霍小森 鄒珩 安鵬 劉言 班承鈞 程淼 李媛 王洪武

繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺(AGRF)是由于良、惡性因素導(dǎo)致消化道與呼吸道的病理性交通，是一種威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1],惡性病因更為常見(jiàn)，其中晚期食管癌占惡性病因的70%以上[2]，若不積極治療，患者大多短期內(nèi)死于營(yíng)養(yǎng)不良和肺部感染[3]。AGRF較少見(jiàn)，臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)有限，缺乏臨床特點(diǎn)分析和治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析我中心40例AGRF患者的臨床特征及氣道支架植入的治療效果，以供臨床借鑒。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2020年6月～2022年3月于我中心就診的AGRF患者40例，其中男34例，女6例，年齡42～81歲，平均年齡(62.8±3.2)歲。AGRF的診斷參照《繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺介入診治專家共識(shí)(第二版)解讀》[3]。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)支氣管鏡介入治療：患者全身麻醉后，經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，通過(guò)該鏡的側(cè)孔連接高頻噴射通氣，維持血氧飽和度，并通過(guò)其后孔進(jìn)行各項(xiàng)操作。術(shù)中通過(guò)電子氣管鏡活檢孔插入氬等離子體凝固(APC)電極、冷凍探頭等設(shè)備進(jìn)行氣管內(nèi)治療，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下植入氣道支架。氣道金屬直筒形支架一般在軟鏡引導(dǎo)下植入；Y形支架在硬質(zhì)鏡下植入；金屬支架輸送器由帶有引導(dǎo)頭的支架輸送鞘、裝有支架的內(nèi)管和支架后方的頂推桿組成，在定位尺下釋放支架，位置更準(zhǔn)確。硅酮支架則需要在硬質(zhì)鏡下放置。支架放置后，如出現(xiàn)較多黏稠分泌物粘附或支架移位時(shí)，需在氣管鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理。

(2)療效評(píng)價(jià)[4]：術(shù)前和術(shù)后分別采用卡氏體力狀態(tài)(KPS)評(píng)分和氣促評(píng)分評(píng)估患者身體狀況和氣促情況。完全緩解(CR)：瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1個(gè)月；臨床完全緩解(cCR)：瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1個(gè)月；部分緩解(PR)：瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；無(wú)效(NR)：瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀未緩解。有效率(%)=(CR+cCR+PR)/(CR+cCR+PR+NR)×100%。

結(jié) 果

1.病因及相關(guān)病史：40例患者中，惡性腫瘤30例(75.0%)，其中食管癌29例，肺癌1例；醫(yī)源性損傷9例(22.5%)，其中手術(shù)相關(guān)8例，氣管插管壓迫1例；感染1例(2.5%)，為食管憩室患者。既往腫瘤輔助治療：化療25例(62.5%)、放療17例(42.5%)、靶向藥物治療9例(22.5%)。伴隨疾病：反流性食管炎33例(82.5%)、低蛋白血癥22例(55.0%)、貧血18例(45.0%)、糖尿病9例(22.5%)。

2.臨床特征：40例患者中，咳嗽和咳痰33例(82.5%)，乏力21例(52.5%),吞咽后陣發(fā)性嗆咳18例(45.0%)，發(fā)熱13例(32.5%)，喘憋或胸悶9例(22.5%)，反酸或燒心9例(22.5%)，吞咽困難6例(15.0%)；消瘦22例(55.0%)，肺部聽(tīng)診干、濕啰音33例(82.5%)，叩診濁音12例(30.0%)。胸部CT檢查：肺炎或肺實(shí)變33例(82.5%)，胸腔積液12例(30.0%)。

