趙琳綜述 周憲梁審校

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)又稱為Osler-Weber-Rendu綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性血管病，估計(jì)患病率為1/5 000[1]。HHT的臨床特征是存在血管畸形，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為鼻出血、消化道出血、缺鐵性貧血及特征性的皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張。此外，肺、肝和腦等器官也常有動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)[1]。目前，HHT的治療目標(biāo)主要為緩解癥狀，本文重點(diǎn)總結(jié)HHT的藥物治療進(jìn)展。

1 HHT分子遺傳學(xué)

HHT被認(rèn)為是骨形態(tài)發(fā)生蛋白9/10(bone morphogenetic protein, BMP9/10)通路異常的一種疾病[2]。常見(jiàn)的突變基因有ENG和ACVRL1。ENG變異相關(guān)的HHT被稱為HHT1，ACVRL1變異相關(guān)的HHT被稱為HHT2，約90%的HHT患者存在這2種基因中的1種突變。HHT3和HHT4的基因變異分別定位在染色體5和7上，但受到影響的確切基因還不清楚[3]。GDF2基因突變也會(huì)導(dǎo)致HHT，被稱為HHT5。SMAD4的致病變異通常與青少年息肉病/HHT重疊綜合征有關(guān)，但其突變的頻率不超過(guò)HHT患者的2%。與HHT疾病相關(guān)的其他基因還有RASA1，其在血管結(jié)構(gòu)發(fā)展相關(guān)的信號(hào)通路中發(fā)揮重要作用[4]。

2 臨床表現(xiàn)

HHT常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是自發(fā)性反復(fù)鼻出血，累及約95%的患者。約1/3的HHT患者有反復(fù)消化道出血，小腸是主要累及部位[5]。鼻出血和消化道出血常導(dǎo)致缺鐵性貧血。皮膚和黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)诖蠖鄶?shù)患者中出現(xiàn)較晚，好發(fā)于唇、舌、頰黏膜和指尖，一般無(wú)臨床意義。HHT也會(huì)累及肺部、肝臟及腦部。HHT肺部受累包括肺動(dòng)靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malformation，PAVM)、肺動(dòng)脈高壓伴高輸出性心力衰竭等。由于肺動(dòng)靜脈的自發(fā)性破裂，患者可出現(xiàn)大量咯血或血胸，但死亡較罕見(jiàn)。肝臟受累往往無(wú)癥狀，只有少部分患者會(huì)發(fā)展為有癥狀性肝病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高輸出量心力衰竭、貧血、門靜脈高壓和膽道壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者可表現(xiàn)為癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中或脊髓出血[5]。

3 實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查

HHT患者常出現(xiàn)貧血伴缺鐵，建議對(duì)HHT患者進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵代謝和肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。如果臨床診斷或懷疑為HHT，建議對(duì)其常見(jiàn)的靶器官進(jìn)行系統(tǒng)篩查。其中PAVM常用的檢查方法是胸部計(jì)算機(jī)增強(qiáng)掃描(computed tomography，CT)，肝動(dòng)靜脈畸形的檢查方法有多普勒超聲、腹部增強(qiáng)CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的患者危及生命的并發(fā)癥是血管破裂及顱內(nèi)出血，所以建議HHT患者使用頭部MR篩查顱內(nèi)血管病變[6]。有創(chuàng)性檢查如血管造影，亦被認(rèn)為是HHT血管畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。對(duì)于青少年息肉病/HHT重疊綜合征的患者，建議從12歲開(kāi)始，每1～3年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查和上消化道內(nèi)鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)息肉，建議每年進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查[6]。

4 診斷

國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Cura?ao診斷標(biāo)準(zhǔn))基于下列4種表現(xiàn)[1, 8]：(1)反復(fù)自發(fā)性鼻出血；(2)典型部位的多發(fā)性皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張；(3)內(nèi)臟受累，如消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺、腦或肝AVM；(4)一級(jí)親屬患有HHT。符合3～4項(xiàng)可確診，符合2項(xiàng)為可疑，符合0～1項(xiàng)可排除。需注意的是，由于部分HHT患者基因篩查結(jié)果為陰性，所以基因突變陽(yáng)性并不是診斷的必要條件，應(yīng)警惕在基因突變檢測(cè)陰性的個(gè)體中存在HHT。

