張海濤 楊紫晴

作者單位：462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院

在自發(fā)性腦出血患者中，絕大多數(shù)的患者往往都是由于高血壓腦出血而引發(fā)疾病的。高血壓腦出血患者存在多方面的疾病特點(diǎn)，包括恢復(fù)較慢、較高的病死率及致殘率、發(fā)病相對(duì)較急等，且患者腦出血的出血量及出血部位直接決定了患者的致殘率和死亡率[1]。高血壓腦出血患者使用銀杏達(dá)莫進(jìn)行治療，可以舒張患者的血管平滑肌，緩解患者缺氧情況，清除自由基，對(duì)血小板進(jìn)行抑制，改善血液流變狀態(tài)，在一定程度發(fā)揮較為良好的治療效果[2]。而時(shí)間管理康復(fù)治療應(yīng)用于高血壓腦出血患者，可以有效避免患者肢體功能廢用情況，屬于一種有效的治療康復(fù)計(jì)劃[3]。本次研究對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)用銀杏達(dá)莫聯(lián)合時(shí)間管理康復(fù)治療，探討其應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月河南省漯河市第二人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者76例，隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，對(duì)照組38例，男23例，女15例；年齡52～73歲，平均年齡(62.6±13.3)歲；平均出血量(36.8±9.4)mL；平均病程(16.6±11.2)h；主要癥狀：偏癱38例，抽搐11例，嘔吐33例，昏迷28例；出血部位：腦室5例，基底節(jié)33例。研究組38例，男22例，女16例；年齡51～75歲，平均年齡(62.8±13.1)歲；平均出血量(38.6±10.8)mL；平均病程(17.5±10.5)h；主要癥狀：偏癱38例，抽搐10例，嘔吐34例，昏迷30例；出血部位：腦室4例，基底節(jié)34例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)MRI、CT檢查，均符合疾病診斷要點(diǎn)，確診為高血壓腦出血；患者生命體征基本平穩(wěn)；年齡50～75歲；均行CT引導(dǎo)下微創(chuàng)碎吸術(shù)；出血量＜80 mL，≥30 mL；病程均在48 h以內(nèi)；有明確高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：混合型腦出血；存在手術(shù)禁忌證；腎、肝、肺、心等重要臟器嚴(yán)重功能不全；存在精神類疾病史；伴有認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤；伴有蛛網(wǎng)膜下腔、腦干、小腦、原發(fā)性腦室出血；因血液疾病、動(dòng)靜脈急性病變、腦瘤、各種創(chuàng)傷、顱內(nèi)血管瘤等引發(fā)腦出血。

1.3 方法 給予兩組患者控制血壓、抗感染、脫水、降顱壓等常規(guī)對(duì)癥治療。給予患者依達(dá)拉奉治療，500 mL質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉聯(lián)合30 mg依達(dá)拉奉靜脈滴注，2次/d，治療14 d。

對(duì)照組應(yīng)用銀杏達(dá)莫治療，500 mL質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉聯(lián)合20 mL銀杏達(dá)莫靜脈滴注，2次/d，治療14 d。