3.病變部位分類、瘺口情況和病原菌分布：40例患者中，食管-呼吸道瘺27例(67.5%)，胸腔胃-呼吸道瘺8例(20.0%)，食管吻合口-呼吸道瘺4例(10.0%)，食管-肺泡瘺1例(2.5%)。消化道瘺口總數(shù)40個(gè)，其長(zhǎng)徑0.5～2.0 cm，平均長(zhǎng)徑(1.1±0.2)cm；瘺口距門(mén)齒15～20 cm 2例(5.0%)、20～30 cm 36例(90.0%)、30 cm以上2例(5.0%)。呼吸道瘺口總數(shù)45個(gè)，其長(zhǎng)徑0.3～5.0 cm，平均長(zhǎng)徑(1.3±0.3)cm，且多例患者并發(fā)多個(gè)瘺口。35例(87.5%)患者肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)58株病原菌：G-菌7種共31株(53.5%，31/58),其中銅綠假單胞菌13株；真菌3種21株(36.2%，21/58)，其中念珠菌12株；G+菌2種6株(10.3%,6/58)；1種病原菌感染12例(34.3%,12/35)，2種及以上病原菌混合感染23例(65.7%,23/35)。

4.支架植入情況：除3例患者要求保守支持治療外，其余37例患者均接受氣道支架植入治療，根據(jù)中央型氣道八分區(qū)法[5]放置支架：瘺口位于Ⅰ區(qū)9個(gè)，初始植入直筒形支架7枚和大Y形支架2枚，后因2枚直筒形支架移位而封堵不嚴(yán)，更換為大Y形支架；瘺口位于Ⅱ～Ⅴ和Ⅶ區(qū)共計(jì)32個(gè)，植入大Y形支架26枚；瘺口位于Ⅵ區(qū)1個(gè)，植入OK形支架1枚；瘺口位于Ⅷ區(qū)3個(gè)，植入直筒形支架2枚和小Y形支架1枚。37例患者共植入39枚支架，其中Y形支架31枚(79.5%)，直筒形支架7枚(17.9%)，OK形支架1枚(2.6%)。2例患者均植入2枚支架：1例患者多發(fā)瘺口位于Ⅲ～Ⅴ區(qū)(瘺口長(zhǎng)徑約5.0 cm)和Ⅶ/Ⅷ區(qū)交界(瘺口長(zhǎng)徑約0.7 cm)，Y形支架放置于Ⅲ～Ⅴ區(qū)和Ⅶ區(qū)后，直筒形支架放置于Ⅶ和Ⅷ區(qū)，與Y形支架左支疊放，充分覆蓋了所有瘺口；另1例患者瘺口位于Ⅶ區(qū)內(nèi)側(cè)壁(瘺口長(zhǎng)徑約3 cm)，先放置大Y形支架，然后左支疊放直筒形支架，成功覆蓋瘺口。3例死亡患者的瘺口均位于Ⅶ區(qū)。

5.療效：37例接受氣道支架植入治療患者支架植入后KPS評(píng)分高于植入前[(74.8±10.1)分比(60.8±8.29)分，t=6.768,P=0.001]，氣促評(píng)分低于植入前[(1.30±0.72)分比(2.43±0.55)分，t=7.833,P=0.001]。37例接受氣道支架植入治療患者中，CR 2例，cCR 27例，PR 5例，NR(含死亡)3例，有效率為91.9%。3例死亡患者中，因肺部感染致呼吸衰竭2例，因惡性心律失常致心力衰竭1例。隨訪1～21個(gè)月，中位生存時(shí)間為7.8個(gè)月。

討 論

惡性腫瘤進(jìn)展侵襲是本研究中AGRF的主要病因，且腫瘤輔助治療比例較高，其機(jī)制為：(1)放療損傷正常食管組織再生能力、易發(fā)生纖維化、管壁僵硬；(2)化療后腫瘤組織壞死過(guò)快；靶向藥物導(dǎo)致出血現(xiàn)象等；(3)反流性食管炎、血糖異常和營(yíng)養(yǎng)缺乏等伴發(fā)疾病也是AGRF的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于良性病因的AGRF患者，應(yīng)盡量爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)切除瘺管和病變組織[6]，但在發(fā)生AGRF時(shí)，患者生命體征往往很差，難以耐受即時(shí)外科手術(shù)治療。郭峰等[7]報(bào)道12例AGRF患者經(jīng)肺部感染抗炎及腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持治療2周～1個(gè)月，于血生化指標(biāo)正常后進(jìn)行手術(shù)。本研究中37例患者為控制感染和改善癥狀緊急行氣道支架植入治療；此外，考慮到晚期惡性腫瘤患者居多，所以更適合接受氣道支架植入治療。

