陸繼良 劉永霞 陳明飛

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022

結節(jié)性類天皰瘡(pemphigoid nodularis, PN)是一種罕見的大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)臨床亞型,表現(xiàn)為瘙癢性丘疹或結節(jié),可伴或不伴水皰, 其發(fā)病機制尚未明確。我院近期診治1例，報道如下。

臨床資料患者,女,83歲。全身反復出現(xiàn)丘疹、結節(jié)，伴瘙癢2年。2年前,患者軀干、四肢無明顯誘因出現(xiàn)紅斑、丘疹,伴瘙癢。于當?shù)蒯t(yī)院口服抗過敏藥及外用多種藥物,具體不詳,皮疹偶有好轉(zhuǎn),但停藥后反復發(fā)作。丘疹、結節(jié)逐漸增多,瘙癢明顯,遂來我院就診。既往體健,否認高血壓、糖尿病病史, 否認家族遺傳性疾病，否認家族中有類似患者。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體:軀干及四肢泛發(fā)褐色扁平丘疹、結節(jié),部分表面有結痂，未見明顯水皰、糜爛(圖1)?？谇弧⑼怅庰つo水皰、糜爛。實驗室檢查及輔助檢查: 血常規(guī)示血紅蛋白94.00 g/L,血生化常規(guī)：血鉀3.36 mmol/L(3.5～5.3 mmol/L)，余指標無明顯異常。免疫球蛋白IgE 534 UI/mL(<100.0 UI/mL);ELISA結果示:抗PB230抗體：147.9 U/mL(0～20 U/mL)；抗BP180抗體>200 U/mL(0～20 U/mL)。皮膚組織病理示:(腹部)表皮角化過度、角化不全,棘層增厚,真皮淺層血管少量淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤，纖維組織增生(圖2a)。直接免疫熒光(DIF):表皮細胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(圖2b)。間接免疫熒光(IIF):天皰瘡、類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶10陰性。正常人皮膚鹽裂IIF:循環(huán)抗體IgG表皮側陽性沉積(圖2c)。結合患者臨床、病理學檢查和其他輔助檢查,診斷:結節(jié)性類天皰瘡。治療:醋酸潑尼松片20 mg,2次/d；鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊100 mg,2次/d；煙酰胺片500 mg，3次/d；鹵米松軟膏外用。治療1個月后,患者自訴瘙癢明顯減輕，丘疹、結節(jié)明顯變平,部分皮疹消退,遺留色素沉著，療效肯定。目前仍在治療及門診隨訪中。

圖2 2a:(腹部)表皮角化過度、角化不全,棘層增厚,真皮淺層血管少量淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤，纖維組織增生(HE,×40);2b:直接免疫熒光(DIF)示表皮細胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(DIF,×200);2c:人皮膚鹽裂IIF示循環(huán)抗體IgG表皮側陽性沉積(IIF,×200)

討論結節(jié)性類天皰瘡于1979年被Provost等[1]首次進行描述并報道,1981年由Yung等[2]將其命名為PN。目前國內(nèi)外有完整臨床資料的報道共88例,其中男37例，女51例，女性略高于男性(表1)。

表1 PN患者基本特征、臨床表現(xiàn)及免疫學檢查總結

男女的發(fā)病年齡范圍11～91歲，具有明顯的年齡分布特征，以中老年人(41～91歲)最為常見，占比94.32%。國內(nèi)有年齡最小的患者為18歲女性的報道[3],國外有11歲男性兒童發(fā)病的報道[4]。其發(fā)病機制尚不明確[5]，可能與免疫系統(tǒng)異常相關。本研究報道中的1例患者為老年女性,發(fā)病時無明顯誘因。

PN的臨床皮損表現(xiàn)為丘疹、結節(jié)，部分結痂或糜爛，可伴水皰發(fā)生。已報道88例患者中, 27例(30.68%)患者僅有丘疹、結節(jié)而無水皰發(fā)生。有結節(jié)和水皰發(fā)生的患者中，結節(jié)早于水皰發(fā)生最多37例(42.05%),病程進展后出現(xiàn)緊張性水皰,進展時間數(shù)月至數(shù)十年不等。其次為水皰先于結節(jié)發(fā)生13例(14.77%)，結節(jié)和水皰同時發(fā)生的患者較少，僅有11例(12.5%)。皮疹好發(fā)于軀干及四肢,較少黏膜受累。本研究報道的患者病程2年，曾被診斷為“結節(jié)性癢疹”,皮損表現(xiàn):軀干及四肢泛發(fā)褐色扁平丘疹、結節(jié),大部分表面有結痂，未見明顯水皰，口腔、外陰黏膜未受累。

