吳思雨，劉傳麗，張巖，孫旸，陳俊，陳曉

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤（malignant ovarian germ cell tumor，MOGCT）約占所有卵巢惡性腫瘤的1.3%～6%，好發(fā)于兒童、青少年和年輕女性[1]。MOGCT 起源于原始生殖細(xì)胞，并且與胚胎分化為不同組織類似，形成不同病理類型的腫瘤，以無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤及混合性瘤較多見，純型胚胎癌（embryonal carcinoma）、非妊娠性絨毛膜癌（nongestational choriocarcinoma）僅占MOGCT 的5%以下[2-3]，它們更多地作為混合性瘤的一種成分出現(xiàn)，Safdar 等[4]的研究顯示38%的混合性瘤中含胚胎癌，11%含絨毛膜癌。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹和盆腹腔包塊多見，發(fā)熱、腹水少見。胚胎癌、絨毛膜癌患者性早熟及異常子宮出血較其他類型多見。約10%的患者表現(xiàn)為急腹痛，多為腫瘤破裂、出血或扭轉(zhuǎn)引起。血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）和乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）升高，并在鑒別診斷、隨訪監(jiān)測上有重要的價值。現(xiàn)報告武警部隊特色醫(yī)學(xué)中心（我院）診治的1 例青少年Ⅰ期MOGCT，胚胎癌、非妊娠性絨毛膜癌為主要病理成分，并對MOGCT，特別是罕見的純型胚胎癌、純型非妊娠性絨毛膜癌的診療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床診治提供參考。

1 病例報告

患者 女，15 歲，因跳繩后左下腹痛，緩解2 d 后突發(fā)左下腹劇痛，嘔吐2 次，于2021 年7 月22 日18 時就診于我院婦產(chǎn)科?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期正常，否認(rèn)性生活史。入院查體：臍下可觸及一腫物，直徑約10 cm，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，左下腹為著。經(jīng)腹彩色超聲示：子宮左后方可見中低回聲包塊，范圍11.9 cm×10 cm×11.4 cm，內(nèi)部可見小囊腔，未探及明確血供，盆腔積液（含血性）。急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腔及上腹部積血塊約1 400 mL，盆腔內(nèi)有一直徑11 cm 的腫物，來源于左側(cè)卵巢，腫物近子宮側(cè)可見一破裂口，直徑2 cm，并有活動性出血，腫物與左側(cè)盆腔壁及子宮后壁輕微粘連，易分離。行左側(cè)附件切除術(shù)，使用腔鏡套自制標(biāo)本袋，將左側(cè)附件和腫物放置于標(biāo)本袋內(nèi)。延長左下腹切口至2 cm，自該切口將左側(cè)附件和腫物分塊鉗夾取出，標(biāo)本袋無破損。取標(biāo)本過程中發(fā)現(xiàn)腫物呈囊實性，多房狀，質(zhì)脆，房內(nèi)有漿液性、黏液性物質(zhì)，實性部分可見出血壞死、質(zhì)脆白色組織，不除外生殖細(xì)胞腫瘤。子宮及對側(cè)卵巢、輸卵管外觀正常，橫膈、肝臟、大網(wǎng)膜、腸管表面光滑，未檢查腹膜后淋巴結(jié)。因晚間手術(shù)，術(shù)中無法行冰凍病理檢查。術(shù)后即刻查AFP 1 879.65 μg/L，糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）63.78 kU/L，hCG 5 569 IU/L，其余腫瘤標(biāo)志物未見異常。術(shù)后第10 天石蠟病理結(jié)果示：混合性生殖細(xì)胞腫瘤，以胚胎癌為主，可見絨毛膜癌成分及少許卵黃囊瘤、畸胎瘤成分。術(shù)后第11 天行正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomograph，PET）/CT 檢查示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，多考慮炎性，建議隨診觀察。診斷為卵巢混合性生殖細(xì)胞腫瘤ⅠC2 期?；颊唧w表面積1.53 m2，術(shù)后第13 天開始BEP 方案化療（順鉑30 mg，靜脈滴注5 d，1 次/d；依托泊苷100 mg，靜脈滴注5 d，1 次/d；平陽霉素16 mg，第3 天肌內(nèi)注射），第2 個周期結(jié)束后復(fù)查hCG、AFP 均降至正常，CA19-9 為42.74 kU/L，仍偏高，共化療4 個周期?；熎陂g皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑保護(hù)卵巢功能，共3 劑。于2021 年11 月2 日完成治療，復(fù)查胸部CT 示：雙肺小結(jié)節(jié)、類結(jié)節(jié)，邊界清，余無異常。規(guī)定隨訪期第1～2 年每3 個月查血清AFP、hCG、CA19-9、盆腹腔彩色超聲及胸片，第3 年每6 個月復(fù)診1 次，此后每年復(fù)診1 次。2022 年1 月，CA19-9 降至正常。2022 年2 月，月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)期、經(jīng)量、周期如往常；2022 年5 月，無復(fù)發(fā)跡象及化療不良反應(yīng)，待后續(xù)隨訪。

