金文靜 郭曉霞 周超

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為進行性持續(xù)氣流受限且難以治愈的慢性炎癥性疾病,以高發(fā)病率和高死亡率為特點[1]。目前全球每年死亡的人群中約有300萬人為COPD患者[2]。COPD急性加重期(AECOPD)主要為COPD患者在發(fā)生急性感染、心力衰竭時發(fā)生呼吸系統(tǒng)整體狀況迅速惡化,患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽、咳膿痰等癥狀,伴有體溫升高等炎癥反應[3]。AECOPD已位于全球發(fā)病率和死亡率的第3位。AECOPD的主要治療措施包括鎮(zhèn)靜解痙、抗炎化痰、輔助通氣等,可改善患者的臨床癥狀并控制感染[4-5]。近年來,肺康復已成為COPD患者的重要支持治療手段,其重要性越來越受到肯定。美國醫(yī)師學會和胸科學會聯(lián)合推薦將肺康復治療列入AECOPD患者感染控制窗期的計劃流程。《中國呼吸重癥康復治療技術專家共識(2018版)》[6]推薦在AECOPD患者入院24～48 h即可實施肺康復治療,而國外多項指南推薦患者出院后或處于疾病穩(wěn)定期再行肺康復治療[7]。本研究通過探討不同治療時機和頻次的肺康復訓練對AECOPD患者肺功能、血氣指標、呼吸困難程度、運動耐力及生活質(zhì)量等的影響,旨在為AECOPD治療方案的制定提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.對象:2019年1月～2020年12月于上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診并進行治療的中重度AECOPD患者168例。納入標準:(1)40歲≤年齡<80歲；(2)符合《AECOPD診治中國專家共識(2017年版)》中關于AECOPD的診斷標準[8],并經(jīng)胸部X線片、CT、肺功能檢查等確診,肺功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；(3)發(fā)作后24 h內(nèi)入院接受既往方案治療且依從性良好；(4)無認知障礙,能配合完成相關臨床檢測或量表調(diào)查。排除標準:(1)合并哮喘或其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。?2)合并骨折且需固定體位；(3)呼吸衰竭或呼吸困難且需呼吸支持；(4)合并嚴重心臟、肝臟、腎臟等器官功能不全,肺康復訓練存在危險；(5)合并骨質(zhì)疏松癥、肋骨骨髓炎、骨關節(jié)或神經(jīng)肌肉疾病；(6)合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病等無法配合研究或完成康復訓練；(7)合并活動性肺結(jié)核或其他嚴重感染性疾??；(8)對肺康復訓練依從性較差；(9)合并可能影響本研究結(jié)果的其他嚴重合并癥。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者或家屬均知情同意。

2.方法

(1)分組與治療方法:采用隨機數(shù)字法將所有患者分為A組、B組、C組、D組,每組各42例,入院后均按照《AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)》進行對癥治療和肺康復訓練。各組患者常規(guī)對癥治療方案相同,包括抗感染、平喘、祛痰治療等。其中,抗感染藥物為頭孢泊肟酯或鹽酸左氧氟沙星片,平喘藥物包括長效毒蕈堿受體拮抗劑(LAMA)、長效β2腎上腺能受體激動劑(LABA)和霧化吸入糖皮質(zhì)激素(ICS),祛痰藥物為乙酰半胱氨酸膠囊。肺康復訓練方案主要內(nèi)容如下:①縮唇呼吸訓練:讓患者經(jīng)鼻吸氣,收縮口唇呈吹口哨樣緩慢呼氣,呼氣與吸氣時間比例控制在2∶1,每次訓練15 min；②腹式呼吸訓練:讓患者采用3種姿勢(立姿、坐姿和臥姿)用鼻深吸氣,吸氣時盡最大可能使腹部膨隆外擴,然后用口緩慢呼氣,呼氣時盡最大可能使腹部壓縮內(nèi)收,頻率7～8次/min,每次15 min；③全身有氧運動:根據(jù)患者情況推薦慢走、散步與體操等合適的運動方式,每次訓練15 min。A組和C組患者分別于入院第14 d和第7 d開始進行肺康復訓練,每日2次；B組和D組患者分別于入院第14 d和7 d開始進行肺康復訓練,每日4次,4組患者的治療時間均為2個月。

