柳君如 趙峰鐿 陳麗艷 劉曉潔

1煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院萊山分院皮膚科，煙臺(tái)，264003；2煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院萊山分院耳鼻喉科，煙臺(tái)，264003；3天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津，300120

耳真菌病(otomycosis)在耳鼻喉科范疇定義為外耳道內(nèi)淺表真菌感染，是耳鼻喉科臨床常見病，其發(fā)病率高達(dá)9%。通常表現(xiàn)為耳癢、耳痛、耳鳴、外耳道皮屑和分泌物增多等，嚴(yán)重的可致鼓膜穿孔、耳聾，免疫力低下，患者可發(fā)展為侵襲型耳真菌病[1]。耳真菌病可合并耳道濕疹，主要表現(xiàn)為耳道及耳廓出現(xiàn)紅斑、糜爛、潮濕，伴瘙癢不適。然而，在皮膚科專業(yè)范疇中，耳真菌病可包括外耳道真菌病、耳廓癬[2]，定義為耳內(nèi)真菌病波及耳廓，也可由皮膚癬菌直接感染耳廓致病。面部淺表皮膚癬菌感染及面部濕疹，兩者合并可表現(xiàn)為面部難辨認(rèn)性癬，但面部霉菌感染較為罕見，為增強(qiáng)皮膚科醫(yī)師對耳內(nèi)真菌病累及皮膚的認(rèn)識(shí)，本文對本院就診兩例霉菌性耳內(nèi)真菌病直接累及耳旁面部組織造成面部淺表真菌感染的診療經(jīng)過及疾病特征性表現(xiàn)作一報(bào)道分析。

1 臨床資料

患者1，男，24歲。發(fā)現(xiàn)左耳部起皮疹1月余?；颊叨鷥?nèi)反復(fù)瘙癢、悶脹滲液1年，近半月自覺聽力下降。既往反復(fù)挖耳史。未治療?；颊咂剿厣眢w健康，否認(rèn)慢性病史。體檢：系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：耳廓內(nèi)淡紅斑片，其上細(xì)碎白色鱗屑，耳屏外側(cè)環(huán)狀紅斑上覆游離狀白色鱗屑(圖1a)。耳內(nèi)分泌物及耳前皮膚的真菌熒光染色檢測均可見細(xì)長柔滑分支分隔菌絲結(jié)構(gòu)(圖1b)。耳內(nèi)窺鏡示：外耳道潮濕，黏膜粗糙可見輕微充血，散在大量黏著性片狀鱗屑，鼓膜面污穢，可見灰白色干酪樣分泌物(圖1c)。皮膚鏡檢查示毛囊內(nèi)黃色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，可見銀白色鱗屑呈波浪形排列，可見灶性點(diǎn)狀血管(圖1d)。真菌鏡檢初步鑒定：曲霉菌，患者因培養(yǎng)時(shí)限較長暫拒進(jìn)一步真菌培養(yǎng)鑒定。輔助檢查: 血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂無異常。

圖1 1a：耳屏上方環(huán)狀排列白色鱗屑；1b：45°分支分隔菌絲纏繞呈團(tuán)狀，可見冠狀孢子(×40);1c:白色浸軟膜狀霉苔;1d:白色波紋狀結(jié)構(gòu)，灶性紅斑，毛囊內(nèi)可見膿點(diǎn)(×50)

