陳文杰 暴芳芳 盧憲梅 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

1 臨床資料

例1，男，67歲，農(nóng)民。因“鼻部增生性斑塊4個(gè)月”來我院就診?；颊?個(gè)月前鼻部因外傷出現(xiàn)紅斑，逐漸擴(kuò)大形成斑塊。既往有高血壓病史2年。體格檢查：系統(tǒng)查體無明顯異常。皮膚科查體：鼻部可見 5～6 cm大斑塊，邊界清，基底淡紅色，表面可見黃色鱗屑和黑色痂皮(圖1a)。皮膚組織病理示：(鼻部)表皮角化過度，棘層不規(guī)則增厚。真皮上皮樣細(xì)胞肉芽腫伴多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，呈感染性肉芽腫改變，HE染色(圖2a、2b)、PAS染色(圖2c)可見真菌孢子，抗酸染色未見抗酸菌。真菌鏡檢：鏡下可見棕色硬殼小體(圖2d)。真菌培養(yǎng)：沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(sabouraud dextrose agar，SDA)培養(yǎng) 14 d，菌落直徑達(dá)2 cm，黑色，表面覆有灰黑色短而密集的菌絲(圖2e)。真菌培養(yǎng)鏡檢：分生孢子為單細(xì)胞性，表面光滑，孢子排列成向頂性的多分生孢子鏈，鏈短而分枝多，符合卡氏枝孢瓶霉的形態(tài)學(xué)特征(圖2f)。ITS測(cè)序菌種鑒定：卡氏枝孢瓶霉(圖2g)。診斷：著色芽生菌病。治療：(1)口服伊曲康唑膠囊0.2 g，日2次；(2)熱毛巾覆蓋于皮損部位，每天30 min?；颊咴谥委熀蟮牡?、3、4個(gè)月復(fù)診，拍照記錄皮損變化，治療1個(gè)月后，患者皮損面積減小，鱗屑與痂皮脫落，可見新生米粒大、淡紅色、聚集的增生樣皮疹，表面光滑(圖1b)，繼續(xù)原治療方案，第3個(gè)月可見增生樣皮疹萎縮(圖1c)。經(jīng)4個(gè)月治療后，患者皮損基本痊愈，僅有輕微的瘢痕和色素殘留(圖1d)。后經(jīng)電話隨訪，患者未再復(fù)發(fā)。

圖2 2a、2b：(鼻部)表皮角化過度，棘層不規(guī)則增厚。真皮上皮樣細(xì)胞肉芽腫伴多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，膠原纖維瘢痕樣增生，可見真菌孢子(HE，2a：×100；2b：×400)；2c：可見真菌孢子(PAS,×400)；2d：真菌鏡檢可見棕色硬殼小體；2e：真菌培養(yǎng)示沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(SDA)培養(yǎng)14 d，菌落直徑達(dá)2 cm，黑色，表面有灰黑色短而密集的菌絲；2f：真菌培養(yǎng)鏡檢示分生孢子為單細(xì)胞性，表面光滑，孢子排列成向頂性的多分生孢子鏈，鏈短而分枝多，符合卡氏枝孢瓶霉的形態(tài)學(xué)特征；2g：ITS測(cè)序菌種鑒定示卡氏枝孢瓶霉

2 討論

著色芽生菌病最早在1920年，由Pedroso和Gomes在巴西發(fā)現(xiàn)，是一種暗色真菌引起的皮膚或皮下組織的慢性局灶性感染，而在我國，最早由尤家駿教授在1952年報(bào)道[1]。該病在熱帶和亞熱帶發(fā)病率最高。致病菌可分為以下幾個(gè)種屬：①著色霉菌屬：裴氏著色霉、Fonsecaeamonophora、FonsecaeaNubica和FonsecaeaPugnacius；②枝孢霉屬：卡氏枝孢瓶霉、C.samoensis、疣狀瓶霉；③其他：播水喙枝孢等[2]。在中國北方，著色芽生菌病的病原菌以卡氏枝孢霉為主，而在中國南方，F(xiàn)onsecaeamonophora是主要的致病菌[3]。暗色真菌通常以菌絲、孢子存在于植物、土壤中，因此，該病的易感人群常為農(nóng)民或林業(yè)勞動(dòng)者，多由外傷引起，男性更常見[4，5]。皮損常見于暴露部位，尤以足、小腿和手、前臂多見[6]，患者在外傷后，致病菌進(jìn)入皮膚或皮下組織，通過直接蔓延或淺表淋巴管向周圍擴(kuò)散[7]。

