韋瑩婷，楊賓烈，黃莉霞，顧李穎，洪祖蓓，王宇華，邱麗華

宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的診斷與治療方法，通過手術(shù)切除部分宮頸達到消除病灶及診斷的目的[1]。LEEP 術(shù)后創(chuàng)面愈合需要數(shù)周，且存在個體差異，年齡、術(shù)前陰道環(huán)境、手術(shù)切除范圍和術(shù)后感染等多種因素與LEEP 術(shù)后創(chuàng)面愈合有關(guān)[2]。貽貝粘蛋白（mussel adhesive proteins，MAP）是一種由海洋生物貽貝的足絲分泌的具有高強度、高韌性和高疏水特性的大分子蛋白質(zhì)，可通過3,4-二羥苯丙氨酸（3,4-dihydroxyphenylalanine，DOPA）牢固地黏附在各種類型潮濕的物體表面[3]。近年來，MAP 逐漸應用于醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)揮促進組織黏附、抗炎抗菌及傷口愈合的作用[4-6]，但其在婦科領(lǐng)域的應用鮮有報道，本研究旨在探索MAP 敷料在宮頸LEEP 術(shù)后創(chuàng)面修復及陰道微生態(tài)恢復中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020 年11 月—2021 年4 月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)婦幼保健院收治的經(jīng)陰道鏡下宮頸組織病理檢查診斷為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變且進一步行宮頸LEEP 術(shù)的60 例患者，利用隨機數(shù)字表隨機分配至MAP 組和對照組，各30 例。

1.2 納入和排除標準納入標準：①21～65 歲女性；②宮頸組織病理檢查診斷為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變且符合LEEP 術(shù)適應證；③患者知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：①免疫功能低下或患有嚴重高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病者；②妊娠期、產(chǎn)褥期或哺乳期婦女；③對試驗藥物成分過敏者。

1.3 方法

1.3.1 用藥方法 LEEP 術(shù)后即刻開始用藥。MAP 組予MAP水凝膠敷料（上海放舒欣醫(yī)療器械有限公司）置入陰道內(nèi)覆蓋創(chuàng)面，每次1 支（MAP 0.5 mg/g，2 g），每周2 次，連用4 周。對照組予以不含MAP 的安慰劑敷料置入陰道內(nèi)覆蓋創(chuàng)面，每次1 支（2 g），每周2 次，連用4 周。術(shù)后禁盆浴及性生活3個月，保持外陰清潔。

1.3.2 陰道微生態(tài)評價 分別于LEEP 術(shù)前、LEEP 術(shù)后第5周采集受試者陰道上1/3 側(cè)壁分泌物，進行陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測。陰道形態(tài)學檢測包括：①菌群密集度，根據(jù)油鏡下每視野平均細菌數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級每視野平均細菌數(shù)1～9 個，Ⅱ級每視野平均細菌數(shù)10～99 個，Ⅲ級每視野平均細菌數(shù)≥100 個，Ⅳ級油鏡下細菌聚集成團或密集覆蓋黏膜上皮細胞，Ⅱ～Ⅲ級為正常范圍。②菌群多樣性，根據(jù)油鏡下每視野能辨別的細菌種類分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級每視野能辨別的細菌種類1～3 種，Ⅱ級每視野能辨別的細菌種類4～6 種，Ⅲ級每視野能辨別的細菌種類7～9 種，Ⅳ級每視野能辨別的細菌種類≥10 種，Ⅱ～Ⅲ級為正常范圍。③優(yōu)勢菌，根據(jù)所見最多的微生物定義為優(yōu)勢菌。④特殊病原體，主要為真菌菌絲、孢子、芽生孢子和滴蟲。⑤Nugent 評分，0～3 分為正常，4～6 分為中間型，≥7分為細菌性陰道病。陰道功能學檢測包括：陰道pH 值3.8～4.5 為正常；過氧化氫、神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase）、白細胞酯酶（leucocyte esterase）、β 葡糖醛酸糖苷酶（β-glucuronidase）和乙酰葡糖胺糖苷酶（acetylglucosaminidase）陰性為正常。當菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、炎癥反應指標、pH 值和乳桿菌功能任何一項出現(xiàn)異常時，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)[7]。

1.4 觀察指標觀察術(shù)后第3 周創(chuàng)面愈合情況、術(shù)后第5 周陰道微生態(tài)變化。陰道微生態(tài)好轉(zhuǎn)定義為LEEP 術(shù)后第5 周的陰道微生態(tài)評價由LEEP 術(shù)前的微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檎＞籂顟B(tài)。陰道微生態(tài)不變定義為LEEP 術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)評價無變化。陰道微生態(tài)變差定義為LEEP 術(shù)后第5 周的陰道微生態(tài)評價由LEEP 術(shù)前的正常菌群狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槲⑸鷳B(tài)失調(diào)狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。定性資料用例（%）表示，組間比較用卡方檢驗，組內(nèi)比較用配對卡方檢驗（McNemar test）；定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用兩獨立樣本均數(shù)的t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料基線特征比較2 組患者年齡、絕經(jīng)情況、宮頸組織病理學診斷和高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者臨床資料基線特征比較