(2)肺功能測定:分別于治療前及治療2個月后采用德國Jaeger公司的Master Screen PFT高級彌散肺功能儀測定各組患者的肺功能,包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)、FEV1/FVC。

(3)血氣分析:分別于治療前及治療2個月后抽取4組患者靜息狀態(tài)且未吸入氧氣狀態(tài)下的橈動脈血檢測PaO2、PaCO2及動脈血氧飽和度(SaO2)。

(4)運動耐力測定:分別于治療前及治療2個月后采用6min步行距離(6MWD)評估4組患者的運動耐力。選取病區(qū)內(nèi)長度為30 m的空曠走廊并標記,要求患者在6 min內(nèi)沿著走廊步行盡量遠的距離。測試開始前囑患者避免劇烈運動,測試時盡可能快速來回走動,感覺呼吸困難時可自行調(diào)整呼吸和步行速度,測試完成后記錄6MWD。

(5)呼吸困難嚴重程度評估:分別于治療前及治療2個月后采用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(mMRC)評分評估4組患者的呼吸困難嚴重程度。mMRC由各位患者自行完成評估,總分為0～4分,其中0分為輕度,1分為中度,2～4分為重度。分數(shù)越高,表示呼吸困難程度越嚴重[9]。

(6)生存質(zhì)量評估:分別于治療前及治療2個月后采用COPD評估測試(CAT)評分評估4組患者的生存質(zhì)量。CAT評分由各位患者自行完成評估,包括咳嗽、痰量、胸悶、運動量、日?；顒?、情緒、睡眠、精力共8個項目,每個項目最高5分,總分為40分[10]。

(7)安全性評估:記錄患者在肺康復訓練過程中不良事件的發(fā)生情況,包括氣喘加劇、出汗等。

結(jié) 果

1.4組患者一般資料比較:4組患者性別、年齡、COPD病程、BMI、肺功能分級、合并疾病及服用平喘治療藥物比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 4組患者一般資料比較[例，(%)]

2.4組患者治療前后肺功能及血氣分析結(jié)果比較:治療前4組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、SaO2均高于同組治療前,PaCO2均低于同組治療前(P<0.05)。治療后B組和C組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、SaO2均高于A組,PaCO2均低于A組(P<0.05)。治療后D組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、SaO2均高于A組、B組和C組,PaCO2均低于A組、B組和C組(P<0.05),而治療后B組和C組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3.4組患者治療前后6MWD、mMRC評分及CAT評分比較:治療前4組患者6MWD、mMRC評分及CAT評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4組患者6MWD均高于同組治療前,mMRC評分和CAT評分均低于同組治療前(P<0.05)。治療后B組和C組患者6MWD均高于A組,mMRC評分和CAT評分均低于A組(P<0.05)。治療后D組患者6MWD高于A組、B組和C組,mMRC評分和CAT評分均低于A組、B組和C組(P<0.05),而治療后B組和C組患者6MWD、mMRC評分及CAT評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組患者治療前后6MWD、mMRC評分及CAT評分比較

4.4組患者肺康復訓煉的安全性比較:168例患者不良事件的總發(fā)生率為2.98%(5/168),其中A組、B組、C組、D組分別為2.38%(1/42)、4.76%(2/42)、2.38%(1/42)、2.38%(1/42),4組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者不良事件的主要表現(xiàn)為氣喘加劇、出汗,休息后基本緩解。此5例患者在此后的肺康復訓練中循序漸進,量力而行,未再出現(xiàn)不適。

