宋曉雨 李慧霞 杜艷麗

作者單位：461000 許昌市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(宋曉雨)；461000 許昌市人民醫(yī)院心內(nèi)科(李慧霞，杜艷麗)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)為臨床常見(jiàn)心血管病變，具有起病急、病死率高等特點(diǎn)，是心源性猝死的主要原因，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1-2]?，F(xiàn)階段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是STEMI最有效的治療方式，可短時(shí)間內(nèi)疏通相關(guān)梗死動(dòng)脈，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流循環(huán)恢復(fù)，以改善患者預(yù)后[3]。但PCI后部分患者可能產(chǎn)生無(wú)復(fù)流、慢血流等心肌灌注不良狀況，造成心血管事件復(fù)發(fā)，影響STEMI患者術(shù)后恢復(fù)[4]。臨床關(guān)于心肌灌注不良影響因素的相關(guān)研究較為缺乏，基于此，本研究選取許昌市人民醫(yī)院收治的210例行PCI術(shù)STEMI患者，以分析術(shù)后心肌組織灌注的影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年1月許昌市人民醫(yī)院收治的210例行PCI術(shù)STEMI患者，按照PCI術(shù)后心肌組織灌注狀況分為灌注不良組(n＝36)、灌注良好組(n＝174)，其中灌注不良組男22例，女14例，年齡47～74歲，平均年齡(60.14±6.07)歲；灌注良好組男112例，女62例，年齡48～75歲，平均年齡(61.27±6.13)歲。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求(倫理委員會(huì)批號(hào)：4110000002581)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，ST段抬高≥0.5 h呈弓背向上型，且有動(dòng)態(tài)演變；胸痛持續(xù)時(shí)間≥0.5 h；心肌壞死血清標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平異常升高；符合上述標(biāo)準(zhǔn)中2條即確診；均于許昌市人民醫(yī)院行PCI術(shù)；患者及家屬均知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)存在急性腦卒中病史；1年內(nèi)曾發(fā)生出血性疾病(腦出血等)；存在肝、腎功能障礙；肌酐清除率＜60 mL/min；存在認(rèn)知功能、語(yǔ)言、精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 PCI 方 法 STEMI 患 者 確 診 后 給 予300 ～600 mg氯吡格雷(批準(zhǔn)文號(hào)：H20150258)或180 mg替格瑞洛 (批準(zhǔn)文號(hào)：H20193252)、300 mg阿司匹林(廠家：北京海王中新藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H13020602)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，以Judkin's法行PCI。先于梗死動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置導(dǎo)絲(0.014 in)，采用球囊對(duì)梗死病變部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，或抽吸后置入支架，支架須將相關(guān)血管病變完全覆蓋。術(shù)中注射8 000～10 000 IU肝素，術(shù)后皮下注射5～7 d低分子肝素，以75 mg/d 劑量服用氯吡格雷，或以180 mg/d、100 mg/d劑量服用替格瑞洛、阿司匹林，連續(xù)服用12個(gè)月。心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)達(dá)3級(jí)且梗死動(dòng)脈狹窄殘余＜20%為PCI成功。

以J點(diǎn)后0.08 s進(jìn)行ST段抬高幅度判定，STR(ST段回落率)= (∑ST PCI術(shù)前- ∑ST術(shù)后)/∑ST PCI術(shù)前×100%，其中∑ST為ST段抬高的總和；與術(shù)前相比，術(shù)后1 h ST段回落≥50%則為回落[6]。STR＜50%計(jì)為心肌組織灌注不良，STR≥50%計(jì)為心肌組織灌注良好，分為灌注不良組、灌注良好組。

1.3.2 資料收集 以病歷收集、跟蹤檢查結(jié)果等方式進(jìn)行資料收集，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、合并癥(高血壓、糖尿病)、PCI手術(shù)時(shí)間、再灌注時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血肌酐(Scr)、血脂相關(guān)指標(biāo)[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)]、血清相關(guān)指標(biāo)[CX3C趨化因子配體1(CX3CL1)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)]及吸煙史等。其中血清相關(guān)指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組基線資料。②對(duì)比兩組PCI術(shù)相關(guān)情況，包括病變血管數(shù)、術(shù)前TIMI分級(jí)、冠狀動(dòng)脈左前降支病變、冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班、術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管、術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流等。③對(duì)比兩組PCI術(shù)后效果，包括TIMI血流分級(jí)、MBG(心肌blush分級(jí))、TMP(TIMI心肌組織灌注分級(jí))達(dá)3級(jí)率。④分析STEMI患者PCI術(shù)后心肌灌注不良的危險(xiǎn)因素。⑤分析相關(guān)影響因素對(duì)心肌組織灌注不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，X2檢驗(yàn)，Logistic多因素回歸分析STEMI患者PCI術(shù)后心肌灌注不良的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征曲線(ROC)預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值，獲取曲線下面積(AUC值)、置信區(qū)間(95%CI)、截?cái)嘀?、靈敏度及特異度，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料單因素分析 兩組年齡、BMI、心率、高 血 壓、PCI 手 術(shù) 時(shí) 間、Scr、TC、TG、血 清NT-proBNP水平及吸煙史病例占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；灌注良好組LVEF高于灌注不良組，糖尿病病例占比、再灌注時(shí)間、血清CX3CL1、血清hs-CRP低于灌注不良組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組資料單因素分析[(±s)，n(%)]

