黃小麗

作者單位：361006 廈門湖里京鳳堂中醫(yī)門診部；361006 廈門國(guó)貿(mào)泰和康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)科

腸易激綜合征(IBS)是臨床常見的消化系統(tǒng)功能失調(diào)性疾病，呈長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作，發(fā)病人群以中青年人居多，其主要臨床癥狀為腹痛、腹脹、大便性狀異常[1]。本病發(fā)病年齡段多為20～50歲，以女性患者居多[2]。參照糞便Bristol分型標(biāo)準(zhǔn)將本病劃分成4個(gè)類型，包括腹瀉型、便秘型、混合型和不定型，臨床最為常見多發(fā)的類型為腹瀉型(IBS-D)，約占全部IBS患者的40%～45%[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBS的發(fā)病因素、機(jī)制的研究尚未完全清晰，部分學(xué)者認(rèn)為IBS發(fā)病與腦-腸軸功能失調(diào)、內(nèi)臟超敏反應(yīng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化有關(guān)[4]。本病的西醫(yī)臨床治療方案多采用胃腸解痙藥、腸道益生菌和胃腸道動(dòng)力相關(guān)性藥品，雖然近期可有一定療效，但遠(yuǎn)期療效無(wú)法保證，且預(yù)后不佳。腹瀉型腸易激綜合征的常見證型之一為脾腎陽(yáng)虛型，中醫(yī)針灸在調(diào)治該證型方面，方法多樣，療效較為理想，但如何更進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，從而提升臨床療效、縮短疾病療程、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高其生活質(zhì)量仍是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)課題之一。灸法在干預(yù)IBS-D中，因作用快、療效優(yōu)、不良作用少、易操作等優(yōu)勢(shì)，臨床使用前景廣[5]。其中隔附子餅灸對(duì)于該證型尤為適用，且本科室在前期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)采用隔附子餅灸可大大改善陽(yáng)虛證型患者的臨床癥狀，在治療該證型的腸易激綜合征患者中可顯著改善患者癥狀、提高其生存質(zhì)量，為進(jìn)一步驗(yàn)證該針灸療法的療效，故設(shè)立了針刺結(jié)合隔附子餅灸的針灸干預(yù)方案進(jìn)一步驗(yàn)證針灸結(jié)合的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取的腸易激綜合征患者均來(lái)自2021年1月至2022年2月廈門湖里京鳳堂中醫(yī)門診部、廈門國(guó)貿(mào)泰和康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，共62 例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各31例。治療期間，觀察組脫落2例(因搬家無(wú)法繼續(xù)治療)，對(duì)照組脫落3例(其中1例因出差未完成治療，2 例治療期間加用其他療法)，最終完成研究，納入統(tǒng)計(jì)的病例共57例，觀察組完成29例，對(duì)照組完成28例。兩組患者的性別、年齡以及病程，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 病程(年)男女最小 最大 平均年齡 最小 最大 平均病程觀察組 29 10 19 20 70 44±15 5 13 8.7±2.2對(duì)照組 28 12 16 18 69 43±15 3 15 9.2±3.4統(tǒng)計(jì)值 0.422 0.310 -0.646 P值 0.516 0.758 0.521

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)羅馬Ⅳ腹瀉型IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行規(guī)定。臨床主要癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛或者腹部的不適感，近3個(gè)月以內(nèi)每周發(fā)作不少于1 d，且同時(shí)滿足以下內(nèi)容中的2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上：①和排便相關(guān)，便后癥狀減輕。②合并排便頻次的變化。③合并糞便性狀或者外觀的變化，松散便或者稀水樣便。疾病診斷前臨床癥狀持續(xù)超過(guò)6個(gè)月，近3個(gè)月以內(nèi)持續(xù)發(fā)作，同時(shí)除外相關(guān)器質(zhì)性病變的可能。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》制定的脾腎陽(yáng)虛證的證候標(biāo)準(zhǔn)[7]。主要癥狀：腹痛即瀉，常于晨起時(shí)出現(xiàn)；腹部冷痛，遇溫痛減。次要癥狀：腰膝酸軟，不欲飲食，形寒肢冷，舌淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑，脈沉細(xì)。

1.2.3 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合羅馬Ⅳ的腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹瀉型)以及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的脾腎陽(yáng)虛證型；18～70歲；患者意識(shí)清晰，能用語(yǔ)言表達(dá)自己的感受，自愿參與并能正確理解研究?jī)?nèi)容，同時(shí)簽署知情同意書；在研究開始之前1個(gè)月內(nèi)，沒有使用任何止瀉、抗生素等藥物，并且沒有參與其他的臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有腸道腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道器質(zhì)性病變者；合并有嚴(yán)重精神疾患者；進(jìn)行性惡性腫瘤和其他高消耗性疾病，容易發(fā)生感染和出血者；嚴(yán)重的皮膚病、出血性疾??；懷孕和哺乳期婦女；局部皮膚溫度覺異常者；對(duì)藥物成分過(guò)敏患者。

