賀翔 蔣靖波 潘迪光 鄧顯宇 姚瑤 楊義羽

將被動(dòng)固定電極經(jīng)股靜脈送入右心室心尖部行臨時(shí)心臟起搏是臨床上最常用的臨時(shí)心臟起搏技術(shù)[1]。然而，傳統(tǒng)的經(jīng)股靜脈植入被動(dòng)固定電極的臨時(shí)心臟起搏技術(shù)存在臨時(shí)心臟起搏電極易發(fā)生脫位、心肌穿孔、手術(shù)后需嚴(yán)格限制術(shù)側(cè)下肢活動(dòng)、心室收縮同步性差等缺陷[2-3]。近年來，有研究報(bào)道經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定起搏電極行臨時(shí)心臟起搏治療[4-8]。本研究通過比較經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極與傳統(tǒng)被動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏的有效性和安全性，初步評估經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

1.對象：2019年7月1日～2021年12月31日于我院住院、年齡≥14歲、具備臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)證、經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏患者42例作為試驗(yàn)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)股靜脈、髂外靜脈或下腔靜脈閉塞、嚴(yán)重迂曲或血栓；(2)腹股溝疝。納入2012年9月1日～2019年6月30日于我院住院、年齡≥14歲、經(jīng)股靜脈植入被動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏的患者49例作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)床旁無透視引導(dǎo)下的經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏；(2)經(jīng)靜脈送入球囊漂浮電極行臨時(shí)心臟起搏。臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)證：癥狀性竇房結(jié)功能障礙、心房顫動(dòng)(簡稱房顫)伴長RR間期或高度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。試驗(yàn)組與對照組的術(shù)者均為同一醫(yī)生。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏操作過程：采用Seldinger法穿刺股靜脈(優(yōu)先選擇右側(cè)股靜脈)，經(jīng)導(dǎo)絲送入25 cm 7F靜脈撕開鞘，將85 cm長Medtronic CAPSUREFIX NOVUS MRITM SURESSCAN 5076主動(dòng)固定起搏電極(Medtronic，Minneapolis，MN,USA)送至右心房，將起搏電極配套的直鋼絲塑形為大彎C形，鋼絲的頭端有指向間隔的鵝頸樣彎曲。在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視引導(dǎo)下操控電極近端將電極遠(yuǎn)端送至右心室，通過右前斜位30°和左前斜位45°投照體位確認(rèn)電極遠(yuǎn)端位于右心室流入道或流出道的間隔部，并預(yù)留適當(dāng)?shù)碾姌O張力。使用旋柄將電極尾端順鐘向旋轉(zhuǎn)10～13圈，DSA透視下可見電極頭端的螺紋伸出，輕微牽拉驗(yàn)證電極遠(yuǎn)端無脫落和移位。將起搏電極近端與預(yù)先經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒的SSI單腔永久起搏器(Medtronic，Minneapolis，MN,USA)的電極接口連接并用起搏器配套的螺絲刀擰緊接口螺絲，永久起搏器預(yù)先設(shè)置為雙極起搏、VVI模式。

(2)經(jīng)股靜脈植入被動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏操作過程：采用Seldinger法穿刺股靜脈(優(yōu)先選擇右側(cè)股靜脈)，送入6F靜脈撕開鞘，將6F Supreme四極電生理導(dǎo)管(St.Jude Medical，Minnetonka，MN,USA)送至右心房，將起搏電極在體外預(yù)先塑形為大彎C形，在DSA透視引導(dǎo)下操控電極近端將電極遠(yuǎn)端送至右心室，通過右前斜位30°和左前斜位45°投照體位確認(rèn)電極遠(yuǎn)端位于右心室心尖部并預(yù)留適當(dāng)?shù)碾姌O張力。電極近端與美敦力5 318臨時(shí)起搏器(Medtronic，Minneapolis，MN,USA)連接。