2 討論

雖然MOGCT 分為許多不同病理類型，但在國內(nèi)外指南中的治療是相同的。不同的病理類型在腫瘤行為、治療上有一定區(qū)別，無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤G1 預(yù)后最好，卵黃囊瘤、胚胎癌、非妊娠性絨毛膜癌易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，需輔以化療。胚胎癌、非妊娠性絨毛膜癌的研究樣本量少，年代跨度大，治療方式多樣，個案報告較多見?；旌闲粤鲱A(yù)后取決于病理成分，故本文檢索相關(guān)文獻(xiàn)以了解胚胎癌、絨毛膜癌的臨床特點、治療及預(yù)后。

2.1 卵巢胚胎癌的臨床特點及治療卵巢胚胎癌血清hCG、AFP 常有升高，單側(cè)發(fā)病多見，Ⅰ、Ⅱ期占50%～80%。腫瘤大體有光滑包膜，囊實性或?qū)嵭?，大面積壞死或出血[5]。手術(shù)聯(lián)合化療為主要治療方式，單藥化療（甲氨蝶呤、放線菌素D）和多藥化療[長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺（VAC）、甲氨蝶呤+放線菌素D+環(huán)磷酰胺（MAC）、BEP、博來霉素+長春新堿+順鉑（PVB）等方案]均有報道，但療效不穩(wěn)定或不詳細(xì)[5-6]。5 年總生存率為33.3%～42.9%[3，5，7]，明顯低于其他MOGCT（＞85%）[7]。胚胎癌在睪丸生殖細(xì)胞腫瘤（testicular germ cell tumor，TGCT）中更常見，Hulsker 等[8]報道睪丸胚胎癌占兒童TGCT 的15%。本文試圖從睪丸胚胎癌的研究中找到一些提示。純型胚胎癌或含胚胎癌的混合性TGCT 復(fù)發(fā)率高[9-10]，說明這種病理類型具有高侵襲性。Jacobsen 等[10]報道了24 例Ⅰ期睪丸胚胎癌患者的復(fù)發(fā)率為33%（8/24），復(fù)發(fā)患者可以通過BEP、PVB 方案化療達(dá)到完全緩解，只有1 例患者2 次復(fù)發(fā)后死亡。Güler 等[11]報道了52 例TGCT 患者，其中15 例（28.8%）為胚胎癌，包括11 例早期、4 例晚期，這15 例患者的5 年總生存率為64%，接受BEP 化療方案的TGCT 患者總生存率最高（85.7%）。由此推測，BEP 化療可能是卵巢胚胎癌患者最佳的輔助治療。近年卵巢胚胎癌的相關(guān)研究見表1、2。