5 藥物治療

5.1 抗血管生成藥 健康狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞依賴促血管生成和抗血管生成的平衡來(lái)控制血管生長(zhǎng)。當(dāng)出現(xiàn)惡性生長(zhǎng)的細(xì)胞時(shí)，這種平衡向促血管生成因子轉(zhuǎn)移，其中包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)。HHT中異常的TGF-β導(dǎo)致VEGF的過(guò)度產(chǎn)生[9]，引起異常的血管生成，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)靜脈畸形和毛細(xì)血管擴(kuò)張。第2版國(guó)際HHT指南中關(guān)于鼻出血和消化道出血的推薦強(qiáng)調(diào)了抗血管生成療法[1]。

5.1.1 酪氨酸激酶抑制劑

5.1.1.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗是一種重組的人源化單克隆IgG1抗體，可中和循環(huán)中的VEGF。迄今為止發(fā)表的最大的一項(xiàng)國(guó)際多中心、回顧性研究評(píng)估了靜脈注射貝伐珠單抗在238例HHT患者中的療效，結(jié)果顯示，貝伐珠單抗在減少HHT相關(guān)鼻出血和胃腸道出血方面非常有效。貝伐珠單抗使用1年可將平均血紅蛋白增加32 g/L并將鼻出血嚴(yán)重程度評(píng)分(ESS)降低3.4分。與間歇性/按需維持相比，連續(xù)的貝伐珠單抗治療可以獲得更高的血紅蛋白和更低的ESS。貝伐珠單抗整體耐受性良好，高血壓、疲勞和蛋白尿是最常見(jiàn)的不良事件[10]。其他病例報(bào)道也支持貝伐珠單抗對(duì)HHT鼻出血和消化出血的改善作用[11]。雖然研究也報(bào)道了血栓形成的并發(fā)癥，然而迄今為止并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓率增加的明確證據(jù)。貝伐珠單抗對(duì)肝AVM也有改善作用，現(xiàn)已提出對(duì)于不符合移植條件的老年患者(65歲以上)及醫(yī)學(xué)上不適合移植的65歲以下患者，可使用貝伐珠單抗，若有效則將其作為移植的過(guò)渡[12]。

考慮到全身使用貝伐珠單抗的不良反應(yīng)，研究者嘗試使用黏膜下或壁內(nèi)注射治療HHT相關(guān)鼻出血。黏膜下注射貝伐珠單抗可以恢復(fù)HHT受累組織中局部抗血管生成和促血管生成因子之間的平衡，從而限制出血的頻率和嚴(yán)重程度。一項(xiàng)對(duì)32例患者進(jìn)行的研究表明，局部使用貝伐珠單抗對(duì)于治療HHT相關(guān)鼻出血是一種相對(duì)安全的治療方式[13]。

5.1.1.2 帕唑帕尼 貝伐珠單抗長(zhǎng)期給藥、靜脈給藥的要求及其不良反應(yīng)引發(fā)了對(duì)其替代藥物的研究，其中之一是帕唑帕尼，這是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶受體抑制劑。研究顯示[14]，13例輸血依賴的HHT患者接受帕唑帕尼(中位劑量為150 mg)治療12個(gè)月后，平均血紅蛋白增加了4.8 g/dl，平均ESS降低了4.77分。另一項(xiàng)關(guān)于帕唑帕尼的前瞻性、多中心研究也顯示，接受治療的HHT患者血紅蛋白水平和鼻出血都有良好的改善[15]。帕唑帕尼的整體耐受性良好，高血壓、淋巴細(xì)胞減少和疲勞是常見(jiàn)的不良反應(yīng)?？傊?，帕唑帕尼在治療HHT的出血方面是安全有效的，可以減輕患者的輸血依賴。

5.1.2 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子：成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor, FGF)與膜酪氨酸激酶受體相互作用從而發(fā)揮生物學(xué)功能。FGFs與VEGF協(xié)作可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)血管生成。因此，抑制FGF構(gòu)成了抗VEGF的替代方案。既往研究已表明，抑制FGF信號(hào)通路可能是抑制HHT患者異常血管化的治療方法。體外實(shí)驗(yàn)表明，酚磺乙胺可抑制傷口愈合和內(nèi)皮細(xì)胞小血管生成，臨床試驗(yàn)也證實(shí)局部噴霧酚磺乙胺治療HHT可使 ESS顯著降低(4.14 vs.2.74)，且未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)[16]。2018年外用酚磺乙胺已作為HHT患者鼻出血的孤兒藥。