(3)觀察指標(biāo)：①臨床特征，包括患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、臨時(shí)心臟起搏指征；②術(shù)中觀察指標(biāo)，包括起搏部位、起搏脈沖寬度為0.5 ms時(shí)起搏電極的測試結(jié)果(起搏閾值、感知的R波振幅和電極阻抗)、X線曝光劑量及手術(shù)時(shí)間等；③療效指標(biāo)，包括患者的臨床轉(zhuǎn)歸、臨時(shí)心臟起搏電極留置時(shí)間、冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)留觀時(shí)間及費(fèi)用、術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)時(shí)間和臨時(shí)心臟起搏相關(guān)總費(fèi)用；④安全性指標(biāo)，包括血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥、臨時(shí)心臟起搏系統(tǒng)感染、起搏電極脫位、起搏或感知功能障礙、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等圍手術(shù)期并發(fā)癥。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床特征比較：試驗(yàn)組和對照組性別、年齡、BMI、合并基礎(chǔ)疾病患者比例及臨時(shí)心臟起搏指征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較[例，(%)]

2.兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較：兩組患者的臨時(shí)心臟起搏術(shù)均成功完成。試驗(yàn)組41例患者起搏電極遠(yuǎn)端固定于右心室流入道間隔部，1例固定于右心室流出道間隔部，圖1為經(jīng)股靜脈將主動(dòng)固定電極遠(yuǎn)端送至右心室流入道間隔部的DSA影像。試驗(yàn)組患者股靜脈穿刺口外起搏電極近段長度為(27.6±2.9)cm。對照組患者的起搏電極遠(yuǎn)端均固定于右心室心尖部，圖2為經(jīng)股靜脈將被動(dòng)固定電極送至右心室心尖部的DSA影像。試驗(yàn)組患者感知的R波振幅、電極阻抗均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者起搏閾值、手術(shù)時(shí)間及X線曝光劑量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

圖1 經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極的遠(yuǎn)端位于右心室流入道間隔部的DSA影像[A:左前斜位(LAO)；B：右前斜位(RAO)]

圖2 經(jīng)股靜脈植入被動(dòng)固定電極的遠(yuǎn)端位于右心室心尖部的DSA影像(A:LAO；B：RAO)

3.兩組患者療效和安全性指標(biāo)比較：試驗(yàn)組術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)時(shí)間、CCU留觀時(shí)間、CCU留觀費(fèi)用及圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥、起搏電極脫位患者比例均低于對照組(P<0.001)，而兩組患者其余療效和安全性指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。試驗(yàn)組和對照組死亡患者均因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致多臟器功能衰竭搶救無效死亡，兩組患者均未發(fā)生血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥、心臟穿孔、深靜脈血栓、肺栓塞及臨時(shí)心臟起搏系統(tǒng)相關(guān)感染等其他圍手術(shù)期并發(fā)癥。

表3 兩組患者療效和安全性指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

討 論

目前國內(nèi)臨床常采用被動(dòng)固定電極經(jīng)股靜脈完成臨時(shí)心臟起搏治療，但該方法具有較高的電極脫位率和導(dǎo)致心臟穿孔可能，且臨時(shí)心臟起搏術(shù)后需嚴(yán)格限制患側(cè)下肢活動(dòng)，無法下床活動(dòng)[2-3,9-10]。Lever等[11]在2003年率先報(bào)道了經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈送入主動(dòng)固定電極至心室，并將電極近端連接外置的永久起搏器實(shí)現(xiàn)臨時(shí)心臟起搏。然而，該方法同樣存在一些不足，包括鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺可能導(dǎo)致氣胸或氣血胸等并發(fā)癥的發(fā)生且穿刺部位因局部解剖因素不易壓迫止血；永存左上腔靜脈等先天性解剖變異可能導(dǎo)致起搏電極無法送入心腔；如患者因其他疾病需行頸胸部外科手術(shù)時(shí)的手術(shù)視野包括鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺部位等。理論上分析，經(jīng)股靜脈送入主動(dòng)固定起搏電極實(shí)現(xiàn)臨時(shí)心臟起搏治療可能有助于克服以上不足。國外有研究報(bào)道，經(jīng)股靜脈送入主動(dòng)固定起搏電極行臨時(shí)心臟起搏治療安全有效[4-8]。