表1 卵巢胚胎癌的病例研究

2.2 卵巢非妊娠性絨毛膜癌的臨床特點及治療卵巢非妊娠性絨毛膜癌需與卵巢妊娠性絨毛膜癌鑒別，特別是育齡期患者的診斷是難點，確診依靠分子遺傳學(xué)檢測。卵巢非妊娠性絨毛膜癌的臨床診斷依據(jù)為：①宮腔無病灶（排除轉(zhuǎn)移）；②血清hCG 升高，病理為絨毛膜癌；③無葡萄胎妊娠史（排除繼發(fā)）；④無宮腔外妊娠共存（排除繼發(fā)）；⑤無異位妊娠病史（排除繼發(fā)）；⑥只見肺轉(zhuǎn)移，無其他臟器轉(zhuǎn)移[18]。本例患者為15 歲青春期女性，無性生活史，故非妊娠性絨毛膜癌易診斷。卵巢非妊娠性絨毛膜癌血清hCG 常陽性，AFP 陽性不多見。Goswami 等[19]的研究顯示21 例卵巢非妊娠性絨毛膜癌患者2 年無瘤生存率為81%，化療方案有甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療及PVB。2009 年北京協(xié)和醫(yī)院的單中心回顧性研究分析了21 例卵巢非妊娠性絨毛膜癌患者的治療和結(jié)局，該研究借鑒滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的治療經(jīng)驗，使用依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D+環(huán)磷酰胺+長春新堿（EMACO）或氟尿嘧啶+放線菌素D+依托泊苷+長春新堿（FAEV）化療方案，21 例患者5 年總生存率為79.4%；12 例患者保留生育功能，10 例獲完全緩解（83.3%），2 例復(fù)發(fā)，經(jīng)過聯(lián)合化療及手術(shù)后仍獲完全緩解[20]。2020 年北京協(xié)和醫(yī)院再次回顧性分析了34 例卵巢非妊娠性絨毛膜癌患者的治療和結(jié)局，發(fā)現(xiàn)患者的5 年生存率較高（除Ⅲ期外，68.8%～100%，見表3）[18]。卵巢非妊娠性絨毛膜癌較其他MOGCT更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期應(yīng)為Ⅳ期，僅有肺轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者完全緩解率達(dá)81.8%（9/11）[18]。個案報告顯示BEP、依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D+順鉑+依托泊苷（EMACE）、MAC、依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D（EMA）及PVB 化療方案也能達(dá)到完全緩解[21-22]。

表3 卵巢非妊娠性絨毛膜癌的病例研究

2.3 本例患者的診治體會本例患者為無性生活史的青春期女性，因急腹癥行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)前未查hCG、AFP 等血清腫瘤標(biāo)志物，術(shù)中通過腫瘤大體觀懷疑為生殖細(xì)胞腫瘤，但無法行冰凍病理檢查，故未轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。雖然有研究表明微創(chuàng)分期手術(shù)（腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)）可以作為Ⅰ期MOGCT 的初治手術(shù)[23-24]，但如果術(shù)前能夠完善血清腫瘤標(biāo)志物、CT、磁共振成像等輔助檢查，支持MOGCT 診斷，仍推薦行開腹分期手術(shù)，因為微創(chuàng)手術(shù)往往難以完整取出腫瘤，有腹腔播散的風(fēng)險。本例患者未留取腹水，未檢查腹膜后淋巴結(jié)，分期手術(shù)不完整。PET/CT 可用于MOGCT 不全分期手術(shù)后殘留[25]、復(fù)發(fā)[26]的評估，有較高的敏感性和特異性。患者于術(shù)后行PET/CT 檢查，未提示殘留病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。未行分期手術(shù)是不化療患者的復(fù)發(fā)危險因素，但復(fù)發(fā)患者可通過手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療達(dá)到完全緩解，故未行分期手術(shù)不影響總生存率[27]。為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，本例患者輔以4 個療程的BEP 方案化療，至2022 年5 月（隨訪期第7個月）無復(fù)發(fā)跡象。

表2 卵巢胚胎癌的個案報告

綜上，兒童、青少年和年輕女性如發(fā)現(xiàn)盆腹腔包塊，血清hCG、AFP 和LDH 等標(biāo)志物升高，需考慮MOGCT，如果有生育要求，只要子宮未受累，均可以行保留生育功能的分期手術(shù)，術(shù)后輔以規(guī)范的化療，定期隨訪。預(yù)后與腫瘤的病理類型、分期有關(guān)，MOGCT 對化療敏感，早期患者預(yù)后良好。