李雪可，康欣，趙源，劉建平

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種累及結(jié)直腸黏膜的慢性非特異性腸道疾病，該病以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等為主要臨床表現(xiàn)，具有病情反復(fù)、遷延難愈的特點。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)病率為10/10萬～20/10萬，且呈逐年上升的趨勢[1-3]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳、免疫、腸道菌群等相關(guān)[4]。從中醫(yī)上講，UC屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“泄瀉”等范疇?；颊咂⑽甘軗p，濕邪困阻脾胃，日久生濁，醞釀成毒，濁毒壅滯腸腑，而成本病。本研究觀察自擬泄?jié)峤舛痉铰?lián)合美沙拉嗪治療濁毒內(nèi)蘊型UC患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2020年11月在河北省中醫(yī)院就診的濁毒內(nèi)蘊型UC患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡22～67(41.5±11.9)歲；病程1～10(4.68±1.45)年；BMI 17.5～26.7(23.5±2.2)kg/m2；臨床類型：初發(fā)型4例，慢性復(fù)發(fā)型26例；病變范圍：E1 3例，E2 20例，E3 7例；嚴(yán)重程度：輕度27例，中度3例。試驗組男14例，女16例；年齡19～69(42.1±13.9)歲；病程2～10(4.52±1.32)年；BMI 15.7～27.8(22.8±3.0)kg/m2；臨床類型：初發(fā)型3例，慢性復(fù)發(fā)型27例；病變范圍：E1 2例，E2 21例，E3 7例；嚴(yán)重程度：輕度27例，中度3例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該項研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查(2019-KY-045)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)”[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合“國醫(yī)大師李佃貴治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗”[6]中濁毒內(nèi)蘊證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，如結(jié)腸狹窄、梗阻、穿孔、癌變等；(2)妊娠及哺乳期婦女；(3)合并嚴(yán)重肝腎疾病者；(4)患有精神類疾病者；(5)對本研究所用的相關(guān)藥物過敏者。病例剔除和脫落及終止試驗標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者依從性差，自行退出或失訪；(2)對本研究藥物不耐受者。

1.3 治療方案 對照組予美沙拉嗪腸溶片(Losan Pharma GmbH生產(chǎn))1 g/次，3～4 次/d；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上予自擬泄?jié)峤舛痉筋w粒(自擬泄?jié)峤舛痉剑焊鸶?5 g，黃芩9 g，黃連、木香各6 g，清半夏12 g，生薏苡仁、車前子各15 g，魚腥草20 g，大血藤、敗醬草各15 g，河北省中醫(yī)院制作)口服，1袋/次，每天2次。2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血清炎性指標(biāo)檢測：治療前、治療后12周分別取患者清晨空腹時肘靜脈血5 ml，進(jìn)行離心分離，取上層血清進(jìn)行檢測，運用全自動血沉檢測儀測定紅細(xì)胞沉降率(ESR)，全自動生化分析儀測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)，全自動免疫分析儀測定降鈣素原(PCT)。

1.4.2 黏膜組織學(xué)療效評價標(biāo)準(zhǔn)：采用Geboes組織學(xué)指數(shù)的6級評估系統(tǒng)[7]。0級，僅有結(jié)構(gòu)改變；1級，慢性炎性浸潤；2級(2A、2B)，固有層中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；3級，上皮層中性粒細(xì)胞浸潤；4級，隱窩破壞；5級，糜爛或潰瘍。0、1、2A、2B、3、4級分別賦予0～3分，5級賦予0～4分，總計22分，評分越高表示疾病越嚴(yán)重。

1.4.3 改良的Mayo活動指數(shù)[5]：用于臨床研究的療效評估，總分之和≤2分且無單個分項評分>1分為緩解期；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。

1.4.4 腸道菌群檢測：采用16S rRNA測序平臺，運用高通量測序技術(shù)進(jìn)行腸道菌群物種鑒定。

1.4.5 不良反應(yīng)記錄：記錄2組患者治療期間的血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等變化情況。

1.5 中醫(yī)證候療效評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候療效計算公式采用尼莫地平法，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，其具體癥狀包括大便泄瀉、腹脹腹痛、脘腹痞滿、食欲不振、倦怠乏力、神疲懶言、口渴、噯氣、小便短黃、畏寒肢冷及腰膝酸軟。(1)臨床緩解：癥狀和體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；(2)顯效：癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)70%～94%；(3)有效：癥狀和體征有所改善，療效指數(shù)30%～69%；(4)無效：癥狀和體征無明顯減輕，甚至加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床緩解+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組UC患者中醫(yī)證候療效評價比較 治療12周后，試驗組總有效率為96.7%，高于對照組的76.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對照組、試驗組UC患者治療后中醫(yī)證候療效評價比較 [例(%)]

2.2 2組UC患者治療前后ESR及血清CRP、PCT比較 治療12周后2組患者ESR、CRP、PCT水平均低于治療前(P<0.01)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組、試驗組UC患者治療前后ESR及血清CRP、PCT比較