本研究中，試驗(yàn)組患者均成功經(jīng)股靜脈送入主動(dòng)固定電極完成臨時(shí)心臟起搏治療，起搏測試參數(shù)均達(dá)到永久起搏器植入術(shù)中的要求，提示該方法可滿足臨床要求。就安全性而言，試驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)術(shù)后起搏電極脫位、起搏或感知功能障礙，主動(dòng)固定起搏電極借助遠(yuǎn)端的螺紋可穩(wěn)定地卡頓在間隔部心室肌，電極不易發(fā)生脫位，有力保障對起搏治療依賴患者的術(shù)后安全。與之相反，對照組患者術(shù)后電極脫位率為22.4%，而Murphy等[12]研究結(jié)果提示，應(yīng)用被動(dòng)固定電極的術(shù)后脫位率高達(dá)39%，均顯著高于植入主動(dòng)固定電極完成臨時(shí)心臟起搏的患者。本研究對照組中1例對起搏治療完全依賴的患者被動(dòng)固定起搏電極經(jīng)股靜脈植入后當(dāng)晚出現(xiàn)起搏電極脫位，導(dǎo)致起搏功能間歇性失效而間斷發(fā)生心源性暈厥及阿斯綜合征。

本研究中試驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，而對照組有11例患者出現(xiàn)電極脫位，1例患者術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果提示間歇性感知功能障礙。兩組患者均未發(fā)生包括血管穿刺并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等其他類型的并發(fā)癥，提示起搏電極脫位是臨時(shí)心臟起搏術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)中測量的電極阻抗高于對照組，分析可能原因如下：主動(dòng)固定電極的遠(yuǎn)端通過遠(yuǎn)端螺紋嵌頓于心室間隔的心肌內(nèi)，導(dǎo)致電極阻抗值較高；被動(dòng)固定電極需要借助電極塑形及預(yù)留的電極張力使右心室心尖部的心肌與起搏電極的遠(yuǎn)端保持被動(dòng)接觸，因而電極阻抗值較低。被動(dòng)固定電極遠(yuǎn)端需留置于右室心尖部才能保持電極遠(yuǎn)端位置的相對穩(wěn)定，然而，右室心尖部起搏可能對心室機(jī)械收縮的同步性造成不利影響，導(dǎo)致左心室排血功能下降，且可能增加遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)的發(fā)生率[13]。國內(nèi)外臨床研究均表明選擇右心室流出道低位間隔部、右心室流入道間隔部對患者的血流動(dòng)力學(xué)更有利[14-18]。本研究中應(yīng)用主動(dòng)固定電極患者的電極遠(yuǎn)端均固定于右心室流入道或流出道的間隔部，因而更適用于合并急性心力衰竭或心源性休克患者。

與楊凱等[19]的研究結(jié)果相似，本研究中由于試驗(yàn)組患者術(shù)后CCU留觀時(shí)間和術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)時(shí)間較短，患者可更早地脫離加強(qiáng)護(hù)理實(shí)現(xiàn)生活自理，從而降低CCU留觀費(fèi)用，導(dǎo)致被動(dòng)固定電極的價(jià)格優(yōu)勢被部分或完全抵銷，并未顯著增加患者臨時(shí)心臟起搏相關(guān)總住院費(fèi)用。另一方面，使用主動(dòng)固定電極可大幅度降低術(shù)后起搏電極脫位率，從而有效規(guī)避術(shù)后因電極脫位而再次進(jìn)入導(dǎo)管室調(diào)整電極位置或植入新的臨時(shí)電極而可能產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用，因此臨時(shí)心臟起搏電極留置時(shí)間越長，應(yīng)用主動(dòng)固定電極的性價(jià)比越高。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)股靜脈植入被動(dòng)固定電極完成臨時(shí)心臟起搏治療相比，經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏的療效相當(dāng)，電極脫位率更低，性價(jià)比更高。經(jīng)股靜脈植入主動(dòng)固定電極行臨時(shí)心臟起搏治療可作為傳統(tǒng)臨時(shí)心臟起搏方式的一種有益補(bǔ)充，可能更適用于部分特殊患者。