi)病變及惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）。腫瘤標(biāo)志物檢查示：糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）46.7 U/mL，人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）206 pmol/L。

圖1 腹部增強(qiáng)CT 圖

遂進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)如下。肛腸外科：該患者此次就診癥狀無(wú)特異性，且腸鏡及直腸指檢未見(jiàn)明顯異常，故暫不考慮本次就診病因?yàn)槟c道原發(fā)疾病。泌尿外科：患者盆腔內(nèi)病變暫無(wú)法定性，可行腹腔鏡探查。目前有關(guān)左側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水問(wèn)題泌尿外科主要考慮以下原因：①腫瘤壓迫；②炎性組織包裹下段輸尿管并機(jī)化，造成上端輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水。是否保留該側(cè)腎臟，需進(jìn)一步評(píng)估該側(cè)腎功能，若腎功能尚可，待婦科手術(shù)后行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，并植入輸尿管支架。若該側(cè)腎功能差，向家屬告知病情后建議切除該側(cè)腎臟。超聲科及影像科：影像學(xué)見(jiàn)病灶較小，且患者子宮已切除，盆腔空虛，行超聲引導(dǎo)穿刺活檢時(shí)無(wú)法避開(kāi)腸管，風(fēng)險(xiǎn)較大。婦科：婦科檢查在窺陰器下未見(jiàn)陰道殘端有明顯異常結(jié)節(jié)，故無(wú)法經(jīng)陰道鏡取活檢。目前主要考慮陰道不規(guī)則出血原因主要有：①陰道殘端病變：陰道上皮內(nèi)瘤變？陰道殘端癌？②卵巢惡性腫瘤？綜合各科室意見(jiàn)后行腹腔鏡探查術(shù)。

2021 年3 月30 日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮缺如，右側(cè)卵巢與周圍組織緊密粘連，難以分辨，左側(cè)卵巢部分與左側(cè)盆腔壁粘連，左側(cè)盆腔壁似冰凍骨盆樣，左側(cè)陰道殘端增厚；右側(cè)部分腸管、腸系膜與右側(cè)盆腔壁粘連，分解粘連后于右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)大小約2 cm×2 cm 的包塊，表面粗糙，壁厚，囊壁表面可見(jiàn)散在紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，活動(dòng)度差，與右側(cè)盆腔壁粘連緊密，右側(cè)卵巢及輸卵管難以辨認(rèn)。術(shù)中與家屬溝通后，其家屬要求切除右側(cè)卵巢，保留左側(cè)卵巢。遂行腹腔鏡右側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)+左側(cè)陰道殘端腫物切除術(shù)+右側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，切除組織送病理檢查。

左側(cè)陰道殘端腫物病理檢查示：纖維組織內(nèi)可見(jiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，部分腺上皮細(xì)胞輕度不典型增生，見(jiàn)圖2。免疫組織化學(xué)檢查示：CD（部分+），Ki-67（20%），p53（-），p16（+），波形蛋白（Vimentin，+），CD10（弱+），雌激素受體（+），孕激素受體（-）。

圖2 患者陰道殘端腫物組織病理圖（HE 染色×100）

術(shù)后病理診斷：①（右側(cè)卵巢）濾泡囊腫；②（右側(cè)輸卵管）充血、水腫；③（左側(cè)陰道殘端腫物）慢性炎癥伴纖維組織增生；④（陰道殘端）結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果，考慮EMs，部分腺上皮細(xì)胞輕度不典型增生；⑤（右側(cè)盆腔淋巴結(jié)）檢出淋巴結(jié)6 枚，未見(jiàn)明確異形成分。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果，最終診斷為：①陰道殘端EMs；②子宮切除術(shù)后；③直腸炎；④左側(cè)腎積水。

術(shù)后予以患者皮下注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg 后轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療左側(cè)腎積水。2021 年4 月12 日行膀胱鏡檢查+輸尿管鏡檢查+經(jīng)尿道輸尿管支架植入術(shù)+開(kāi)放左側(cè)輸尿管旁腫物切除術(shù)+輸尿管粘連松解術(shù)。術(shù)后左側(cè)輸尿管旁腫物石蠟切片病理結(jié)果提示：①（輸尿管腫物）考慮纖維組織增生伴透明變性、鈣化及慢性炎癥；②（髂血管旁淋巴組織）送檢組織均為增生的纖維脂肪組織，纖維組織透明變性，局部可見(jiàn)小片狀出血灶。術(shù)后隨訪，現(xiàn)患者恢復(fù)較好。

2 討論

2.1 鑒別診斷結(jié)合本病例，子宮切除術(shù)后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血癥狀的患者需考慮以下幾種情況。

