鄭英杰 韓春梅

壽光市皮膚病防治站，山東壽光，262700

臨床資料患者，女，17歲。因“左側額頭白斑17年”來我院就診。患者出生后不久發(fā)現左側額頭白斑，隨著年齡增長，白斑按比例擴大，無明顯不適癥狀，皮損及周圍皮膚摩擦后可出現紅斑反應。未曾診治。患者既往體健，一般情況良好，否認家族中有類似疾病。體格檢查：系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左側額頭及眉尾處見蒼白色斑片，界限模糊,邊緣大致呈鋸齒狀，皮損區(qū)無明顯鱗屑，毛發(fā)無異常，皮損周圍無色素增殖暈。

反射式共聚焦顯微鏡(RCM)檢查：與周圍正常皮膚對照，白斑區(qū)基底層色素環(huán)大致完整，其上色素減少相對均勻，整個基底層亮度減低，未見色素缺失。

皮膚鏡檢查：花斑樣背景下的色素減退斑，邊界模糊，見斑狀色素殘留，無血管異常變化，周圍無色素沉著。

診斷：結合臨床及RCM圖像的無色素缺失，排除白癜風的可能；結合皮膚鏡圖像及皮損摩擦后的紅斑反應排除貧血痣。綜合考慮，診斷為無色素痣。

治療：CO2點陣激光(重慶京渝激光技術有限公司，SPLB型脈沖激光美容治療機，型號SPLB-200A，注冊標準號YZB/渝0192-2013)治療。治療劑量：波長10600 nm，頻率50 HZ，脈寬3 ms，能量密度44 J/cm2，點間距1.0 mm。術后立即用毛巾包裹的冰塊冷敷20 min，并囑患者治療區(qū)域1周內不接觸水，等待結痂自然脫落。兩次治療之間間隔30天?；颊哌B續(xù)治療4次后，肉眼見皮損基本復色。整個治療過程中無任何不良反應發(fā)生。治療結束后再次進行RCM檢查示：原白斑區(qū)與周圍正常皮膚處基底層色素無明顯差異。半年后隨訪，原皮損區(qū)未再出現明顯的色素減退現象。

1a:治療前左側額頭及眉尾處見蒼白色斑片；1b:CO2點陣激光治療后皮膚即刻反應；1c:治療4次后白斑幾乎完全復色

2a:正常皮膚與皮損區(qū)交界處RCM掃描圖，皮損邊界不清楚，大致以紅線為界，左側為正常皮膚，右側為皮損區(qū)，皮損區(qū)明顯整體亮度降低，色素環(huán)大致完整，其上色素較為均一的減少，無明顯色素缺失；2b:RCM下皮損周圍正常皮膚基底層色素分布情況；2c: RCM下皮損區(qū)基底層色素分布,色素環(huán)上色素減少(藍色箭頭處)

圖3 治療前皮膚鏡(×20,偏振光)圖像 3a:周圍正常皮膚圖像；3b:皮損區(qū)花斑樣背景，界限模糊，斑狀色素殘留(紅色箭頭處)

討論無色素痣(nevus depigmentosus,ND)，又稱脫色素痣，是一種較為少見的非進行性色素減退性皮膚病。它屬于先天性白斑，但無家族聚集現象。本病的病因不明，目前普遍認為ND的發(fā)生與黑素小體的合成、轉運異常及功能缺陷有關[1,3]。ND大多發(fā)生在3歲以前，少部分發(fā)生在兒童后期[1-3]，也有報道成年以后開始發(fā)病的病例[3]。其臨床表現為蒼白色局限性不完全的色素減退斑[4]。ND的分布是相對穩(wěn)定的，但也有報道少數患者的皮損存在增大或者是向相鄰皮節(jié)擴大的現象[3,9-11]。少數ND患者的皮損區(qū)也會出現毛發(fā)的色素減退，尤其是陰毛和眉毛[4]，也有報道毳毛變白的病例[8]。現在臨床上大多采用Coupe提出的診斷標準[1,5-7]：①白斑出生時或出生后不久發(fā)生；②白斑的分布終生不變，可以隨著生長發(fā)育按比例擴大；③皮損泛發(fā)的病例中白斑呈單側分布；④皮損區(qū)無感覺及其他組織學的改變；⑤皮損周圍無色素增殖暈。根據ND的分布特點將其分為3個臨床類型[3]：孤立型、皮節(jié)或類皮節(jié)型(節(jié)段型)、旋渦狀型，以往的文獻中未有系統性ND的報道,目前也無明確證據表明ND與其他疾病相關聯[1]。本例患者為皮節(jié)型，皮損分布于三叉神經支配區(qū)。

關于組織病理學及其超微結構，常規(guī)的HE染色下ND的皮損區(qū)和正常皮膚無明顯差異[3]；光學顯微鏡或者電鏡下的皮損區(qū)黑素細胞數目大多正常[4]，也有研究表示黑素細胞數目減少[3],在其他研究中黑素細胞數目是否減少也存在爭議[9-11]；角質形成細胞中的黑素小體數目減少，關于這一點所有的研究是一致的[3,4,9-11]。