研究組應(yīng)用銀杏達(dá)莫聯(lián)合時(shí)間管理康復(fù)治療。銀杏達(dá)莫藥物治療方法同對(duì)照組。時(shí)間管理康復(fù)治療方法包括5個(gè)階段，分別入院初期、發(fā)病后2～3周軟癱階段、約3周后出現(xiàn)痙攣階段、2～4個(gè)月痙攣高峰期階段、5～6個(gè)月恢復(fù)高峰期階段。①入院初期階段：將高血壓腦出血患者康復(fù)階段的良肢位擺放、健康宣教等相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)告知患者及患者家屬，對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)。良肢位擺放指導(dǎo)時(shí)，稍屈曲膝關(guān)節(jié)，將海綿墊放置在下方，患者維持仰臥位體位，保持頭部中立位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于前伸、外旋位，患側(cè)上肢在患側(cè)肩關(guān)節(jié)后側(cè)，在此過(guò)程中，為了避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)下肢外旋，可以在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)放置楔形墊；為了避免引發(fā)肌張力增高、刺激到足底，腳下可不放置楔形墊；為了最大程度地預(yù)防褥瘡的發(fā)生，需盡可能每2 h為患者被動(dòng)翻身1次。②軟癱階段：為患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者的實(shí)際病情狀況為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容包含翻身訓(xùn)練、床上移動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)等。翻身訓(xùn)練需在康復(fù)師輔助下開(kāi)展，2組/d，10次/組；踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)外展及主動(dòng)屈曲同樣需要在康復(fù)師輔助下開(kāi)展，2組/d，20次/組；橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2組/d，20次/組。③痙攣階段：此階段高血壓腦出血患者的痙攣很大程度會(huì)累及下肢的股四頭肌、上肢的肱二頭肌。此階段重點(diǎn)逐漸傾向于自主運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)，切記要慢慢轉(zhuǎn)變、循序漸進(jìn)的發(fā)展。從床轉(zhuǎn)移到輪椅上的活動(dòng)在康復(fù)師輔助下進(jìn)行，2組/d，10次/組；給予患者中頻脈沖電治療，對(duì)患者的左下肢屈肌、左上肢伸肌進(jìn)行電刺激，1次/d，20 min/次；進(jìn)行Bobath握手康復(fù)治療，在健側(cè)上肢輔助下進(jìn)行，2組/d，20次/組。④痙攣高峰期階段：此階段重點(diǎn)降低肌肉痙攣情況，對(duì)患者的下肢伸肌肌群、上肢屈肌肌群進(jìn)行牽伸，在康復(fù)師的幫助下進(jìn)行。幫助患者實(shí)現(xiàn)短時(shí)間站立，可在輔助人或輔助工具的輔助下站立，從坐位平衡向立位平衡方向過(guò)渡是此階段的主要訓(xùn)練方向。在保障患者安全的前提下，訓(xùn)練雙側(cè)下肢協(xié)調(diào)性，在輔助工具的協(xié)助下，由康復(fù)師從旁指導(dǎo)，訓(xùn)練短距離步態(tài)分解。⑤恢復(fù)高峰期階段：此階段實(shí)現(xiàn)患者能夠獨(dú)立行走，可在輔助工具協(xié)助下行走，同時(shí)對(duì)上肢活動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行訓(xùn)練，利用握放手中物品、患肢支撐運(yùn)動(dòng)等方式進(jìn)行訓(xùn)練，以達(dá)到對(duì)肢體活動(dòng)功能的改善。在不同時(shí)期階段，遵循肢體訓(xùn)練恢復(fù)規(guī)律為患者實(shí)施對(duì)應(yīng)的康復(fù)治療措施。

1.4 觀察指標(biāo) ①于治療前后分別使用格拉斯哥昏迷指數(shù)、Fugl-Meryer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)對(duì)兩組昏迷程度、肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，格拉斯哥昏迷指數(shù)總分15分，昏迷：8分；中度意識(shí)障礙：9～11分；輕度意識(shí)障礙：12～14分；意識(shí)比較清楚：15分，患者昏迷程度越輕，評(píng)分越高。Fugl-Meryer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分中，下肢滿分34分，上肢滿分66分，總分0～100分，患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好，評(píng)分越高。NIHSS評(píng)分分值0～58分，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，評(píng)分越高。②于治療前后對(duì)兩組患者的炎性因子包括白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)進(jìn)行檢測(cè)。③于治療前后對(duì)兩組患者的腦水腫中線結(jié)構(gòu)移動(dòng)情況以及患者平衡功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，中線結(jié)構(gòu)移位情況評(píng)價(jià)時(shí)使用MRI檢查；使用Berg平衡量表評(píng)價(jià)患者平衡功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者昏迷程度、肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 對(duì)照組和研究組治療后昏迷程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于治療前，肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于治療前(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，研究組治療后昏迷程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均更低，肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分更高(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者昏迷程度、肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者昏迷程度、肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 昏迷程度 肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 6.3±0.7 10.6±2 38 6.2±0.7 13.1±2 0.387 16.05.0 41.5±16.2 63.1±14.3 28.0±4.8 12.8±1.6研究組 .5 39.7±17.4 75.0±15.2 27.8±4.4 9.1±0.7 t值 7 0.467 3.515 0.189 13.060 P值 0.700 ＜0.001 0.642 0.001 0.850 ＜0.001神經(jīng)功能缺損

2.2 兩組患者炎性因子水平比較 對(duì)照組和研究組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，研究組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均更低(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：TNF-α＝腫瘤壞死因子α，IL-6＝白細(xì)胞介素6，hs-CRP＝超敏C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 5.03±0 38 4.97±0.70 3.16±0.56 69.4±13.1 20.5±7.6 48.5±9.2 27.5±6.4研究組 .67 2.01±0.43 71.6±14.8 10.5±5.1 47.6±10.4 14.4±5.2 t值 0.382 10.041 0.686 6.735 0.400 9.793 P值 0.704 ＜0.001 0.495 ＜0.001 0.691 ＜0.001 hs-CRP(mg/L)