1.2.4 病例剔除及脫落 在研究治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或原有疾病加重者，不適合繼續(xù)干預(yù)者；在治療過(guò)程中，患者的遵從性較差，未經(jīng)允許使用其他療法，從而影響試驗(yàn)效果。

1.3 治療方法 兩組均調(diào)整飲食和生活方式：建議患者戒煙限酒，避免進(jìn)食敏感食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持心情舒暢。對(duì)照組患者只單純進(jìn)行針刺，取穴：命門、關(guān)元穴以及雙側(cè)大腸俞、天樞、三陰交、脾俞、腎俞。操作：患者排尿后側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，采用規(guī)格為30 mm×40 mm的一次性毫針，諸穴常規(guī)直刺0.8～1.5寸，得氣后諸穴均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；留針30 min，10 min行針1次。每日針刺1次，每周連續(xù)治療6次后，停針1 d，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。觀察組在上述常規(guī)針刺后，再結(jié)合隔附子餅灸。取穴：命門以及雙側(cè)脾俞、腎俞。操作：將適量附子粉用黃酒調(diào)和，通過(guò)模具做成統(tǒng)一大小附子餅(直徑5 cm、厚0.5 cm)，并在中心處用針穿刺10孔，晾干備用。艾絨統(tǒng)一用模具做成圓錐形艾炷(底部直徑3 cm、高2 cm)?；颊吒┡P位，于命門及雙側(cè)脾俞、腎俞放置附子餅，艾炷置于餅上，點(diǎn)燃艾炷，每穴均灸3壯；若感灼熱，可加墊一片附子餅。隔日灸1次，3次/周，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。操作注意：施灸之后，局部皮膚可能會(huì)有潮紅、微感灼熱等情況，為正?，F(xiàn)象，不必進(jìn)行特殊處理，囑患者當(dāng)天不要洗澡。若施灸后局部出現(xiàn)水泡，如果水泡皮保留完整，則予抽出泡液，消毒后包扎。如若水泡皮已撕裂或脫落，則需進(jìn)行無(wú)菌性包扎；如創(chuàng)面出現(xiàn)感染現(xiàn)象，應(yīng)增加換藥頻率以維持創(chuàng)面清潔，一般可以自行愈合。艾灸時(shí)隨時(shí)詢問患者，囑其注意溫度不宜過(guò)高，醫(yī)者時(shí)刻關(guān)注艾灸局部皮色、皮溫情況，以免燙傷。若出現(xiàn)水泡，短期內(nèi)不宜再施灸，應(yīng)當(dāng)視為剔除病例。

1.4 療效觀察

1.4.1 觀察指標(biāo) 兩組患者的臨床癥狀總積分、IBS病情嚴(yán)重程度量表(IBS-SSS)評(píng)分均于干預(yù)前、干預(yù)后各評(píng)定1次。

1.4.2 臨床癥狀總積分 按照《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[7]評(píng)分，視患者癥狀的無(wú)、輕、中、重情況，主要癥狀(包括晨起腹痛即瀉、腹部冷痛、形寒肢冷)依次對(duì)應(yīng)0、2、4、6分；次要癥狀(包括腰膝酸軟、不欲飲食)則依次對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，若分值越低，說(shuō)明癥狀越輕。

1.4.3 IBS-SSS評(píng)分 該評(píng)分包括以下5個(gè)項(xiàng)目：腹痛程度、發(fā)作天數(shù)、腹脹程度、大便滿意度、腸道癥狀對(duì)生活的困擾情況，每個(gè)項(xiàng)目分值100分，總分共計(jì)500分，按以下標(biāo)準(zhǔn)劃分病情輕重，輕度：75～175分；中度：176～300分；重度：＞300分。

1.4.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[8]中制定的“泄瀉”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用尼莫地平法對(duì)中醫(yī)證候積分進(jìn)行計(jì)算評(píng)定：綜合療效指數(shù)＝(干預(yù)前積分-干預(yù)后積分)/干預(yù)前積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)為70%～＜95%；有效：療效指數(shù)為30%～＜70%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%?？傆行剩?痊愈＋顯效＋有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，組內(nèi)比較配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；等級(jí)資料選擇秩和檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用率[n(%)]表示，用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀總積分比較