表1 兩組資料單因素分析[(±s)，n(%)]

注：BMI ＝體質(zhì)指數(shù)，LVEF ＝左室射血分?jǐn)?shù)，Scr ＝血肌酐，TC＝總膽固醇，TG＝三酰甘油，CX3CL1 ＝CX3C趨化因子配體1，NT-proBNP＝N末端腦鈉肽前體，hs-CRP＝超敏C反應(yīng)蛋白，下同。

資料 灌注不良組(n＝36) 灌注良好組(n＝174) 統(tǒng)計(jì)值 P值年齡(歲) 60.14±6.07 61.27±6.13 1.008 0.314 BMI(kg/m2) 22.48±2.14 22.27±2.19 0.526 0.600心率(次/min) 73.21±18.73 74.38±15.65 0.394 0.694合并癥高血壓 21(58.33) 115(66.09) 0.787 0.375糖尿病 16(44.44) 31(17.82) 12.175 ＜0.001 PCI手術(shù)時(shí)間(min) 102.69±10.57 105.58±10.26 1.531 0.127再灌注時(shí)間(h) 6.03±2.74 3.86±1.75 6.071 ＜0.001 LVEF(%) 56.24±8.92 62.65±9.38 3.763 ＜0.001 Scr(μmol/L) 81.56±27.64 80.63±25.82 0.194 0.846血脂相關(guān)指標(biāo)TC(mmol/L) 1.53±0.51 1.50±0.47 0.344 0.732 TG(mmol/L) 4.72±1.08 4.37±1.16 1.668 0.097血清相關(guān)指標(biāo)CX3CL1(ng/mL) 2 115.63±413.50 1 907.61±402.94 2.807 0.006 NT-proBNP(pg/mL) 673.21±312.54 644.21±305.16 0.517 0.606 hs-CRP(mg/L) 7.51±2.84 3.29±2.33 9.511 ＜0.001吸煙史 17(47.22) 69(39.66) 0.706 0.401

2.2 兩組患者PCI術(shù)相關(guān)情況比較 兩組術(shù)前TIMI 0級(jí)、冠狀動(dòng)脈左前降支病變、術(shù)中血栓抽吸占比及病變血管數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；灌注良好組冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班及PCI術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流占比低于灌注不良組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)相關(guān)情況比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者PCI術(shù)相關(guān)情況比較[(±s)，n(%)]

資料 灌注不良組(n＝36) 灌注良好組(n＝174) 統(tǒng)計(jì)值 P值病變血管數(shù)(支) 2.18±0.79 2.06±0.68 0.937 0.350術(shù)前TIMI 0級(jí) 29(前降支病變 17(80.56) 139(79.89) 0.008 0.927冠狀動(dòng)脈左47.22) 87(50.00) 0.092 0.762冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班 12(33.33) 41(23.56) 4.999 0.025術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管 31(86.11) 141(81.03) 0.519 0.471術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流 22(61.11) 26(14.94) 36.059 ＜0.001

2.3 兩組患者PCI術(shù)后效果比較 灌注良好組TIMI血流、TMP灌注、MBG灌注達(dá)3級(jí)率均大于灌注不良組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)后效果比較[n(%)]

2.4 STEMI患者PCI術(shù)后心肌組織灌注不良的危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生心肌灌注不良為因變量(心肌組織灌注良好＝0，心肌組織灌注不良＝1)，納入單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：糖尿病病例占比、LVEF、再灌注時(shí)間、血清CX3CL1、血清hs-CRP、冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班、術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流作為自變量，賦值見(jiàn)表4。采用Logistic進(jìn)行多因素回歸分析顯示，糖尿病(有)、再灌注時(shí)間(≥4.95 h)、血清CX3CL1(≥2 011.62 ng/mL)、血清hs-CRP(≥5.40 mg/L)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班、術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流是STEMI患者PCI術(shù)后心肌灌注不良的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，LVEF(≥59.45%)是PCI術(shù)后心肌灌注不良的保護(hù)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表5。2.5 相關(guān)影響因素對(duì)心肌組織灌注不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，再灌注時(shí)間、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌組織灌注不良的AUC值為0.945，且靈敏性91.67%、特異性85.06%均較高，見(jiàn)表6。