2.1.1 陰道上皮內(nèi)瘤變、陰道殘端癌 陰道上皮內(nèi)瘤變是陰道癌的癌前病變，最常見(jiàn)于因?qū)m頸病變而行子宮切除術(shù)的病例，2 種疾病的主要危險(xiǎn)因素有：下生殖道高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染、盆腔放療史、陰道黏膜損傷和吸煙等。高級(jí)別陰道上皮內(nèi)瘤變?nèi)舨患皶r(shí)治療，20%的患者會(huì)在3 年內(nèi)進(jìn)展為陰道癌?；颊甙Y狀不典型，主要表現(xiàn)為陰道流液、下腹痛，婦科檢查時(shí)可觸及痛性結(jié)節(jié)或包塊，與宮頸癌篩查相同，篩查遵從“三階梯”順序：細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、活組織病理學(xué)檢查。此外，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲檢查等可輔助診斷。

2.1.2 卵巢惡性腫瘤 卵巢癌患者多以腹脹、食欲減退和盆腔包塊為臨床首發(fā)癥狀[4]；部分患者可有陰道流液、近期體質(zhì)量明顯下降等，CA125、甲胎蛋白、HE4 升高，婦科彩色超聲可見(jiàn)附件區(qū)混合性或?qū)嵭阅[物，部分可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，MRI 多表現(xiàn)為卵巢實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，囊壁結(jié)節(jié)多發(fā)，可見(jiàn)壞死組織，囊壁及分隔增厚，薄厚不均，伴不均勻強(qiáng)化，可同時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大及腹水。

2.1.3 陰道殘端EMs 該病多表現(xiàn)為明顯的陰道出血、下腹痛，既往多合并深部浸潤(rùn)型EMs，婦科檢查時(shí)可觸及痛性結(jié)節(jié)或包塊，或存在肉眼可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，婦科超聲可表現(xiàn)為異位病灶周圍組織結(jié)構(gòu)欠清晰，回聲不均勻，較大的異位病灶可見(jiàn)混合低回聲，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理檢查。

2.2 病灶形成原因分析結(jié)合文獻(xiàn)，本例患者EMs病灶的形成原因考慮有以下幾個(gè)方面：①患者描述陰道異常出血癥狀存在一定的周期性，不排除患者既往已有盆腔EMs，而首次手術(shù)未徹底清除EMs 異位病灶或未將盆腔內(nèi)脫落的子宮內(nèi)膜沖洗干凈，而當(dāng)時(shí)保留患者卵巢，且卵巢功能旺盛，使得排卵期盆腔暴露于高雌激素狀態(tài)，而患者術(shù)后從未使用藥物輔助治療，過(guò)量的雌激素維持著盆腔內(nèi)殘存的異位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。②首次手術(shù)時(shí)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜碎片在盆腔殘留，有活力的子宮內(nèi)膜碎片種植到盆腔內(nèi)，在體內(nèi)激素影響下經(jīng)黏附、侵襲形成內(nèi)盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶。③在首次手術(shù)時(shí)，脫落的子宮內(nèi)膜可能經(jīng)靜脈或淋巴管移動(dòng)到陰道殘端、輸尿管及腸管周圍，受體內(nèi)激素周期性影響，異位的子宮內(nèi)膜進(jìn)一步生長(zhǎng)。④根據(jù)患者術(shù)后病理檢查結(jié)果，患者盆腔組織存在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合雌、孕激素作用，促進(jìn)已有EMs 病灶的發(fā)展，或直接參與盆腔EMs 病灶形成，并在輸尿管周圍形成炎性浸潤(rùn)，逐步纖維化，進(jìn)一步引起腎盂和輸尿管中、上段擴(kuò)張積水。⑤有研究認(rèn)為出現(xiàn)EMs 臨床癥狀的女性可能具有EMs 遺傳易感性，EMs 患者的體腔上皮（腹膜）、子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜脈管系統(tǒng)和其他盆腔組織中存在祖細(xì)胞/干細(xì)胞的表觀基因組異常，具有正常功能的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞包含許多突變，其中一些突變廣泛存在于EMs患者的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中，例如KRAS、PIK3CA和ARID1A 基因，這些突變基因可能在異位內(nèi)膜碎片的種植和生長(zhǎng)中發(fā)揮作用[2]。

總之，陰道殘端EMs 少見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)外均為個(gè)案報(bào)道，因癥狀不典型，臨床中容易誤診或漏診，進(jìn)而延誤治療。因此，子宮切除術(shù)后出現(xiàn)異常陰道出血、腹痛及輸尿管積水等癥狀時(shí)，診斷時(shí)需將陰道殘端病變與陰道殘端EMs 相鑒別。此外，行全子宮切除術(shù)時(shí)，一定要仔細(xì)探查整個(gè)盆腹腔，如果術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)EMs 病灶，需盡量切凈，且術(shù)后給予藥物治療，以降低復(fù)發(fā)率。手術(shù)操作時(shí)，使用生理鹽水沖洗盆腹腔并注意保護(hù)皮膚切口，取出子宮的過(guò)程中盡量避免子宮內(nèi)膜組織接觸陰道殘端，并徹底消毒陰道殘端。