兩組患者干預(yù)前的臨床癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組患者的臨床癥狀總積分均有所降低，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間比較，觀察組的臨床癥狀總積分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀總積分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀總積分比較(±s)單位：分

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 29 19.48±2.29 8.58±1.90a對(duì)照組 28 19.32±2.16 9.89±1.75ab t值 0.273 -2.698 P值 0.786 0.009

2.2 兩組患者干預(yù)前后IBS-SSS量表積分比較

兩組患者干預(yù)前的IBS-SSS量表積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；干預(yù)后，組內(nèi)比較，兩組病患的IBS-SSS量表積分均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間比較，觀察組的IBS-SSS量表積分較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后IBS-SSS 量表積分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者干預(yù)前后IBS-SSS 量表積分比較(±s)單位：分

注：IBS-SSS＝腸易激綜合征病情嚴(yán)重程度量表；與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與觀察組同時(shí)間比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 29組 28 270.00±38.17 131.72±21.22a對(duì)照267.14±35.58 170.00±19.44ab t值 0.292 -7.093 P值 0.771 0.002

2.3 兩組患者療效比較 觀察組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展加速、工作壓力增大、生活節(jié)奏加快，IBS的發(fā)病率已呈明顯的逐年上升趨勢(shì)[9]，正成為常見、高發(fā)的胃腸功能失調(diào)性疾病，正嚴(yán)重影響著病患的日常生活質(zhì)量，進(jìn)一步加重了全世界的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10-11]。而中醫(yī)治療方法在該領(lǐng)域取得了較好的療效，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBS的病因尚未明確，現(xiàn)階段研究主要集中在腸道動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌的失調(diào)、內(nèi)臟感覺的變化、腸軸活動(dòng)的紊亂、腸道不明因素的感染、腸道菌群的失調(diào)、自身免疫功能的低下、遺傳及社會(huì)心理、食物藥物過(guò)敏反應(yīng)等諸多方面。鑒于該病目前病因尚不明確，因此治療方法多集中于對(duì)癥處理，適當(dāng)結(jié)合精神心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)理等一系列的綜合調(diào)治方案。

結(jié)合IBS臨床最常見癥狀、體征等，可將其歸納至祖國(guó)醫(yī)學(xué)所涉及的“泄瀉”“腹痛”“腹脹”等病癥中[12]。該病主要的誘發(fā)因素包括以下方面，如外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、素體稟賦不足、機(jī)體過(guò)勞、體質(zhì)虧虛等。而IBS-D的最多見、最常見的基本證型之一為脾腎陽(yáng)虛型，且隨著人們貪涼飲冷、缺乏戶外運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣及熬夜加班等的關(guān)系，有逐年增多的趨勢(shì)。過(guò)食生冷，脾氣受損，久則脾虛生濕，而濕為陰邪，易困遏脾陽(yáng)，以致水濕運(yùn)化不暢，進(jìn)而形成惡性循環(huán)；脾陽(yáng)虧虛日久，陽(yáng)氣生化乏源，久則累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，無(wú)以溫煦脾陽(yáng)，水谷無(wú)脾陽(yáng)腐熟，加之清陽(yáng)上升不利，水谷精微無(wú)法吸收，直接從腸道下瀉，發(fā)為泄瀉之癥。因此，脾、腎與泄瀉病癥關(guān)系密切，脾腎陽(yáng)虛型泄瀉應(yīng)以溫脾補(bǔ)腎、祛濕止瀉做為主要的治療原則。

中醫(yī)學(xué)從整體觀出發(fā)，在辨證論治理論指導(dǎo)下治療本病不僅在療效方面取得很好成效，而針對(duì)陽(yáng)虛型的治療，灸法為常用且行之有效的方法之一，特別對(duì)于IBS-D患者的慢性腹痛，可起到顯著的止痛效果[13-14]。