本研究中，37例接受氣道支架植入治療患者支架植入后KPS評(píng)分高于植入前，氣促評(píng)分低于植入前，表明支架植入能夠快速封堵呼吸道瘺口，減少肺部感染機(jī)會(huì)，且解除了呼吸道狹窄，進(jìn)而恢復(fù)肺功能。本研究中，距門(mén)齒30 cm以內(nèi)的食管瘺口38例，氣道Ⅰ～Ⅲ和Ⅶ區(qū)形成瘺較多，根據(jù)瘺口長(zhǎng)徑、數(shù)量和呼吸道管徑個(gè)體化設(shè)計(jì)支架。由于金屬覆膜支架和Dumon硅酮支架在安全性、有效性、并發(fā)癥發(fā)生率及存活率方面無(wú)顯著差異[8]，所以我們根據(jù)患者情況選擇不同款式的支架，但缺點(diǎn)是支架植入后短期分泌物易儲(chǔ)留和直筒形支架易移位，因而需在氣管鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理?？偨Y(jié)支架放置原則如下：支架兩端的長(zhǎng)度至少超過(guò)瘺口邊緣2 cm以上，支架直徑>正常氣道直徑的10%～20%。同時(shí)，總結(jié)支架設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)直筒形支架封堵Ⅰ區(qū)瘺口易發(fā)生移位，因此可更換為Y形支架進(jìn)行封堵；(2)Ⅱ～Ⅶ區(qū)瘺口多設(shè)計(jì)Y形支架；(3)Ⅶ和Ⅷ瘺口可設(shè)計(jì)為直筒或小Y形支架；(4)Ⅴ和Ⅵ區(qū)瘺口可設(shè)計(jì)成OK形支架；(5)Y形和直筒形支架疊放的方式可封堵復(fù)雜性多發(fā)瘺口。

AGRF患者往往預(yù)后不良，本研究中3例Ⅶ區(qū)瘺口患者死亡，其原因與介入操作無(wú)關(guān)，而與AGRF誘發(fā)重癥肺炎和其他伴發(fā)疾病有關(guān)，原因可能為管徑細(xì)的Ⅶ區(qū)與主氣管軸成角過(guò)大和支架植入均不利于分泌物排出，進(jìn)而加重肺部感染，因此針對(duì)Ⅶ區(qū)瘺口患者，氣道分泌物清理應(yīng)頻繁和徹底。癥狀控制是患者長(zhǎng)期生存的最佳預(yù)后因素[9]，治療策略的關(guān)鍵原則是呼吸道的保護(hù)和減少感染并發(fā)癥[10]。Guan等[11]發(fā)現(xiàn)，AGRF患者感染的病原菌是醫(yī)院內(nèi)感染常見(jiàn)的細(xì)菌,如銅綠假單胞菌和耐藥性金黃色葡萄球菌。而本研究中病原菌以G-菌(53.5%)和真菌(36.2%)為主，其中銅綠假單胞菌和念珠菌最多見(jiàn)，且2種及以上混合菌感染23例(65.7%)，這與反復(fù)使用抗生素后定植菌成為致病菌及耐藥菌出現(xiàn)相關(guān)，也不排除腸道菌群移位可能。因此，在病原菌未明確之前，經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物干預(yù)是控制感染的有效措施。既往研究報(bào)道，晚期食管癌患者發(fā)生食管瘺后中位生存時(shí)間為3.6個(gè)月[12]，而本研究中支架植入患者隨訪1～21個(gè)月，中位生存時(shí)間為7.8個(gè)月，有效率為91.9%，顯著延長(zhǎng)了生存預(yù)期。

綜上所述，氣道支架植入是一種簡(jiǎn)單、安全、快速減輕癥狀的有效方法。因本研究為單中心研究，樣本量有限，結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏倚，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。