該病潛伏期長，呈慢性病程。起初為紅斑樣皮損，并進(jìn)展為粉紅色光滑丘疹。此時(shí)，瘙癢是主要的臨床表現(xiàn)。在這個(gè)早期階段，病人大多不尋求醫(yī)療幫助，因此這個(gè)階段很少被臨床醫(yī)生觀察到[2]。隨著時(shí)間發(fā)展，皮損逐漸擴(kuò)大，形成暗紅色結(jié)節(jié)或斑塊，表面呈疣狀或菜花狀，覆蓋污褐色屑痂，痂上散在針帽大黑褐色小點(diǎn)。痂下常有(或無)膿液溢出[7]，有演變?yōu)轺[癌的可能性[4]。Carrion在1950年把皮損分為結(jié)節(jié)型、腫物型、疣狀增生型、瘢痕型和斑塊型[8]。

著色芽生菌病可根據(jù)組織病理、直接鏡檢和真菌培養(yǎng)進(jìn)行診斷，硬殼小體的出現(xiàn)對(duì)該病的診斷具有特異性[9]。著色芽生菌病典型的病理特點(diǎn)為慢性肉芽腫性炎癥和假上皮瘤樣增生，在膿腫及多形核巨細(xì)胞中可見不同形態(tài)的棕褐色硬殼小體[10]。該病常需要與暗色絲孢霉病相鑒別，鑒別要點(diǎn)為暗色絲孢霉病直接鏡檢可檢出暗色菌絲[11]。其他主要與疣狀皮膚結(jié)核、孢子絲菌病、皮膚鱗癌進(jìn)行鑒別。

著色芽生菌病的治療方法：(1)抗真菌藥物治療(伊曲康唑、特比萘芬、碘化鉀等)；(2)外科手術(shù)治療；(3)物理治療(如：光動(dòng)力、點(diǎn)陣激光、液氮冷凍、局部熱療等)[10，12]。著色芽生菌病治療難度大，容易復(fù)發(fā)，并且治療周期長，患者不易配合，治療能否成功往往取決于病原體種類、病灶位置和范圍、合并癥、病程長短以及抗真菌藥物的選擇。

我們?cè)\治的患者，經(jīng)過1個(gè)月的伊曲康唑治療后，原皮損部位面積減小，鱗屑與痂皮脫落，但可見新生米粒大、淡紅色、聚集的增生性皮疹，表面光滑，不改變治療方案，經(jīng)過4個(gè)月的持續(xù)治療，患者基本痊愈，證明伊曲康唑?qū)τ诖祟惢颊呤怯行У?。在以往的文獻(xiàn)中，尤其是卡氏枝孢瓶霉導(dǎo)致的著色芽生菌病病例，未發(fā)現(xiàn)有類似報(bào)道。為尋找導(dǎo)致增生性皮疹出現(xiàn)的原因，查閱伊曲康唑的藥物作用機(jī)制，伊曲康唑通過抑制真菌細(xì)胞膜的必需成分-麥角固醇的合成來抑制真菌生長。麥角固醇的合成受損，將導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變。因此對(duì)于本例患者出現(xiàn)的情況，猜測(cè)為經(jīng)過伊曲康唑治療后，皮損部位的真菌細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞內(nèi)的一些成分泄漏到膜外，甚至發(fā)生裂解，大量異種蛋白被機(jī)體識(shí)別，加重了局部的炎癥反應(yīng)。由于數(shù)據(jù)有限，此類情況的出現(xiàn)是個(gè)例還是未被關(guān)注的普遍現(xiàn)象，尚需要有更多的證據(jù)支持。若有患者在使用伊曲康唑治療著色芽生菌病短期內(nèi)出現(xiàn)與本例患者類似的疑似加重的情況，可能會(huì)有擅自停藥的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床醫(yī)生注意。臨床醫(yī)生應(yīng)提前與患者溝通，告知患者若出現(xiàn)此類情況應(yīng)及時(shí)復(fù)診，避免擅自停藥。