5.2 免疫調(diào)節(jié)劑 沙利度胺可下調(diào)HHT的VEGF水平，改善血管壁的完整性。研究已發(fā)現(xiàn)，使用低劑量沙利度胺與鼻出血頻率降低及時(shí)間縮短相關(guān)[17]。沙利度胺已經(jīng)被歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)認(rèn)證為HHT的孤兒藥，但研究也顯示，大約有1/3的患者因不良反應(yīng)停藥，包括嗜睡、周圍神經(jīng)病變、惡心和便秘[18]。歐洲罕見(jiàn)多系統(tǒng)血管疾病參考網(wǎng)絡(luò)(European Reference Networks for Rare Multisystemic Vascular Diseases，VASCERN)評(píng)估了沙利度胺用于HHT患者的安全性[11]，約55%的患者存在沙利度胺相關(guān)不良事件，男性和女性的發(fā)生率相近，在ENG突變患者中的發(fā)生率高于ACVRL1突變患者。最常見(jiàn)的不良事件為周圍神經(jīng)病變(18%)、嗜睡(12%)和頭暈(9%)。需要注意的是，沙利度胺抗血管生成的療效與劑量有關(guān)，HHT患者每天口服沙利度胺50～200 mg對(duì)降低毛細(xì)血管擴(kuò)張、鼻出血和輸血的次數(shù)有顯著效果[19]。但每天服用沙利度胺可能有周圍神經(jīng)病變、嗜睡、便秘和血栓形成等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可能通過(guò)減少給定劑量來(lái)降低。

5.3 抗纖溶藥物 抗纖溶藥物可有效減少鼻出血的嚴(yán)重程度。2014年的一項(xiàng)試驗(yàn)納入了118例每月鼻出血超過(guò)60 min或超過(guò)28次的HHT患者，將其隨機(jī)分至安慰劑組或氨甲環(huán)酸組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰劑組比較，氨甲環(huán)酸組的鼻出血發(fā)生率降低了5.5%，每月鼻出血持續(xù)時(shí)間減少17.3%[20]。2020年HHT指南[1]提出，若局部保守治療無(wú)效，可考慮口服氨甲環(huán)酸治療鼻出血，氨甲環(huán)酸也被推薦用于輕度胃腸道出血的患者。氨基己酸的作用機(jī)制與氨甲環(huán)酸相似，但在已發(fā)表的HHT研究中臨床經(jīng)驗(yàn)要少得多。使用抗纖溶藥物理論上有血栓風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)回顧性研究顯示，24例HHT患者接受抗纖溶治療，中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月，并未發(fā)現(xiàn)血栓事件[21]。

5.4 激素 絕經(jīng)女性患者鼻出血的發(fā)生率有所增加，這表明雌激素可能在女性的HHT相關(guān)出血中發(fā)揮保護(hù)作用。使用全身雌激素、孕激素和選擇性雌激素反應(yīng)調(diào)節(jié)劑來(lái)治療HHT的數(shù)據(jù)仍有限。但是這些藥物在凝血和纖維蛋白溶解方面有良好特性，它們也可改善血管完整性，增強(qiáng)鼻鱗狀上皮功能。雷洛昔芬是ENG和ACVRL1啟動(dòng)子的轉(zhuǎn)錄激活因子[22]，2010年，EMA和美國(guó)食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)已將鹽酸雷洛昔芬指定為治療HHT患者出血的孤兒藥。醋酸巴多昔芬是一種特異性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑，可顯著降低鼻衄的頻率和強(qiáng)度[23]。2014年，巴多昔芬也被EMA認(rèn)定為治療HHT的孤兒藥。需注意的是，雌激素和特異性雌激素受體調(diào)節(jié)劑作為激素受體配體，也會(huì)增加凝血因子基因的轉(zhuǎn)錄。所以應(yīng)對(duì)接受這些治療的HHT患者定期進(jìn)行檢測(cè)，以防止血栓事件。同時(shí)雌激素可能導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，包括體質(zhì)量增加、男性乳房發(fā)育和性欲喪失等。

5.5 β受體阻滯劑 非選擇性腎上腺素能β受體阻滯劑與血管收縮、抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移及降低 VEGF表達(dá)等抗血管生成特性有關(guān)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)局部使用β受體阻滯劑可改善鼻出血。2020年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了20例HHT鼻出血患者，將其隨機(jī)分至1.5%普萘洛爾凝膠組和安慰劑組。結(jié)果顯示，8周后普萘洛爾組的ESS顯著降低，血紅蛋白水平顯著升高，靜脈補(bǔ)鐵和輸血需求也減少[24]。有研究顯示，鼻內(nèi)使用噻嗎洛爾也能減少鼻出血的頻率和嚴(yán)重程度[25]，但是另外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示局部使用噻嗎洛爾凝膠未見(jiàn)顯著獲益[26]，關(guān)于噻嗎洛爾的作用后續(xù)仍需更多的研究證實(shí)。全身攝取β受體阻滯劑也有不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。但目前局部使用未發(fā)現(xiàn)類似的不良反應(yīng)，可能與局部的劑量較低有關(guān)。