隔附子餅灸，歸屬隔物灸療法，隔物灸是將藥與火相結(jié)合，不僅可增強(qiáng)灸法之功效，而且可通過(guò)火力使藥力提升，灸療后，腠理開，所隔之藥通過(guò)透皮吸收，借助經(jīng)絡(luò)通路直達(dá)病所，充分融合了灸療、穴位、藥物三者的綜合功效[15]。作為傳統(tǒng)的隔物灸，隔附子餅灸具有悠久的使用歷史，是將附子研磨成粉后，經(jīng)由酒、醋或者其他介質(zhì)調(diào)和，做成統(tǒng)一規(guī)格的圓餅形狀，將其置于施灸穴位上，并于附子餅的中心放置艾炷，進(jìn)行施灸的臨床常見艾灸法之一。附子的記載首次見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言藥性辛而甘，有大熱、有毒；歸于心、腎、脾三經(jīng)；同時(shí)具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火扶陽(yáng)、散寒除痛之強(qiáng)大作用；古之醫(yī)家稱其為“回陽(yáng)救逆第一品”，該藥可溫補(bǔ)上中下三焦，所謂扶助上焦之心陽(yáng)、溫補(bǔ)中焦之脾陽(yáng)、補(bǔ)益下焦之腎陽(yáng)。附子的藥物作用包括鎮(zhèn)痛抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗腫瘤、抗延緩衰老等。艾葉，味苦而辛，性溫，苦以燥濕，辛可行散，溫能通陽(yáng)。綜上，附子既可補(bǔ)火助陽(yáng)以溫腎，又可散寒逐瘀以通經(jīng)；艾葉則辛以行散，溫以通陽(yáng)；而灸法亦可溫經(jīng)通絡(luò)，將上述三者與具有一定作用的穴位相結(jié)合，可極大地發(fā)揮補(bǔ)腎溫陽(yáng)、健脾益氣、益精理血、散寒溫經(jīng)等功效，因此隔附子餅灸對(duì)于脾腎陽(yáng)虛的病癥而言，最為有效。現(xiàn)代研究表明[16]，隔附子餅灸可提升局部的血流灌注量、促進(jìn)局部血液運(yùn)行、消炎止痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、調(diào)節(jié)相關(guān)的信號(hào)通路以及腦-腸軸。

本研究結(jié)果表明針刺結(jié)合隔附子餅灸較單純針刺在干預(yù)脾腎陽(yáng)虛型腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效更為顯著。主要原因考慮如下。①所用方法溫陽(yáng)力足：灸法為常用有效的溫陽(yáng)之法，而隔附子餅灸為灸法溫陽(yáng)之力最強(qiáng)的方法之一。②所選穴位補(bǔ)虛效強(qiáng)力專：文獻(xiàn)表明，該證型的IBS-D患者取穴以任脈、督脈以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴為首選，體現(xiàn)穴位的近治及遠(yuǎn)治作用，常見的配穴以俞募配穴法為主[17-19]；因?yàn)殛?yáng)虛之證，故臨床多用灸法以溫腎助陽(yáng)、健脾止瀉[17]?；诒孀C論治理論，本研究所選的穴位包括大腸俞、天樞、三陰交、脾俞、腎俞、命門、關(guān)元穴。其中大腸俞、天樞為俞募配穴，調(diào)腸止瀉，善調(diào)腸道疾患；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，可健脾補(bǔ)腎疏肝；關(guān)元為小腸之募穴，有培補(bǔ)元?dú)庵畯?qiáng)大功效；脾俞、腎俞分別為脾、腎之背俞穴，“臟病取其俞”，為治療臟腑虛證的首選穴位，而命門為溫補(bǔ)腎陽(yáng)之常用穴位，上述三穴行隔附子餅灸治療，可大大提升溫陽(yáng)之力。③先針后灸提升溫陽(yáng)之力：本研究先予針刺后行灸法，猶如戰(zhàn)時(shí)頭部隊(duì)先行開路以開放穴位局部氣血，再舉大股部隊(duì)注入以加強(qiáng)溫陽(yáng)之勢(shì)，較之單純針刺，其溫通之力更強(qiáng)，更能有效且快速地減緩患者脾腎陽(yáng)虛的臨床癥狀，提升針灸的臨床療效。綜上，多管齊下，共同發(fā)揮灸、穴、藥的綜合作用，從根本上解決患者陽(yáng)虛之證，達(dá)到更好的治療效果。本研究方案充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，結(jié)合辨證論治特色，可實(shí)現(xiàn)同一疾病的個(gè)體化治療，從根本病機(jī)上解決患者的腹瀉、腹痛等癥狀，同時(shí)可規(guī)避因長(zhǎng)期口服西藥所造成的胃腸道負(fù)擔(dān)、肝腎損害等不良作用。

本研究也存在以下不足：①尚未行長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步明確針法與灸法結(jié)合干預(yù)本病證的遠(yuǎn)期療效維持情況。②未對(duì)治療期間不同時(shí)點(diǎn)的療效進(jìn)行細(xì)化比較，以進(jìn)一步明確針灸結(jié)合方案的起效時(shí)間是否較單純針刺更快。本研究采用針刺配合隔附子餅灸治療脾腎陽(yáng)虛型腹瀉型IBS效果顯著，具有簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。