胡春艷 牛聰

作者單位：475001 河南大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

隨著急、慢性腎功能衰竭等發(fā)病率逐年上升，血液透析(hemodialysis，HD)治療的臨床應(yīng)用需求也不斷增多，HD可通過體外血液循環(huán)代償方式幫助患者完成體內(nèi)物質(zhì)的基礎(chǔ)代謝，保障正常的水、電解質(zhì)與酸堿失衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，延長患者存活期限。由于HD治療周期長，且患者自體腎代謝功能失常，免疫低下，較易發(fā)生血液感染。研究[1]指出，感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是HD患者病亡的常見原因，IE為病原微生物隨血液循環(huán)遷移至心臟引發(fā)感染所致。多項研究[2-3]已證實，心臟基礎(chǔ)疾病是HD患者合并IE的一大主要危險因素。近年來相關(guān)研究[4]提到，機體內(nèi)血清炎性因子可能也有助于預(yù)測HD患者的IE并發(fā)風險。Yamamoto等[5]研究指出，白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、C 反 應(yīng) 蛋 白(C reactive protein，CRP) 是HD患者并發(fā)院內(nèi)感染的危險因素。而Ito等[6]研究則指出，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)是HD患者并發(fā)IE的主要影響指標。為深入分析HD合并IE與患者各血清炎性指標之間的相關(guān)性，本研究擬回顧性觀察HD合并IE 與未合并IE 患者之間WBC、Hb、CRP、白蛋白(albumin，ALB)、血小板 計數(shù)(platelet count，PLT) 等指標的差異，并展開Logistic多因素分析，以期后續(xù)及時發(fā)現(xiàn)HD合并IE風險，早期給予預(yù)防或抗感染干預(yù)，降低患者死亡風險。現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集河南大學第一附屬醫(yī)院2021年1月至12月的60例HD患者臨床資料。60例患者入院后進行常規(guī)臨床檢查與HD治療，收集其治療期間的臨床癥狀及體征資料，收集發(fā)熱、心臟受累、血管損害等IE癥狀患者的血培養(yǎng)、心臟影像學檢查資料，將血培養(yǎng)陽性、心臟影像學陽性證據(jù)患者納入感染組(n＝19)，陰性患者納入未感染組(n＝41)。

1.2 選取標準 納入標準：根據(jù)《慢性腎臟病》[7]確診終末期腎臟病，符合HD適應(yīng)證并接受HD治療；年齡＞20歲；臨床資料詳實無缺漏。排除標準：確診嚴重惡性腫瘤疾?。淮_診神經(jīng)類精神疾病或意識不清者；合并顱腦內(nèi)出血者或凝血障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 收集資料 收集兩組患者醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中的臨床基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、原發(fā)病情況、病程、HD時間、HD血管通路、合并基礎(chǔ)疾病等信息。

1.3.2 實驗室指標檢查 囑檢前禁食＞8 h，次日早晨采集兩組3 mL空腹靜脈血置于EDTA抗凝管中，常規(guī)離心分離上清液后冷凍儲存。全自動血細胞分析儀測定WBC、Hb、PLT，免疫比濁法測定CRP，常規(guī)生化法測定ALB。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床資料、實驗室指標差異；對兩組臨床資料、實驗室指標中差異有統(tǒng)計學意義的指標進一步完成單因素分析與Logistic多因素分析，明確HD合并IE與相關(guān)指標之間的相關(guān)性。1.5 統(tǒng)計學方法 研究資料均經(jīng)SPSS 24.0 整理，計數(shù)資料用率[n(%)]表示，行X2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較行t檢驗；HD合并IE 與HD時間、WBC、Hb、CRP、ALB 等 指 標 之 間 的 相 關(guān) 性 通 過Logistic多因素分析完成，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組性別、BMI、原發(fā)病、HD血管通路、合并基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；感染組年齡、病程、HD時間均大于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者臨床資料比較[n，(±s)]

注：BMI＝體質(zhì)指數(shù)，HD＝血液透析，COPD＝慢性阻塞性肺疾?。?P為Fisher精確概率檢驗結(jié)果。

資料 感染組(n＝19)未感染組(n＝41) 統(tǒng)計值 P值性別(男/女) 12/7 23/18 0.266 0.606年齡(歲) 57.28±7.01 53.14±6.39 2.264 0.027 BMI(kg/m2) 24.18±3.57 22.95±4.85 0.987 0.328原發(fā)病 1.378 0.711慢性腎小球腎炎 7 20膜性腎炎 5 10狼瘡性腎炎 3 3 IgA腎病 4 8病程(年) 2.11±0.68 1.79±0.55 2.025 0.047 HD時間(月) 38.07±6.11 32.18±6.24 3.423 0.001 HD血管通路 3.389 0.066自體動靜脈內(nèi)瘺 11 33長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管8 8合并基礎(chǔ)疾病冠心病 6 9 - 0.525*高血壓 3 5 - 0.699*先天性心臟病 8 10 1.940 0.164心肌梗死 2 4 - 1.000*COPD 3 4 - 0.668*

2.2 兩組患者實驗室指標比較 兩組PLT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；感染組WBC、CRP指標高于未感染組而Hb、ALB指標低于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較(±s)

表2 兩組患者實驗室指標比較(±s)

注：WBC＝白細胞計數(shù)，Hb＝血紅蛋白，CRP＝C反應(yīng)蛋白，ALB＝白蛋白，PLT＝血小板計數(shù)，下同。

組別 例數(shù) WBC(109/L) Hb(g/L) CRP(mg/L) ALB(g/L) PLT(109/L)感染組 19 15.67±2.95 98.09±8.42 39.77±4.57 31.05±5.14 158.87±39.06未感染組 41 11.12±2.37 107.56±10.25 20.02±4.31 40.26±6.58 180.03±40.76 t值 6.394 3.511 13.901 5.379 1.561 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.124