5.6 其他用藥

5.6.1 他克莫司：他克莫司是BMP9-ALK1-BMPR2-Smad1/5/9信號(hào)級(jí)聯(lián)的有效激活因子，被證明可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞中的ALK-1信號(hào)通路，抑制VEGF信號(hào)傳導(dǎo)和血管過(guò)度形成。低劑量他克莫司可有效治療HHT患者的鼻出血或胃腸道出血，但未減輕肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展[27]。有研究顯示，他克莫司激活BMPR-2信號(hào)通路并可逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)性肺動(dòng)脈高壓[28]。他克莫司為治療ALK-1基因突變的HHT和肺動(dòng)脈高壓的患者提供了一種新的治療選擇，關(guān)于他克莫司的療效需要進(jìn)行更多研究。

5.6.2 伊曲康唑：伊曲康唑是一種抗真菌藥物，也被用于抗癌治療，其機(jī)制包括抑制VEGF通路中的內(nèi)皮細(xì)胞增殖。一項(xiàng)納入21例HHT患者的研究中[29]，患者每日口服200 mg伊曲康唑，持續(xù)16周。治療期間，中位鼻出血ESS從6.0分下降到3.8分，每月的鼻出血頻率從56次下降到38次，每月的持續(xù)時(shí)間從407 min下降到278 min。所以口服伊曲康唑可顯著改善HHT患者的鼻出血。伊曲康唑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)(20%)、肝功能異常(5%)和皮疹(3%)。長(zhǎng)期治療可出現(xiàn)頭痛和周圍神經(jīng)病變。少數(shù)可發(fā)生中度或嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如藥物誘導(dǎo)的肝損傷和充血性心力衰竭。

5.6.3 中醫(yī)藥：目前中醫(yī)藥在HHT治療中的研究仍較少，孫鳳等[30]對(duì)鼻出血的HHT患者進(jìn)行回顧性分析顯示這些患者屬于中醫(yī)脾腎兩虛型，對(duì)患者使用補(bǔ)腎健脾中藥1個(gè)月后，患者的脾腎兩虛證候得到糾正，鼻出血得到有效控制。范愈燕等[31]探究了玉女煎加味治療HHT的臨床療效，其在鼻科填塞基礎(chǔ)上,對(duì)鼻出血的HHT患者采用玉女煎隨證加減治療,結(jié)果顯示中藥玉女煎加味可明顯改善HTT患者鼻出血的癥狀。期待更多關(guān)于中醫(yī)藥在HHT疾病治療中的探索結(jié)果。

6 預(yù)后情況

通過(guò)積極治療，HHT患者整體的期望壽命與常人無(wú)異。但如果疾病未得到良好控制，HHT患者的期望壽命會(huì)縮短，特別是在合并顱內(nèi)血管病變和出血性并發(fā)癥的患者中。在HHT確實(shí)促成死亡的情況下，計(jì)算得出的期望壽命平均縮短19年[32]。慢性胃腸道出血、貧血和有癥狀的肝動(dòng)靜脈畸形(HAVM)與HHT患者的病死率增加相關(guān)[33]，這表明需要注重HHT患者中并發(fā)癥的治療，以降低HHT患者的病死率。此外，與具有 ACVRL1 或 ENG 突變的患者相比，具有 SMAD4 突變的患者病死率更高，但鑒于 SMAD4 患者的罕見(jiàn)性，尚需要進(jìn)一步證實(shí)[33]。

7 小結(jié)與展望

總之，HHT是一種少見(jiàn)且需被重視的遺傳性出血疾病，該疾病生活質(zhì)量的下降大多數(shù)是病情復(fù)發(fā)和嚴(yán)重鼻出血的結(jié)果。若對(duì)HHT患者及時(shí)干預(yù)，患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命均可改善?，F(xiàn)階段HHT的治療方法主要在于緩解癥狀，尚缺乏針對(duì)BMP9/10-ALK1-SMAD1/5/9信號(hào)通路突變成分的病因?qū)W治療方法?；诖?，希望今后會(huì)出現(xiàn)更多機(jī)制驅(qū)動(dòng)的藥物，擴(kuò)大可用于治療HHT的藥物選擇。