朱姝，張會(huì)媛，徐煒，王聰，王秀麗

間皮囊腫是良性囊性間皮瘤的一種組織類型，其組織來源于覆蓋漿膜腔表面的間皮細(xì)胞，囊壁很薄，無明顯間皮組織增生，囊內(nèi)襯覆分化良好的扁平間皮。間皮囊腫可發(fā)生于任何間皮覆蓋區(qū)域，如腸系膜、大網(wǎng)膜、胸腔縱隔、子宮圓韌帶及附件等，主要累及盆腹腔腹膜，較少發(fā)生于子宮[1]。2010 年6 月—2021 年3 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）收治了良性間皮囊腫患者30 例，發(fā)生于子宮者僅4例，除本文報(bào)告病例外，其余3 例均為剖宮產(chǎn)術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。子宮間皮囊腫缺乏典型的臨床表現(xiàn)，多以腹部包塊就診，或在其他腹腔手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，極易誤診為子宮肌瘤囊性變或附件囊腫?，F(xiàn)報(bào)告我院婦科收治的1 例子宮間皮囊腫術(shù)前誤診為子宮肌瘤囊性變的病例，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，就該病的發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷及治療進(jìn)行總結(jié)探討，以期為子宮間皮囊腫的臨床診療提供依據(jù)。

1 病例報(bào)告

1.1 我院收治間皮囊腫患者的發(fā)病部位2010 年6 月—2021 年3 月我院共收治30 例良性間皮囊腫患者，平均年齡（47±16）歲，女性25 例（83.3%），發(fā)病部位分別為附件40%（12/30）、盆腹腔來源不明確23.3%（7/30）、胸腔縱隔16.7%（5/30）、子宮13.3%（4/30）、大網(wǎng)膜3.3%（1/30）及膀胱3.3%（1/30）。見表1。

表1 2010 年6 月—2021 年3 月我院收治的間皮囊腫患者發(fā)病部位

1.2 本病例情況患者 女，42 歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫1 年半，于2020 年11 月18 日收治我院婦科?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。孕4 產(chǎn)1，2002 年足月剖宮產(chǎn)娩一健康男嬰，3 次流產(chǎn)均為社會(huì)因素在妊娠40 d 左右藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，具體年份不詳。2019 年5 月在外院體檢發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫，大小不詳。2019 年9 月15 日就診于我院婦科門診，盆腔B 超示：子宮右前壁見9.2 cm×6 cm×7 cm 囊性包塊，凸向漿膜下。建議手術(shù)治療，患者拒絕。2020 年9 月20 日患者于我院婦科門診復(fù)診，B 超示（見圖1）：子宮右前壁見11.2 cm×6.6 cm×7.1 mm囊性暗區(qū)，向外突出，內(nèi)見分隔及細(xì)密點(diǎn)絮狀回聲，分隔上探及少許血流信號(hào)。再次建議患者手術(shù)治療，因工作原因，患者推遲至2020 年11 月18 日入院治療。

圖1 子宮間皮囊腫B 超圖像

入院查體：盆腔內(nèi)觸及直徑約11 cm 囊性包塊，張力大，活動(dòng)好，無壓痛，與子宮及雙側(cè)附件分界不清。2020 年11 月19 日查腫瘤標(biāo)志物示：糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）為46.52 U/mL，CA125、CA19-9、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）均未見異常。2020 年11 月21 日盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示（見圖2）：子宮右前壁膨隆，見囊狀異常信號(hào)腫塊影，大小約11.1 cm×6.3 cm×6.1 cm，考慮子宮肌瘤囊性變。初步診斷：盆腔腫物（子宮肌瘤囊性變？）。2020 年11 月24 日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮不規(guī)則增大如妊娠3個(gè)月，前壁及宮底均呈囊性凸起，囊壁薄，雙附件未見異常。按照患者及其家屬術(shù)前意愿行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)畢剖視子宮見子宮前壁及宮底2 個(gè)囊腔，囊液清亮淡黃色，囊壁光滑，囊腔周圍子宮肌層組織少（見圖3 和圖4）。術(shù)后病理示：（子宮）符合間皮囊腫，2 個(gè)囊腔大小分別為3.5 cm×3 cm×2 cm 和4 cm×3 cm×2.5 cm。免疫組織化學(xué)染色提示（子宮）囊壁被覆上皮：GATA3 陰性，配對(duì)盒基因8（pair box-8，Pax-8）陽性，腎母細(xì)胞瘤基因1（Wilm′s tumour gene-1，WT-1）陽性，間皮細(xì)胞陽性，D2-40 陽性，CD31 陰性，天冬氨酸肽酶A（Napsin A）陰性，結(jié)合蘇木精-伊紅（Hematoxylin-Eosin，HE）染色切片（見圖5），本病例診斷為子宮間皮囊腫?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，隨訪至2021 年11 月無異常。