2.2 2組患者LEEP術(shù)后創(chuàng)面愈合情況MAP 組術(shù)后第3 周創(chuàng)面愈合16 例（53.33%），對照組4 例（13.33%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.800，P=0.001）。2.3 2 組患者LEEP 術(shù)后陰道微生態(tài)變化 2 組LEEP 術(shù)前、后陰道微生態(tài)指標變化比較見表2。2 組患者的各項陰道微生態(tài)指標在術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與術(shù)前相比，MAP 組術(shù)后第5 周菌群密集度、多樣性、乳桿菌、Nugent 評分、過氧化氫陰性患者的比例明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而對照組LEEP 術(shù)前、后陰道微生態(tài)指標變化差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。MAP 組術(shù)后第5周菌群密集度、多樣性、乳桿菌、Nugent 評分、過氧化氫陰性患者的比例明顯高于對照組，總體陰道微生態(tài)明顯好轉(zhuǎn)（66.67%vs.3.33%），差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 LEEP 術(shù)前、后陰道微生態(tài)指標變化比較 [例（%）]

3 討論

宮頸LEEP 術(shù)具有操作簡單易行、創(chuàng)傷小、出血少及可獲取組織學病理診斷等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛用于宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床治療中[1]。但LEEP 術(shù)后的創(chuàng)面愈合往往需要3～5 周，患者常有陰道出血和分泌物增多等并發(fā)癥，并存在感染的風險[8]。因此，促進宮頸創(chuàng)面修復、降低術(shù)后陰道感染風險是臨床工作者關(guān)注的重點。近年來，研究者積極嘗試利用藥物制劑促進宮頸LEEP 術(shù)創(chuàng)面修復[9-11]。

開發(fā)能夠改善細胞黏附、增殖和組織黏附的黏附劑是生物醫(yī)學應用的一個挑戰(zhàn)。在海洋中，貽貝通過足絲分泌MAP 以牢固地黏附在海水中的不同表面。研究發(fā)現(xiàn)，MAP 中的主要成分DOPA 在黏附中發(fā)揮重要作用，其分子中的鄰苯二酚基團可以通過物理和化學過程黏附在不同的潮濕表面，如黏膜[12]。受MAP 的啟發(fā)，基于MAP 功能特性的軟組織黏合劑被開發(fā)并已廣泛應用于皮膚科、消化外科及骨科等醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)揮促進組織黏附、藥物傳遞和傷口愈合的作用[12]。一項研究報道了在二氧化碳激光術(shù)后患者皮膚創(chuàng)面噴涂MAP 后第9 天，觀察組的創(chuàng)面愈合率（43.57%vs.26.28%）、創(chuàng)面深度縮減率（95.76%vs.86.43%）均明顯高于對照組（均P＜0.05），即MAP 能夠促進皮膚二氧化碳激光術(shù)后創(chuàng)面的愈合[13]。然而，目前鮮有MAP 用于宮頸LEEP 術(shù)后創(chuàng)面修復的研究報道。本研究分析患者LEEP 術(shù)后應用MAP 敷料的創(chuàng)面修復情況，發(fā)現(xiàn)在2 組臨床資料基線特征無明顯組間差異的前提下，MAP 組術(shù)后第3 周創(chuàng)面愈合比例明顯高于對照組（53.33%vs.13.33%，P=0.001），提示MAP 敷料能有效縮短LEEP 術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，促進創(chuàng)面修復。

研究發(fā)現(xiàn)，正常陰道微生物菌群具有以乳桿菌為優(yōu)勢菌群的特點，陰道微生物多樣性與宮頸HPV感染和宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，陰道恢復以乳桿菌為主的微生物群落形態(tài)與LEEP 術(shù)后病變和HPV 感染的消退有關(guān)[14-15]。因此，恢復陰道微生態(tài)健康可能有助于LEEP 術(shù)后病變的清除。本研究進一步探討LEEP 術(shù)后應用MAP 敷料對陰道微生態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)MAP 組術(shù)后第5 周陰道微生態(tài)形態(tài)學、功能學多項指標明顯改善，總體陰道微生態(tài)較對照組明顯好轉(zhuǎn)（66.67%vs.3.33%，P=0.000），提示MAP能有效改善LEEP 術(shù)后陰道微生態(tài)，促進陰道微生態(tài)恢復健康狀態(tài)，這可能有助于促進HPV 感染和宮頸上皮內(nèi)病變的消退。與此同時，降低術(shù)后陰道感染風險也有利于宮頸創(chuàng)面的修復。

綜上，本研究是MAP 用于婦科下生殖道創(chuàng)面修復的一次臨床探索，研究結(jié)果提示MAP 能夠促進宮頸LEEP 術(shù)后創(chuàng)面修復和陰道微生態(tài)恢復，這為臨床治療提供了新的選擇。將來還需要更大樣本的前瞻性隊列研究來驗證這一結(jié)果。