患者2，男，51歲。發(fā)現(xiàn)耳前及耳廓起紅斑脫屑6個(gè)月余。患者既往耳內(nèi)有瘙癢及異物感，未在意。耳外紅斑皮損曾于診所診治，按“濕疹”“皮炎”治療，外用多種藥膏(具體不詳)，瘙癢和充血可緩解，停藥后皮疹逐漸復(fù)發(fā)。患者既往糖尿病史1年，未采用藥物治療。體檢：系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：耳廓內(nèi)及耳前皮膚大片不規(guī)則鮮紅色斑片，輕微苔蘚樣變并色素減退，斑片上可見細(xì)碎白色鱗屑，堤狀隆起皮損邊緣上可見游離狀白色鱗屑(圖2a)。耳內(nèi)分泌物及耳外皮膚的真菌熒光染色檢測均可見粗大分隔菌絲結(jié)構(gòu)及分生孢子頭，可見厚壁孢子(圖2b)。耳內(nèi)窺鏡示：外耳道充血明顯，淡黃色黏著性霉苔上大量黃色絨毛狀菌絲結(jié)構(gòu)，鼓膜可見散在霉斑(圖2c)。皮膚鏡檢查示灶性點(diǎn)狀血管，毛囊內(nèi)可見黑點(diǎn)及膿點(diǎn)，灶性點(diǎn)狀血管及充血區(qū)域(圖2d)。真菌鏡檢初步鑒定：曲霉菌，患者因培養(yǎng)費(fèi)用及培養(yǎng)時(shí)限暫未接受進(jìn)一步真菌培養(yǎng)鑒定。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能正常，血糖6.2 mmol/L，血脂膽固醇6.1 mmol/L。

圖2 2a：耳屏及耳外皮膚紅斑上附鱗屑，紅斑邊緣輕度隆起；2b：較粗分隔菌絲，分生孢子頭呈放射狀，頂囊近球形，小梗雙層，密生于頂囊全部表面(×200);2c:黃色黏著性霉苔上絨毛狀菌絲體;2d:灶性點(diǎn)狀血管，毛囊內(nèi)可見黑點(diǎn)及膿點(diǎn)(×50)

2 治療

兩例患者主要在耳鼻喉科進(jìn)行耳內(nèi)局部治療及隨診，耳外皮損治療為外用鹽酸布替奈芬乳膏，每日兩次；耳內(nèi)治療流程為耳內(nèi)窺鏡下清創(chuàng)消毒皮損，徹底清潔外耳道頂壁、鼓膜與外耳道下壁交角及鼓膜表面。溫生理鹽水沖洗后吸凈外耳道水份，曲咪新乳膏聯(lián)合鹽酸布替奈芬乳膏外涂，每周定期復(fù)診換藥至耳前皮膚組織及外耳道內(nèi)充血消退，鱗屑及異常分泌物消失，皮損修復(fù)為大致正常皮膚黏膜組織后囑堅(jiān)持自行居家用藥，單獨(dú)使用鹽酸布替奈芬乳膏隔日一次，鞏固療程為14天。病例2患者囑其內(nèi)分泌科會(huì)診，加強(qiáng)降糖治療。第1例患者治療1周后復(fù)診時(shí)皮損完全消失，第2例患者較第一例患者恢復(fù)稍慢，于確診二周后復(fù)診換藥時(shí)完全消失。耳鼻喉科隨診1月，耳內(nèi)耳外皮損均未復(fù)發(fā)。

3 討論

耳真菌病屬于外耳道淺表真菌感染性疾病，作為耳部常見病和多發(fā)病，占耳鼻喉科門診發(fā)病率約10%～20%[3]。外耳道真菌病的具體病因目前尚未明確，多項(xiàng)研究提示外界的溫度濕度、油性膚質(zhì)耵聹分泌過多、不良衛(wèi)生習(xí)慣如頻繁挖耳、采耳、長期游泳、免疫力下降如罹患糖尿病、腫瘤等多種因素均可誘發(fā)[4]。早期外耳道深部可見粉末狀或顆粒狀物堆積，或呈絨毛狀分布，顏色以灰黃色為主；后期還可見膜狀的壞死物，清拭后可見皮膚充血，腫脹，糜爛，有的則表現(xiàn)為濕疹樣或苔蘚化[5]，免疫低下嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)外耳道狹窄、鼓膜穿孔、顱內(nèi)感染[6]。耳真菌病患者多因耳部癥狀首診于耳鼻喉科，耳真菌病治療以局部抗真菌抗感染治療為主，療程較長容易反復(fù)，少部分患者可因耳廓反復(fù)瘙癢并可搔刮下片狀鱗屑而就診于皮膚科，卻極易被皮膚科醫(yī)師誤診為耳部濕疹、脂溢性皮炎等，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素癥狀和皮損可得到緩解，但漏診誤診貽誤病情。