圖2 子宮間皮囊腫MRI 圖像

圖3 子宮間皮囊腫術(shù)中探查

圖4 子宮標(biāo)本沿后壁縱向切開剖視圖

圖5 HE 及免疫組織化學(xué)染色圖片

2 討論

子宮肌壁間間皮囊腫是女性盆腔較為罕見的疾病類型。檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫自1985 年至2021 年11 月僅有1 例子宮肌壁間間皮囊腫報(bào)道，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫自收錄起始至2021 年11 月僅有3 例子宮漿膜下間皮囊腫及1 例子宮闊韌帶間皮囊腫報(bào)道[2-5]。目前尚無法明確其具體發(fā)病率，診斷和治療也無統(tǒng)一規(guī)范。在查閱間皮囊腫相關(guān)文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，間皮囊腫的定義混亂，很多文獻(xiàn)在討論其發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后時(shí)將其與多囊性間皮瘤混為一談，從而造成很多誤區(qū)。

2.1 間皮囊腫的定義間皮囊腫與多囊性間皮瘤被認(rèn)為是良性囊性間皮瘤的兩種不同類型，因兩者在組織病理學(xué)上有諸多相似之處，很多報(bào)道中將兩者混為一談，但事實(shí)上兩者在大體外觀及生物學(xué)行為上有很多不同之處。間皮囊腫被認(rèn)為是真正的包涵性囊腫，而不是惡性腫瘤，囊腫較小，通常＜5 cm，單發(fā)，又被稱為孤立性間皮囊腫，常為單房，可為2～3個(gè)囊腔，囊壁很薄，囊內(nèi)襯覆分化較好的扁平間皮細(xì)胞，無明顯間皮增生[6]。而世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類將多囊性間皮瘤列入良性及低度惡性間皮瘤[7]。目前對(duì)于這類腫瘤的認(rèn)識(shí)較為混亂，有觀點(diǎn)認(rèn)為是包涵性或反應(yīng)性增生，有部分學(xué)者認(rèn)為是良性腫瘤，亦有部分學(xué)者認(rèn)為其是可侵及肝、脾及胰的低度惡性腫瘤，因此這類腫瘤名稱混雜——囊性間皮瘤、腹膜炎性囊腫、多囊性腹膜間皮瘤、手術(shù)后腹膜囊腫及多囊性腹膜包涵囊腫等[6-8]。結(jié)合本例患者術(shù)前影像、大體標(biāo)本及術(shù)后病理，符合子宮孤立性多房間皮囊腫。

2.2 子宮間皮囊腫的發(fā)病機(jī)制良性間皮囊腫的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前普遍認(rèn)為其與發(fā)育障礙有關(guān)。也有部分學(xué)者認(rèn)為該病是一種慢性炎癥刺激的結(jié)果，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔炎病史以及盆腔手術(shù)史是其發(fā)病的高危因素[5,9]。本例患者既往剖宮產(chǎn)1 次，符合既往盆腔手術(shù)史這一高危因素。另外，由于良性間皮囊腫好發(fā)于育齡期女性，因此也有研究探討性激素與間皮囊腫發(fā)病的關(guān)系，部分學(xué)者認(rèn)為腹膜間皮囊腫表面存在雌、孕激素受體，但該觀點(diǎn)存在較大爭(zhēng)議，有研究顯示子宮圓韌帶間皮囊腫免疫組織化學(xué)顯示雌、孕激素受體陰性[5]。關(guān)于間皮囊腫的發(fā)病機(jī)制，未來仍需大量研究進(jìn)一步闡釋。

2.3 子宮間皮囊腫的診斷與鑒別診斷子宮間皮囊腫的術(shù)前診斷較為困難，因患者常無特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)以盆腹腔包塊首診，僅少數(shù)患者有月經(jīng)過多的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查亦缺乏特異性，術(shù)前易誤診為子宮肌瘤囊性變、卵巢囊腫、盆腹腔炎性包裹性積液和盆腔囊性淋巴瘤等。本例患者亦無典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前誤診為肌瘤囊性變，回顧性分析術(shù)前影像資料，B 超示子宮右前壁囊性暗區(qū)，囊內(nèi)見細(xì)密點(diǎn)絮狀回聲，內(nèi)見分隔。MRI 示肌壁間囊性包塊內(nèi)部信號(hào)均勻，T1 加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）呈低信號(hào)，T2 加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像未受限，囊壁菲薄、增強(qiáng)掃描囊壁及分隔明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與肌層相當(dāng)。首先通過影像學(xué)明確囊腫位置位于子宮體而非卵巢，彩色多普勒超聲未提示囊壁上豐富血流信號(hào)，MRI 提示囊壁強(qiáng)化與肌層相當(dāng)，則提示良性病變可能性較大。子宮肌瘤囊性變因變性部分為液體，超聲圖像上常表現(xiàn)大小不等的無回聲區(qū)，或相互融合為較大的囊腔。而其在MRI 中T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，與子宮間皮囊腫難以鑒別，但子宮肌瘤囊性變通常囊壁較厚[10-11]，而子宮間皮囊腫囊壁菲薄。因婦科及影像學(xué)醫(yī)師缺乏對(duì)子宮間皮囊腫的認(rèn)識(shí)，本例患者術(shù)前誤診為子宮肌瘤囊性變。因此影像學(xué)和婦科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的了解，對(duì)術(shù)前明確診斷具有重要意義。