2.3 HD合并IE單因素分析 收集兩組臨床資料、實驗室指標中差異有統(tǒng)計學意義的指標，并以其中位數(shù)值為分界線形成二分類資料，并進行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，感染組HD時間、WBC、Hb、CRP、ALB與未感染組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 HD合并IE單因素分析(n)

2.4 HD合并IE多因素分析 將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的指標進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，WBC(OR：2.581，OR的95%CI：1.389，4.795)、Hb(OR：1.063，OR的95%CI：1.004，1.125)、CRP(OR：1.047，OR的95%CI：1.001，1.095) 是HD合并IE的危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 HD合并IE多因素Logistic回歸分析

3 討論

HD是延長慢性腎功能衰竭患者存活期限的臨床常用治療手段，但其無法完全替代人體腎臟，即不能保障徹底清除機體內(nèi)部的毒素，無法全面糾正尿毒癥導(dǎo)致的代謝紊亂，同時也無法完成腎臟的內(nèi)分泌工作[8]。當HD治療周期延長，未能完全代謝的毒素不斷積累，且代謝紊亂與失常內(nèi)分泌導(dǎo)致的健康問題日趨加重，如導(dǎo)致貧血、心功能不全、消化道疾病等，機體防御能力逐漸下降，極易并發(fā)感染，出現(xiàn)一過性菌血癥[9]。黃寧川等[10]研究指出，院內(nèi)感染高發(fā)群體之一為HD患者，約半數(shù)以上的患者經(jīng)HD治療后會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、并發(fā)急慢性感染等臨床事件，嚴重打擊其治療信心，并降低了其生活質(zhì)量，不利于延長患者生命。其中，IE是HD患者較常見的合并癥，其發(fā)病原因主要包括心臟基礎(chǔ)疾病、免疫力差及細菌感染。IE發(fā)病后，存在不同嚴重程度損傷的心內(nèi)膜或心瓣膜上聚集有纖維蛋白、血小板、白細胞等分子，內(nèi)包裹細菌，共同組成贅生物，由于此部位毛細血管不足，吞噬細胞無法涉及并完成浸潤，藥物分子難以抵達消除細菌，治療難度較大且治愈周期長，治愈成功率較低[11]。耿蕾等[12]研究顯示，IE是HD致死率升高的高危并發(fā)癥。目前，已知存在心臟基礎(chǔ)疾病是HD患者合并IE 的高危人群，但Fisher等[13]研究發(fā)現(xiàn)，機體內(nèi)部分炎性因子也有助于監(jiān)測HD患者的IE發(fā)生風險。

本研究結(jié)果顯示，感染組年齡、病程、HD時間均大于未感染組，提示HD患者年齡增長、發(fā)病時間長、治療周期長可能更易出現(xiàn)IE風險，原因在于，隨年齡增長機體各組織器官功能逐漸衰退，免疫力明顯下降，而疾病長期進展破壞了機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，但HD治療無法完全清理患者體內(nèi)積存的毒素，隨治療時間延長其體內(nèi)毒素含量也不斷變多，機體防御能力進一步受損，無法抵抗細菌侵襲。但關(guān)于年齡、病程、HD時間的單因素分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義，提示上述指標與HD合并IE之間的相關(guān)性可能不明顯。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，感染組WBC、CRP高于未感染組，提示HD患者WBC、CRP指標升高可能更易合并IE。WBC指標升高表示機體處于防御階段，即免疫細胞正對體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的細菌進行包圍、吞噬，提示存在尿毒癥、急性感染等疾?。欢鳦RP可與莢膜C多糖結(jié)合，其功能包括促進免疫細胞吞噬、增強免疫及激活補體等，當機體處于損傷或感染狀態(tài)時，其指標會立刻上升[14]。董雄軍等[15]研究也表明，HD患者合并感染時，患者CRP指標增高。本研究結(jié)果顯示，感染組Hb、ALB低于未感染組，提示HD患者Hb、ALB指標下降提示可能更易合并IE。Hb在紅細胞中，主要承擔結(jié)合氧分子并運輸氧、二氧化碳的功能，同時也是反映貧血癥狀的關(guān)鍵物質(zhì)；ALB可保證基因正常復(fù)制表達，主要用于修復(fù)受損細胞，強化機體免疫力，同時也是一種負相急性期蛋白，在危重病情條件下，合成量與合成速度均下降[16]。Fisher等[13]提到，營養(yǎng)物質(zhì)在高頻率的透析過程中丟失，導(dǎo)致機體長時間處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，進而引發(fā)低蛋白血癥，Hb、ALB指標減少，免疫球蛋白合成減少，免疫功能逐步降低，感染發(fā)生概率增加，提示對于HD患者需及時給予營養(yǎng)補充，避免貧血，降低感染風險。本研究單因素分析結(jié)果顯示，感染組HD時間、WBC、Hb、CRP、ALB與未感染組比較差異有統(tǒng)計學意義，證實上述研究結(jié)果相符，與趙曉春等[17]研究結(jié)果部分一致。為進一步明確其與HD合并IE之間的相關(guān)性，本研究繼續(xù)完成Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，WBC、Hb、CRP是HD合并IE的獨立危險因素，說明在HD患者治療期間，監(jiān)測WBC、Hb、CRP指標有利于及時發(fā)現(xiàn)IE并發(fā)的可能性，有助于及時預(yù)防控制。

綜上所述，WBC、Hb、CRP指標是HD合并IE患者的獨立危險因素，后續(xù)為提高HD患者生存期限，有必要嚴格監(jiān)測上述指標并給予相關(guān)干預(yù)，保證低IE并發(fā)風險。