組織病理、免疫熒光、ELISA檢查的表現(xiàn)如下。典型PN的組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度、角化不全,棘層增厚,表皮下水皰或裂隙形成,真皮乳頭及淺層有嗜酸粒細胞、淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。直接免疫熒光(DIF)示基底膜帶C3和/或IgG呈線狀沉積,間接免疫熒光(IIF)示抗基底膜抗體IgG滴度升高,鹽裂IIF顯示IgG抗體在表皮側沉積[6]。ELISA檢查中，抗BP180抗體和抗BP230抗體可以單一陽性也可兩者均陽性，通常以抗BP180抗體/抗BP230抗體單一陽性多見，兩者均陽性較少見。顯微鏡下直接免疫熒光、血清間接免疫熒光對PN的診斷價值較高,所有懷疑PN的患者,進行直接免疫熒光檢測、ELISA檢查和鹽裂實驗均有助于進一步確診此病。在本研究報道的病例中,DIF和IIF均為陰性, 可能與取材部位、取材時期等因素有關,建議進一步取材?？笲P180抗體和抗BP230抗體均陽性,兩次正常人皮膚鹽裂IIF檢測均顯示循環(huán)抗體IgG表皮側陽性沉積。結合上述檢查，最終確定診斷PN。最近，有一些關于使用高頻彩色多普勒超聲檢查評估BP患者的研究，該類患者超聲下表現(xiàn)為無回聲的表皮下囊性結構[7]。1例53歲男性PN患者病理活檢顯示表皮下微小裂隙伴輕度角化過度、表皮增生和血管周圍淋巴細胞浸潤。高頻彩色多普勒超聲檢查可見真皮低回聲的表皮下囊性結構，與大皰性類天皰瘡相似。這些發(fā)現(xiàn)在組織學上與表皮下大皰和真皮炎性浸潤相關[8]。因此，可以使用高頻彩色多普勒超聲來區(qū)分PN和結節(jié)性癢疹。

PN的臨床皮疹形態(tài)復雜,可表現(xiàn)為丘疹、結節(jié)、水皰，臨床上應與結節(jié)性癢疹、泛發(fā)性濕疹等進行鑒別[9]。復習文獻的88例患者中，有33例(37.5%)被誤診為結節(jié)性癢疹和濕疹。當患者未出現(xiàn)水皰時，PN的組織病理學表現(xiàn)為表皮角化過度、局灶性角化不全和真皮乳頭及淺層有嗜酸粒細胞、淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。與結節(jié)性癢疹樣組織病理類似，不具有特異性。而免疫熒光、ELISA檢查和鹽裂實驗可幫助醫(yī)生進一步與結節(jié)性癢疹鑒別。在本研究報道的病例中，患者病程長，反復發(fā)作，DIF和IIF均為陰性。病理顯示：結節(jié)性癢疹。曾被誤診為“結節(jié)性癢疹”，而進一步的血清中抗BP180和抗BP230抗體陽性，皮膚鹽裂IIF示IgG抗體沉積于表皮側，結合以上檢查，最終明確診斷為PN。

PN的治療主要是系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。一般系統(tǒng)給予中小劑量的激素口服,病情控制后逐漸減小劑量維持；必要時可聯(lián)合使用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等[9]。同時糖皮質(zhì)激素制劑皮損處外用。此外，沙利度胺聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素或米諾環(huán)素聯(lián)合煙酰胺治療[10]均有一定療效。本病預后較好，治療持續(xù)時間較長，有一定的復發(fā)傾向。對于僅有丘疹、結節(jié)而無水皰的患者療效較差，而合并水皰的患者激素治療后水皰能較快消退[11]。

總之，PN是BP的一種較為少見的亞型，臨床上需要與結節(jié)性癢疹、泛發(fā)性濕疹等進行鑒別。組織病理學檢查是BP的主要診斷指標,但在PN患者,尤其是無水皰患者中，組織病理檢查缺乏特異性。免疫熒光、ELISA檢查和皮膚鹽裂實驗可幫助臨床醫(yī)生進一步明確診斷。