狹義的耳真菌病與面部真菌感染的致病菌差異較大，面部淺表真菌感染表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑、鱗屑、丘疹及膿皰，可形成難辨認(rèn)型癬，其致病菌主要為表皮癬菌(須癬毛癬菌、紅色毛癬菌等)及動(dòng)物源性真菌(犬小孢子菌、石膏樣小孢子菌等)，兩者總占比高達(dá)60%[7]；耳真菌病主要致病真菌為曲霉菌和念珠菌，兩者總占比高達(dá)90%以上[8]，最新國內(nèi)菌種流行病學(xué)調(diào)查顯示致病菌中曲霉菌屬占 86.6%，以黑曲霉為主，念珠菌屬占13.4%，以白色念珠菌和近平滑念珠菌為主[9]。并且國外致病菌種流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果與國內(nèi)一致[10]。盡管外耳廓可直接接觸外界環(huán)境中的致病菌引發(fā)外耳真菌病，例如，Justin等[11]曾報(bào)道鐮刀菌類真菌侵襲進(jìn)入耳廓及耳外皮膚造成壞死性耳廓炎，孢子絲菌[12]、著色芽生菌[13]等腐生真菌屬通過外傷后感染人類外耳廓也有案例報(bào)道，但由于耳道內(nèi)的特殊結(jié)構(gòu)和黏膜分泌環(huán)境的天然保護(hù)屏障，至今罕有皮膚癬菌等淺表真菌侵入內(nèi)耳道的病例報(bào)道，同樣，耳內(nèi)霉菌直接擴(kuò)散至耳道外的病例報(bào)道也相對較少[14]。目前耳真菌病的經(jīng)典治療方案為耳內(nèi)窺鏡下局部清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用唑類抗真菌藥物，治愈率達(dá)90%以上[15]。對于病情頑固反復(fù)發(fā)作或合并復(fù)雜感染以及其他外耳道疾病則需要系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥物如伊曲康唑、兩性霉素B[16]。皮膚科醫(yī)師常對外耳炎癥進(jìn)行局部抗炎治療，容易忽視皮損與內(nèi)耳道的關(guān)系。本文所述兩病例均為由耳內(nèi)曲霉菌向耳外感染所致，其中一例皮損因病程較長形成傳染性濕疹樣皮炎改變?；仡櫾擃惒±l(fā)現(xiàn)，當(dāng)皮膚科患者出現(xiàn)耳周濕疹樣皮損，建議進(jìn)行耳鼻喉科會(huì)診排查耳內(nèi)感染，也可對臨床不典型皮損行皮膚鏡檢測，由于皮膚鏡下濕疹典型表現(xiàn)有紅色背景、黃色鱗屑，表皮內(nèi)水皰、不規(guī)則排列模式、點(diǎn)狀血管[17]，而真菌感染典型表現(xiàn)為毛囊周黃暈結(jié)構(gòu)、毛周管型結(jié)構(gòu)、邊緣性分布鱗屑、灶性點(diǎn)狀血管及多角型血管網(wǎng)，兩者之間有一定差異，皮膚鏡對真菌感染也有一定的輔助檢測作用，可有效減少真菌感染漏診率。其次，會(huì)診后建議將耳周皮損鱗屑和耳內(nèi)分泌物同時(shí)進(jìn)行真菌熒光染色檢測，通過染色真菌細(xì)胞壁可清晰顯示菌絲及分生孢子形態(tài)[18]，可迅速輔助確診。盡管本案例患者均未進(jìn)行真菌培養(yǎng)鑒定，但耳內(nèi)環(huán)境溫暖潮濕，菌絲體肥大，其清晰的菌絲結(jié)構(gòu)顯示菌種為典型的曲霉菌屬。

綜上所述，外耳區(qū)域的面部及耳廓濕疹樣皮損應(yīng)盡可能完善耳內(nèi)檢查，完善病史時(shí)，如有耳內(nèi)分泌物增多、耳內(nèi)不適，同時(shí)耳外皮疹抗炎治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮耳真菌病可能，及時(shí)有效的真菌學(xué)檢測及皮膚鏡檢測有助于耳真菌病的診斷與治療。