濰坊市中醫(yī)院 夏曉明 張茂林 尹繼亮 吳昊 王海龍

疫情防控期間，醫(yī)院要求減少人員流動和接觸，對傳統出入院流程提出了優(yōu)化要求；醫(yī)院信息化程度提高和數據集成融合，為出入院流程優(yōu)化提供了條件；傳統結算模式繁瑣，影響患者體驗，以患者為中心的床旁結算模式優(yōu)勢凸顯。本文將以某大型三甲醫(yī)院優(yōu)化出入院流程、上線床旁結算系統為例，首先分析了傳統模式的弊端及改革的必要性，然后分析并介紹床旁結算模式的探索及創(chuàng)新，如何改善患者就醫(yī)體驗，并就上線過程中的軟、硬件資源分配和人員培訓等問題進行介紹和探討，最后對改革上線后的效果進行分析。希望能夠給相關醫(yī)院提供參考，在疫情防控期間減少人員聚集等工作貢獻智慧。

隨著信息化的高速發(fā)展，大家已經習慣了高效率快節(jié)奏的辦事模式，醫(yī)院作為百姓生活中的一個重要保障，迫切需要優(yōu)化流程，提高就醫(yī)體驗。在疫情防控期間，醫(yī)院要求減少人員流動和接觸，出院結算作為患者就醫(yī)的重要組成部分，流程改革迫在眉睫。

傳統出院結算需要病人家屬到住院處進行，期間因為藥品、醫(yī)保等原因，可能需要病人家屬多次往返相關部門窗口，影響就醫(yī)體驗。對于醫(yī)院內部來說，這種模式存在如下問題：首先假如結算前期數據未準備好，需要病號往返各種地方，造成了住院處窗口的無效工作，加重了窗口壓力，有時因為幾個特殊病號會導致整個住院處窗口的阻塞；其次由于人工處理會存在一定的失誤，導致數據異常。隨著前幾年信息技術的不斷應用，住院結算實現了信息化和網絡化，從而降低了失誤率[1]。在前些年，有很多醫(yī)院進行了部分科室的床旁結算創(chuàng)新試點[2]，為床旁結算的大規(guī)模改革提供了寶貴經驗。

1 床旁結算模式

醫(yī)院對出院流程進行了全面梳理，參考相關經驗的基礎上，上線了床旁結算模式。床旁結算模式是將以前病人需要到住院處、醫(yī)保辦進行的業(yè)務下沉到病區(qū)進行，大多數病人在病區(qū)護士站就可以一站式辦理出入院。

床旁結算模式上線的初衷是提高效率、改善就醫(yī)體驗，因此需要做到數據多跑路，病人家屬在護士站便能辦理完全部流程。開展床旁結算模式業(yè)務的基本前提如下：能夠完成收費結算系統與醫(yī)保、農合系統的對接；能夠以刷取銀行卡、微信、支付寶方式繳納入院預交金和出院退費，從而實現不涉及現金收付結算[3]。因此要求對以前住院處、收款處、醫(yī)保辦分別負責的內容進行集成，使患者在護士站便能完成出院聯網結算、交費、打印發(fā)票和清單等所有流程。

為了上線床旁結算模式，必須多部門配合，對原有系統進行軟、硬件升級改造，并對相關人員進行培訓。

軟件方面，由于住院處均為受過專業(yè)訓練的財會人員進行結算，所有權限較高，因此并非將住院處結算權限下放護士這么簡單，需要重新梳理流程，將常規(guī)結算流程設置固定，并對必要內容做提醒。原有移動查房車在處理護士站常規(guī)事務的基礎上，增添了床旁結算相關查詢模塊，床旁處理醫(yī)囑的同時，可為患者提供當前住院費用信息。護士床旁護理如圖1所示。

在床旁結算模式中，需要在結算端著重控制的關鍵點為資金收付控制和票據控制。其中資金收付控制方面，床旁結算需要結算護士具體控制資金的收付：其中收入資金有患者在自助機、住院窗口或護士站所交的預交金，這些預交金都有相應紙質憑證，護士在做出院結算時需要收回憑證并核對系統中數據是否一致；流出資金主要是患者辦理出院結算時產生的退費，為了避免產生冒領等糾紛，原則上退費必須按照原路返回，且收回原始交費憑證。

硬件方面，床旁計算涉及到的硬件主要有資金收付設備和票據打印設備組成。其中資金收付設備包括病區(qū)自助機、POS機和掃碼識別設備等。票據打印設備包括一臺激光打印機，用于預交金憑證、結算單和電子發(fā)票打印。同時為了保證票據法律效力，病區(qū)需要配備病區(qū)財務章且專人保管。

從經濟性方面考慮，床旁結算所需設備宜采取升級改造優(yōu)先、必要設備新購的方式進行配置。首先作為操作核心的計算機，由于護士站大多配置兩臺以上的計算機，因此在保證一臺用作醫(yī)囑執(zhí)行、條碼打印等核心業(yè)務外，對另一臺進行升級改造，來適應床旁結算要求。實際執(zhí)行中遇到的問題主要有內存不夠、接口損壞、不夠等，針對這些問題進行內存擴容、維修USB接口、添加PCI-USB、PCI-COM等轉換卡。具體硬件配置如表1所示。