表4 心肌組織灌注不良影響因素自變量賦值表

表5 心肌組織灌注不良多因素Logistic回歸分析

表6 相關(guān)影響因素對(duì)心肌組織灌注不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

STEMI為常見(jiàn)心血管疾病，其發(fā)病主要因冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，加之血栓致動(dòng)脈閉塞，若未及時(shí)給予有效治療，將嚴(yán)重威脅患者生命健康[7-8]。目前PCI對(duì)STEMI患者臨床治療最為有效，可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流迅速恢復(fù)，改善預(yù)后[9]。但PCI術(shù)后可能發(fā)生心室重構(gòu)、心肌繼續(xù)缺血、心功能障礙等不良事件，其中包括梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI 3級(jí)患者[10]。近年臨床研究指出，PCI術(shù)后心肌灌注不良發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，因此研究相關(guān)因素并及時(shí)給予有效干預(yù)，對(duì)STEMI患者預(yù)后改善具有積極意義[11]。

相關(guān)研究顯示，STEMI發(fā)生后冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間缺血可破壞毛細(xì)血管完整性及遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床結(jié)構(gòu)，造成心肌細(xì)胞水腫等，影響微循環(huán)血管床；同時(shí)，PCI術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象對(duì)心肌組織灌注影響重大[12]。本研究結(jié)果顯示，灌注良好組糖尿病病例占比及再灌注時(shí)間低于灌注不良組，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班及PCI術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流占比低于灌注不良組，TIMI血流、TMP灌注、MBG灌注達(dá)3級(jí)比例均大于灌注不良組(P＜0.05)，可見(jiàn)糖尿病、替羅非班應(yīng)用及術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流與STEMI患者PCI術(shù)后心肌灌注不良聯(lián)系密切。分析其原因可能在于糖尿病影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后。再灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能激化冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，影響動(dòng)脈血流，加大術(shù)后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)[13]。慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生時(shí)心肌組織大量分泌髓過(guò)氧化物酶、氧自由基等，相關(guān)細(xì)胞因子參與STEMI患者病情進(jìn)展，促使冠狀動(dòng)脈微血管血流減少，造成心肌灌注不良[14]。本研究中顯示，STEMI患者應(yīng)用替羅非班、再灌注時(shí)間、術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流及糖尿病是術(shù)后心肌灌注不良的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。提示上述因素對(duì)STEMI患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，故應(yīng)重視再灌注時(shí)間及術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流情況，對(duì)糖尿病及替羅非班應(yīng)用患者給予針對(duì)性干預(yù)措施，以改善預(yù)后。

LVEF為心功能評(píng)估重要指標(biāo)，可直接反映STEMI患者術(shù)后心功能，本研究中LVEF≥59.45%為PCI術(shù)后心肌灌注不良的保護(hù)因素(P＜0.05)，提示PCI術(shù)后臨床應(yīng)密切關(guān)注LVEF水平，以避免心肌灌注不良。血清CX3CL1水平與動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)，其CX3CL1作為趨化因子可參與STEMI患者血栓形成后的炎性反應(yīng)，影響斑塊穩(wěn)定性；hs-CRP為常見(jiàn)炎癥標(biāo)志物，其參與內(nèi)皮功能損傷、冠脈粥樣硬化、血栓形成等各病理過(guò)程，可對(duì)STEMI 患者凝血、纖溶機(jī)制產(chǎn)生影響[15]。本研究血清CX3CL1(≥2 011.62 ng/mL)、血清hs-CRP(≥5.40 mg/L)是STEMI患者PCI術(shù)后心肌灌注不良的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，表明臨床可檢測(cè)二者水平變化，評(píng)估PCI患者術(shù)后心肌組織功能恢復(fù)狀況。此外，本研究顯示再灌注時(shí)間、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌組織灌注不良的AUC值為0.945，且靈敏性91.67%、特異性85.06%均較高，表現(xiàn)出較高預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于臨床預(yù)防PCI術(shù)后心肌灌注不良。

綜上所述，STEMI患者再灌注時(shí)間、替羅非班應(yīng)用、糖尿病、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP等多種因素與PCI術(shù)后心肌灌注不良聯(lián)系密切，應(yīng)關(guān)注相關(guān)影響因素，以促進(jìn)心肌組織灌注改善及術(shù)后恢復(fù)。