近年來隨著皮膚影像學的發(fā)展，RCM和皮膚鏡在色素減退性疾病的診斷、鑒別診斷中獲得廣泛應用[12-17]。RCM可使不同折射率的組織結構呈現不同的明亮度，而皮膚組織中的黑素具有較高的折射率，與周圍組織可形成強烈對照，是天然的參照物[18]，所以RCM在色素性皮膚病中具有良好的應用。劉華緒等[19]總結ND的RCM圖像特征為：基底層色素減退或者是大致正常，無色素缺失；賴來桂等[12]則認為黑素含量減少，折光度降低，存在色素輕度缺失的情況；嚴昉等[3]的研究結果顯示，除了基底層折光度變低外，可見黑素細胞體積變小，但是無色素缺失，并指出這一特征表現與ND的超微結構一致。我們在臨床中觀察的病例，皮損區(qū)與周圍正常皮膚相比較基底層色素環(huán)存在折光度降低或者基本正常的情況，未發(fā)現明顯的色素缺失。皮膚鏡是一種非侵入性的皮膚微結構顯微圖像分析技術，可以觀察到表皮及真皮淺層的一些肉眼觀察不到的細微結構，目前在皮膚科中應用廣泛[20]。皮膚鏡下ND呈花斑樣背景，可見斑狀色素殘留，邊界模糊，偶見毛囊周圍色素殘留，無血管的變化[13,14]。皮膚鏡下ND的斑狀色素殘留具有一定的特異性[14]。

在ND的診斷過程中，常需與其他色素減退性疾病相鑒別，尤其是局限性或節(jié)段性白癜風。白癜風的損容性、難治性、進展性等特點給患者帶來巨大的心理壓力，往往“談白色變”。典型的白癜風并不難診斷，但是發(fā)病早期的白癜風，特別是嬰幼兒早期白癜風，有時與ND難以區(qū)分[15]。白癜風在RCM下具有特征性表現[16]：無論是穩(wěn)定期還是進展期的白癜風，都是以基底層色素缺失為最主要的特征；穩(wěn)定期邊界清晰，色素完全缺失；進展期邊界可能不清晰，存在色素不完全缺失的情況，在真皮乳頭內可見色素顆?；蛘邌我缓思毎櫋an等[17]分別對比60余例白癜風和ND患者的RCM圖像，認為色素是否完全缺失、邊界是否清晰、灰度值、以及色素的分布情況可以作為兩者鑒別診斷的要點，并指出RCM可作為兩者鑒別診斷的工具。本例患者通過RCM掃描圖，可明顯看出色素環(huán)大致是完整的，不存在色素缺失的情況；皮損區(qū)色素雖然減少，但色素分布是均勻的；整體折光度明顯比白癜風色素缺失下的折光度高；雖然邊界不清晰，但真皮乳頭內并無炎細胞的浸潤。結合臨床發(fā)病的特點、分布的穩(wěn)定性與RCM圖像，本例患者可明顯排除白癜風的可能。

在RCM下ND的特征與進行性斑狀色素減少癥[12,13]、貧血痣[19]相似，皮膚鏡可以和RCM協作，相互補充。ND的花斑樣背景可以與進行性斑狀色素減少癥的淺白色背景相鑒別；也與貧血痣的黃白色背景不同，且貧血痣摩擦后周邊可見網狀血管分布[13]。另外斑狀色素殘留可作為ND與白癜風及其他色素減退性皮膚病的鑒別要點[13]。

總之，臨床與皮膚影像學的結合，可提高ND的診斷正確率，為其鑒別診斷提供依據。

在ND的治療方面，國內外文獻報道的較少，大多采用化妝品遮蓋、308 nm準分子激光或光照射以及自體表皮移植的治療方法[1,21-24]，未發(fā)現有報道用CO2點陣激光治療的病例。目前研究證實CO2點陣激光治療白癜風是有效且安全的[25]，我們也是受此啟發(fā)將其應用于ND的治療，參數設置亦參考白癜風的治療。CO2點陣激光以陣列樣微束的模式輸出，利用局灶性光熱作用，啟動創(chuàng)傷再修復過程[26,27]，在這一過程中，有研究證實白癜風患者皮損發(fā)生復色的原理可能是[25-28]：①CO2點陣激光的光熱作用增加了酪氨酸酶的活性，使黑素小體的合成增加；②在創(chuàng)傷再修復的過程中產生的各種細胞因子和生長因子促進了黑素細胞的增殖分裂；③金屬蛋白酶-2促進周圍正常組織中的黑素細胞遷移；④CO2點陣激光治療后改善了皮損區(qū)的微循環(huán)，增加營養(yǎng)供應；⑤局灶性光熱作用使皮損區(qū)膠原束變性收縮，從而使皮損區(qū)面積減少。CO2點陣激光治療ND的相關研究目前沒有報道，結合ND的超微結構及發(fā)病機制，我們推測其作用機制可能主要與CO2點陣激光的溫熱刺激使黑素小體的合成增加有關，關于這一點有待進一步研究證實。本篇報道單一病例，無大樣本支持，但仍可為ND的治療提供一條新思路。