討 論

COPD的病程長,疾病反復發(fā)作、遷延不愈,會誘發(fā)呼吸衰竭等并發(fā)癥,進而導致患者的肺功能和生活質(zhì)量下降。根據(jù)WHO預測,2030年以后COPD將會成為全世界范圍人類的第三大致死原因[11]。相關研究表明因AECOPD住院治療患者的1年病死率高達30%,對其生存及生活質(zhì)量帶來較大影響[12]。AECOPD的發(fā)生主要與病原菌感染及吸入的有害物質(zhì)引起肺組織氧化應激和炎癥反應增強,使肺組織纖維化而喪失正常呼吸功能有關[13]。

由于AECOPD會導致病情惡化,病情惡化又繼續(xù)使患者機體功能進一步喪失,而肺康復訓練能夠幫助患者打破惡性循環(huán),促使患者達到穩(wěn)定狀態(tài)[14]。本研究采用的肺康復訓練為縮唇呼吸和腹式呼吸,上述兩種呼吸方式可加強膈肌鍛煉,有助于在呼氣時將肺內(nèi)殘留氣體盡量排出體外,且在吸氣時可吸入更多的新鮮氣體,改善機體的缺氧狀態(tài),從而促進肺功能恢復穩(wěn)定。全身有氧運動康復訓練主要可幫助患者達到呼吸與機體運動的平衡,從而增加患者的運動耐受性而改善心肺功能。但對于AECOPD患者開始肺康復的時機目前尚無統(tǒng)一推薦意見。劉衛(wèi)庭等[15]對細菌感染所致AECOPD患者在不同時期開始進行肺康復,發(fā)現(xiàn)早期肺康復有利于改善患者的肺功能及運動耐力。李琴等[16]研究證明,AECOPD患者經(jīng)肺康復后的臨床癥狀和運動耐力得到顯著改善。另有研究表明,AECOPD肺康復的介入時間最早為48 h,但具體康復介入時間應根據(jù)患者病情及耐受性而定[17]?？紤]到AECOPD患者呼吸道癥狀惡化,不宜入院后立即行肺康復訓練,AECOPD的臨床癥狀控制通常需要10～14 d[18],因此本研究選擇在AECOPD患者入院后第7 d和第14 d開始肺康復訓練。

肺功能指標可反映AECOPD患者的氣流受限程度和肺組織的損傷程度,常作為疾病診斷和臨床療效評估的依據(jù)。COPD患者反復出現(xiàn)酸堿代謝失衡,氣體交換異常是其中的影響因素,會導致疾病進展和死亡率明顯升高。6MWD通常用于評價AECOPD患者的運動功能狀態(tài),mMRC和CAT常用于評估COPD患者呼吸困難嚴重程度和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,治療后C組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于A組,PaCO2、mMRC評分及CAT評分均低于A組，治療后D組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于B組,PaCO2、mMRC評分及CAT評分均低于B組，表明入院后第7 d開始肺康復訓練改善AECOPD患者的臨床療效顯著優(yōu)于入院后第14 d開始肺康復訓練。治療后B組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于A組,PaCO2、mMRC評分及CAT評分均低于A組；治療后D組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于C組,PaCO2、mMRC評分及CAT評分均低C組,表明每日4次肺康復訓練改善AECOPD患者的臨床療效顯著優(yōu)于每日2次肺康復訓練。治療后D組患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于A組、B組和C組,PaCO2、mMRC評分及CAT評分均低于A組、B組和C組，表明入院后第7 d開始每日4次肺康復訓練較入院后第7 d開始每日2次肺康復訓練及入院后第14 d開始每日2次或4次肺康復訓練改善AECOPD患者的臨床療效最為顯著。此外,4組患者不良事件的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,主要表現(xiàn)為氣喘加劇、出汗,休息后基本緩解,表明肺康復訓練方案安全。

總之,肺康復訓練可改善AECOPD患者的肺功能和血氣指標,緩解其呼吸困難癥狀,提高運動耐力,并改善生活質(zhì)量,早期開始肺康復且適當增加頻次的臨床療效更佳,且安全性良好。