表1 床旁結算硬件配置Tab.1 Hardware configuration of bedside settlemen

人員培訓方面，由于臨床護士沒有財務專業(yè)知識，因此從系統上做了一定的限制，但還需對人員做一定培訓。培訓由護理部門、財務部門、住院處、醫(yī)保辦和信息部門共同舉行，培訓分為四個方面：財務基本知識、結算基本流程、醫(yī)保相關知識和信息設備知識。首先由財務部門對護士長和副護士長進行財務基礎知識的培訓，保證其能夠執(zhí)行領導職能，能夠對結算全流程的把關；住院處對具體結算護士進行正常結算流程的培訓，每個科室指定學習精英，進行集中培訓，保證護士會使用結算系統進行結算；醫(yī)保辦對護士和醫(yī)生進行醫(yī)保相關培訓，主要針對報銷比例、種類、一碼多比例等報銷相關內容及特殊情況的處理方法進行培訓，保證結算流程能夠順利進行；信息部門對系統使用做培訓，并對設備的使用、常見問題和維護進行培訓。

2 系統改造和實施

床旁結算主要是在護士站進行，為了便于操作人員上手，操作界面應該與HIS集成且保持一致。新增功能有入院登記、預交金管理、護士床旁結算、醫(yī)保上傳費用明細、結算召回、結算電子發(fā)票補打、結算日結等。

入院登記，該功能用于登記入院病人信息，并對醫(yī)保病人進行聯網。使用該功能，可以避免病人自己到住院處進行登記聯網，使病人入院即可進病房。入院登記功能界面如圖2所示。

在疫情防控期間，由于要求所有病人住院前均需進行院前核酸檢測，在新模式上線前，大夫需要在門診上開立核酸檢測醫(yī)囑，并在指定地點采集核酸標本，然后原地等待核酸檢測結果才能進入病房。這會導致病號需要在集中等待區(qū)等待2～3h的時間，對于非急診的重病號是非常不友好的。配合床旁結算，各科室配備緩沖病房，使用入院登記功能，可以直接從程序上做限制，病人在入院登記的同時進行核酸標本的采集，采集完之后系統自動將病號分配進緩沖病房，醫(yī)護人員在進行防護的情況下進行正常診療，等核酸檢測結果出來后再調入普通病房。

預交金管理，使用該功能可以在護士站進行住院預交金，同時可以在自助機或者窗口實現同樣功能，可以有效減少人員聚集，方便患者交費。

護士床旁結算，該功能主要用于護士進行床旁結算，是床旁結算的核心功能。使用該功能，可以在病房進行費用的審核、上傳醫(yī)保、報銷、收費退費和電子發(fā)票打印。操作界面如圖3所示。

護士床旁結算的操作界面應該是線性的，即所有操作都按照線性流程進行，以降低操作的失誤率。在該界面輸入住院號以后，系統自動調取病號信息，并檢查前置醫(yī)囑等數據信息是否符合結算條件，提醒進行費用核對。前置數據核對無誤后，醫(yī)保病號自動上傳費用進行醫(yī)保審核報銷，如果有審核不通過的條目，給出明確的提示信息并自動撤銷本次結算，待相關數據處理正常后重新進行結算。進行完醫(yī)保審核報銷后，自動調取統籌結算單，并彈出收費退費窗口，操作人員進行收費、退費操作，并提示回收重要單據。收退費完成后，系統自動打印統籌結算單（醫(yī)保病號）、上傳生成電子發(fā)票、打印電子發(fā)票、提示結算完成。

結算召回和發(fā)票補打功能由于操作比較專業(yè)，因此這兩項功能限制必須護士長的權限才能使用。

3 成效

舊結算模式辦理過程中，患者往返病房和住院處之間3～5次，耗時2～3h。對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，對流程不了解，出入院結算“兩頭跑”，不僅讓患者“頭大”，也長期困擾著醫(yī)護人員。我院有3000余張床位，日均800余位患者辦理出入院手續(xù)。新模式上線后，據粗略計算，將使患者節(jié)省超過600km的行走距離，4萬人次電梯運行，2600h的時間消耗。

床旁結算模式的上線不僅改善了患者體驗，也對醫(yī)院的準確率和效率進行了提升。傳統模式的信息不對稱得到了解決，并且由于住院處業(yè)務量的降低，極大降低了辦理的失誤率。住院處釋放出的勞動力可以專門解決一些特殊情況。

4 結語

床旁結算模式的上線，極大改善了患者出入院體驗，并且符合疫情防控的要求。隨著新系統的上線，也發(fā)現了一些需要改進之處，下一步將優(yōu)化財務對賬流程，改善由于結算分散產生的額外工作量；加強無紙化和無接觸體驗，取消傳統就診卡，增強電子健康卡和電子醫(yī)保憑證應用場景的探索；同時對出院后的出院病歷試行電子化改造，做到真正的無紙化、便利化服務。

雖然床旁結算模式的上線極大的改善了住院患者的就醫(yī)體驗，但從這項制度的改革體現出了服務流程優(yōu)化是一項長期性工作，隨著社會的發(fā)展和新制度、新技術的出現，醫(yī)院的各項流程會逐漸過時，以前先進的流程也可能變成影響患者就醫(yī)體驗的絆腳石，這就需要在適當的時刻及時進行更新優(yōu)化。只有真正站在患者的角度，不斷優(yōu)化流程，提升患者就醫(yī)體驗，才能真正服務好患者，促進良好的醫(yī)患關系，使醫(yī)院健康發(fā)展。