2.3 2組UC患者治療前后黏膜Geboes組織學(xué)指數(shù)比較 治療12周后2組患者Geboes組織學(xué)指數(shù)均低于治療前(P<0.01)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖1。

注：A.0級結(jié)構(gòu)改變；B.1級炎性細(xì)胞浸潤；C.2級嗜酸細(xì)胞浸潤；D.3級上皮層中性粒細(xì)胞浸潤；E.4級隱窩破壞；F.5級糜爛潰瘍

表3 對照組、試驗組UC患者治療前后黏膜Geboes組織學(xué)指數(shù)比較分)

2.4 2組UC患者治療前后改良的Mayo活動指數(shù)比較 2組UC患者治療前Mayo活動指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療12周后2組Mayo活動指數(shù)評分均低于治療前(P<0.01)，且試驗組Mayo活動指數(shù)評分低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組、試驗組UC患者治療前后改良的Mayo活動指數(shù)比較分)

2.5 2組UC患者治療前后腸道菌群的物種組成分析 從物種組成分類學(xué)組成分析來看，在門(phylum)水平，2組優(yōu)勢菌門為厚壁菌門(Firmicutes)、放線菌門(Actinobacteria)、變形菌門(Proteobacteria)、擬桿菌門(Bacteroidetes)。與治療前比較，治療12周后2組厚壁菌門、擬桿菌門豐度均增加，放線菌門、變形菌門豐度均減少，見圖2。

圖2 2組治療前后物種組成分類學(xué)組成分析(門水平)

在屬(genus)水平，2組優(yōu)勢菌屬為雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)、普拉梭菌屬(Faecalibacterium)、布勞特氏菌屬(Blautia)、擬桿菌屬(Bacteroides)、志賀氏菌屬(Shigella)、鏈球菌屬(Streptococcus)、乳酸桿菌屬(Lactobacillus)等。與治療前比較，治療12周后試驗組雙歧桿菌屬、普拉梭菌屬、布勞特氏菌屬、擬桿菌屬、乳酸桿菌屬豐度增加，志賀氏菌屬、鏈球菌屬豐度減少；對照組雙歧桿菌屬、普拉梭菌屬、乳酸桿菌屬豐度增加，布勞特氏菌屬、擬桿菌屬、志賀氏菌屬、鏈球菌屬豐度減少，見圖3。

圖3 物種組成分類學(xué)組成分析(屬水平)

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 本研究中試驗組與對照組均未見明顯不良反應(yīng)，2組患者治療期間血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查均無異常。

3 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎最初于1793年由Matthew Baillie提出，而這一病名是1859年Samuel Wilks在倫敦創(chuàng)立的[9]。從中醫(yī)上講，UC屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“泄瀉”等范疇[10]。筆者認(rèn)為該病病機(jī)多是先天稟賦異常，或因飲食不節(jié)(潔)損傷脾胃，或因怒、思、憂等情志失常，肝郁克脾胃之土，脾胃受損，升降功能失調(diào)，納運失司，濕邪困阻脾胃,壅滯腸間[11]。水濕不化，助濕生熱,濕熱日久生濁；邪致大腸，大腸傳導(dǎo)失司，纏綿難愈，內(nèi)生濕熱與氣血相搏，日久不化，彌散入血，醞釀成毒，濁毒壅滯腸腑，損傷脂膜血絡(luò)，化腐成膿，而成本病[12]。根據(jù)該特點予以自擬泄?jié)峤舛痉竭M(jìn)行治療，該方以葛根芩連湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，方中葛根性涼且味辛甘，故能在解表退熱的同時，又能升清陽而止瀉痢，故為君藥。黃連、黃芩可清熱解毒、燥濕厚腸，以輔助葛根止痢之力；木香行氣止痛、實腸止痢，共為臣藥。清半夏燥濕化痰、解毒散結(jié)；薏苡仁健脾除濕，兼以扶正；車前子可利小便，排濕邪，以上三味共為佐藥。魚腥草、大血藤、敗醬草均可清熱解毒，以助濕熱濁毒得排，故共為使藥。諸藥合用，共奏清化濕熱、解毒止痢之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葛根可以通過抑制炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β，阻止p38/MAPK信號通路磷酸化，增加TJ((tight junction)蛋白表達(dá)，促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)，同時也可以減少炎性因子的釋放，以緩解腸道的炎性反應(yīng)[13]。黃連具有廣譜抗菌、止瀉作用，較宜用于腸道感染；黃芩具有抗菌消炎、抗變態(tài)反應(yīng)、鎮(zhèn)靜解痙的作用[14]。黃連主要通過對STAT4信號通路的雙向調(diào)節(jié)進(jìn)行相關(guān)抗炎作用[15]。木香中含有萜類、黃酮類、生物堿等物質(zhì)，萜類為其主要成分，具有抗炎、抗菌、抗腫瘤等作用[16]。清半夏可以通過影響NF-κB及結(jié)腸組織AQP5 mRNA的表達(dá)，調(diào)控炎性反應(yīng)，對結(jié)腸黏膜屏障起到保護(hù)作用[17]。薏苡仁可以通過抑制腸道免疫反應(yīng)，減少IL-6等炎性因子的表達(dá)，降低炎性的浸潤程度；同時薏苡仁中的豆甾醇可以通過抑制NCI-H460、A549細(xì)胞的生長，以停滯細(xì)胞周期，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，起到抗腫瘤的作用[18]。車前子可以通過抑制炎性反應(yīng)，改善腸道黏膜的受損，上調(diào)AQP4 mRNA和蛋白的表達(dá)，以促進(jìn)對水分的吸收而止瀉；同時，其還具有抗病原微生物、抗衰老、降眼壓、降膽固醇的作用[19]。魚腥草中含有槲皮甙、魚腥草素等物質(zhì)，可以改善腸道功能，促進(jìn)消化吸收，具有抗炎、抗菌、抗病毒的效果[20]。大血藤中的β-谷甾醇可以通過腸道吸收，具有抗炎、抗菌、抑制癌細(xì)胞增殖的作用[21]。敗醬草中含有黃酮類、環(huán)烯醚萜、揮發(fā)油、皂苷類、有機(jī)酸等成分，具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、保肝利膽等作用，其有機(jī)酸類是發(fā)揮抗菌消炎、清熱解毒的主要成分之一，具有一定的止瀉作用，可用于治療腹瀉、痢疾等疾病[22]。由此可知，自擬泄?jié)峤舛痉娇梢砸种蒲仔苑磻?yīng)，修復(fù)受損的腸道黏膜，促進(jìn)黏膜愈合；改善胃腸道功能，促進(jìn)消化吸收，從而達(dá)到治療疾病的效果。