目前確診間皮囊腫的唯一方法是術(shù)后病理，鏡下一般見被覆單層立方上皮，很少有復(fù)層，不增生，細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)比例適中，無核分裂，細(xì)胞極向正常，可通過免疫組織化學(xué)染色間皮標(biāo)志Pax-8、WT-1、間皮細(xì)胞、D2-40 和鈣視網(wǎng)膜蛋白等陽性進(jìn)行輔助鑒別。而子宮肌瘤囊性變囊壁內(nèi)層無上皮覆蓋，囊壁細(xì)胞符合梭形細(xì)胞病變，可通過免疫組織化學(xué)染色平滑肌標(biāo)志平滑肌肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白和高分子量鈣結(jié)合蛋白等陽性輔助鑒別。既往有學(xué)者報(bào)道將細(xì)針穿刺用于術(shù)前確診間皮囊腫成功的案例，但因其取材的盲目性和局限性，結(jié)果往往為反應(yīng)性間皮細(xì)胞，無特異性診斷價(jià)值。并且在性質(zhì)不明的情況下進(jìn)行穿刺，一旦盆腔囊腫為惡性，易造成腫瘤播散種植，嚴(yán)重影響預(yù)后[12-13]。

2.4 子宮間皮囊腫的治療及預(yù)后子宮間皮囊腫臨床罕見，目前尚無明確的治療指南。有學(xué)者認(rèn)為因其良性病變的性質(zhì)，在診斷明確的情況下可保守治療，嚴(yán)密隨訪。但臨床實(shí)踐中，由于缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查手段，術(shù)前很難明確病變性質(zhì)，因此，手術(shù)切除仍然是首選的治療方式。由于間皮囊腫囊壁菲薄、多囊腔、邊界不清，增加了囊腫完整剝除的手術(shù)難度，繼而會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于年齡較大、無生育要求的患者，全子宮切除是較為徹底的手術(shù)方式。本例患者的術(shù)前診斷是子宮肌瘤囊性變，患者42 歲，無生育要求，影像學(xué)檢查提示子宮瘤變體積較大，和患者溝通后選取的手術(shù)方式是全子宮切除術(shù)。術(shù)中見子宮前壁及宮底兩個(gè)較大囊腔，囊壁極薄，囊壁與正常子宮肌層分界不清，囊壁周圍肌層組織少。如行囊壁剝除，將出現(xiàn)兩個(gè)問題，一是囊壁難以和正常的肌層分離，二是子宮難以重塑成形或縫合后宮底肌層菲薄。該病例提示對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為子宮肌瘤囊性變的患者，還需要警惕子宮間皮囊腫的可能。尤其是年輕和需要保留子宮的間皮囊腫患者，術(shù)中存在囊壁剝離困難或子宮難以重塑成形的可能，術(shù)前應(yīng)充分溝通，取得患者及家屬的充分知曉和理解。

穿刺抽吸術(shù)也曾被嘗試用于孤立性腹股溝間皮囊腫的治療，可短暫緩解癥狀，但一般術(shù)后1 年內(nèi)囊腫會(huì)無痛性緩慢復(fù)發(fā)[14]。此外，對(duì)于盆腔間皮囊腫，因性質(zhì)不明，如為盆腔惡性腫瘤，容易造成腫瘤細(xì)胞播散，從而影響預(yù)后，因此不建議采用。與多囊性間皮瘤27%～75%的高復(fù)發(fā)率甚至存在惡變傾向不同，普遍認(rèn)為良性間皮囊腫幾乎不復(fù)發(fā)且無惡變傾向[15]。我院確診的30 例間皮囊腫經(jīng)手術(shù)切除均預(yù)后良好，無一例復(fù)發(fā)。

綜上所述，子宮間皮囊腫發(fā)病率極低，婦科醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)有限，易誤診為子宮肌瘤囊性變。子宮間皮囊腫和子宮肌瘤囊性變雖然都是良性病變，但手術(shù)處理方式不盡相同。囊性變的肌瘤由于有假包膜易行肌瘤剔除術(shù)，而子宮間皮囊腫與子宮肌層分界不清，剝離困難，增加了病灶殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于臨床高度疑診子宮間皮囊腫的患者，手術(shù)方式的選擇應(yīng)充分考慮患者年齡、生育需求、病灶殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于采取囊腫剝除術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。