炎性因子失衡是引發(fā)UC的重要因素[23]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)時，轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體等細(xì)胞因子大量釋放，使紅細(xì)胞聚集，穩(wěn)定性下降，而導(dǎo)致ESR升高[24]。ESR是腸道炎性程度的標(biāo)志性指標(biāo)，ESR異常多提示腸道黏膜受損、腸黏膜屏障被破壞[25]。同時，UC發(fā)病時，IL-6、TNF等炎性細(xì)胞因子釋放，刺激血清CRP，其濃度可在2 d內(nèi)迅速上調(diào)。檢測ESR、CRP可以有效評估患者的炎性程度、臨床療效及預(yù)后，與UC活動度密切相關(guān)。降鈣素原(PCT)是一種反映機(jī)體自身免疫性疾病、炎性疾病病情活動度及嚴(yán)重程度的蛋白質(zhì)，在評估UC患者病情嚴(yán)重程度方面具有較高的敏感度。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時，血清PCT的表達(dá)會明顯升高，反之則不會出現(xiàn)顯著改變[26]。本試驗研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者的ESR、CRP、PCT明顯下降，表明治療后UC患者炎性活動度減輕，腸黏膜受損減少，利于UC患者腸黏膜愈合、病情緩解和生活質(zhì)量的提高。

厚壁菌門含量增加時，TH17相關(guān)基因及IL-17的表達(dá)會有所降低，從而減輕炎性反應(yīng)，緩解UC患者的相關(guān)癥狀[27]；而將活的擬桿菌門定植于UC患者后，可消滅失調(diào)菌群的本土細(xì)菌，促進(jìn)活細(xì)菌的定植，改善腸道菌群的失調(diào)，亦可達(dá)到治療UC的目的[28]。乳酸桿菌和雙歧桿菌可以通過抑制黏附—侵襲大腸桿菌(AIEC)的毒力，阻礙IL-23/Th17軸的炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，從而治療UC。與此同時，雙歧桿菌可將葡萄糖轉(zhuǎn)化為醋酸和乳酸，以降低腸道pH，抑制致病菌定植腸道[29]。乳酸桿菌屬可以通過調(diào)節(jié)Nrf2/Ho-1途徑，降低tnf-1，改善抗氧化酶活性，抑制炎性反應(yīng)，治療本病[30]。普拉梭菌屬可以增加IL-10、TGF-β1及Foxp3的表達(dá)，減少IL-17、RORγt的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)Th17/Treg免疫應(yīng)答，減少炎性反應(yīng)，達(dá)到治療UC的目的[31]。布勞特氏菌屬可以產(chǎn)生短鏈脂肪酸SCFA，調(diào)整Th17/Treg的平衡，發(fā)揮抗炎作用[32]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后厚壁菌門、擬桿菌門、雙歧桿菌屬、乳桿菌屬、普拉梭菌屬、布勞特氏菌屬等共生菌增多，放線菌門、變形菌門、志賀氏菌屬、鏈球菌屬等致病菌減少。

綜上，自擬泄?jié)峤舛痉铰?lián)合美沙拉嗪腸溶片治療可以提高UC患者的中醫(yī)證候療效及臨床療效，降低黏膜組織學(xué)評分、ESR、CRP、PCT水平，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)系統(tǒng)，抑制細(xì)菌的侵襲、附著，提高腸道黏膜屏障的保護(hù)功能，抑制炎性反應(yīng)，達(dá)到治療UC的效果。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李雪可：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；康欣：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；趙源：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，論文修改；劉建平：提出研究方向、研究思路，研究選題，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核