2.3 兩組患者中線結(jié)構(gòu)移位及平衡功能比較

對(duì)照組和研究組治療后中線結(jié)構(gòu)移位均有所減輕，平衡功能評(píng)分均高于治療前(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，研究組治療后中線結(jié)構(gòu)移位減輕幅度更大，平衡功能評(píng)分更高(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中線結(jié)構(gòu)移位及平衡功能比較(±s)

表3 兩組患者中線結(jié)構(gòu)移位及平衡功能比較(±s)

組別 例數(shù) 中線結(jié)構(gòu)移位(mm) 平衡功能(分)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 38 6.8±0.7 3.3±0.2 47.4±6.1 56.9±5.3研究組6.9±0.6 1.9±0.1 48.4±6.1 64.4±7.1 t值 0.669 38.595 0.715 5.218 P值 0.506 ＜0.001 0.477 ＜0.001

3 討論

銀杏達(dá)莫藥物屬于一種復(fù)方制劑，藥物組成包括雙嘧達(dá)莫、萜類內(nèi)酯、銀杏黃酮苷，其中，雙嘧達(dá)莫可起到抗血栓的效果，可以對(duì)血小板的聚集產(chǎn)生抑制效果；銀杏黃酮苷可起到改善記憶功能、腦缺血癥狀、擴(kuò)張血管等作用[4]。現(xiàn)代藥理顯示[5-6]，銀杏達(dá)莫藥物可達(dá)到抗脂質(zhì)過(guò)氧化、清除自由基的效果，對(duì)血栓形成、血小板聚集具有抑制作用，有效改善血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)包括血小板聚集率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血細(xì)胞比容、全血黏度等，且銀杏達(dá)莫還可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、缺血再灌注損傷。因此，銀杏達(dá)莫常用來(lái)防治心腦血管疾病。

時(shí)間管理康復(fù)治療是指為患者制定一系列康復(fù)治療方法，這些康復(fù)治療方法在確定的時(shí)間內(nèi)有序的進(jìn)行，最大限度地保證患者的康復(fù)治療有效率，以及對(duì)時(shí)間的充分利用[7]。時(shí)間管理康復(fù)治療過(guò)程中，在患者入院初期，給予患者健康宣教，可有效提升患者治療依從性，幫助患者樹(shù)立治療信心[8]。臨床醫(yī)師根據(jù)高血壓腦出血發(fā)病后不同階段的病特情點(diǎn)，針對(duì)性地實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)治療措施。

高血壓腦出血患者主要癥狀有偏癱、抽搐、嘔吐、昏迷，在為患者進(jìn)行治療時(shí)，往往重視藥物治療，但對(duì)高血壓腦出血患者在疾病發(fā)病后的時(shí)間管理期未能給予規(guī)范的康復(fù)治療，將會(huì)增加患者尿路感染、嘔吐、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染等不良事件發(fā)生率，極大地影響患者的治療效果[9]。在患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，將運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等科學(xué)的康復(fù)治療措施應(yīng)用在軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期，同時(shí)輔以中頻脈沖康復(fù)治療措施，可有效激活相關(guān)神經(jīng)通路，使外周神經(jīng)元持續(xù)保持一定的興奮性，并且已損傷神經(jīng)元可由維持興奮性的外周神經(jīng)元所替代，在很大程度上使患者組織缺氧、微循環(huán)障礙得到有效改善[10-11]。而高血壓腦出血患者的痙攣期、恢復(fù)期兩個(gè)階段，由于患者機(jī)體的肌張力相對(duì)較高，極易導(dǎo)致患者發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形，若不轉(zhuǎn)換體位，還會(huì)造成其他不良問(wèn)題的發(fā)生，如直立性低血壓等。在此階段，實(shí)施規(guī)范的時(shí)間管理康復(fù)治療，給患者制定康復(fù)治療方案，在發(fā)病后的不同時(shí)期，為患者實(shí)施具有針對(duì)性的最佳治療措施，使患者肢體可以得到循序漸進(jìn)的規(guī)律性治療，一定程度上可減少發(fā)生肢體功能廢用情況[12-13]。

本次研究，研究組治療后昏迷程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均更低，肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分更高(P＜0.05)；研究組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP、中線結(jié)構(gòu)移位減輕幅度、平衡功能等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。表明高血壓腦出血患者應(yīng)用銀杏達(dá)莫聯(lián)合時(shí)間管理康復(fù)治療的效果更為顯著，相較于單用銀杏達(dá)莫治療，可加快患者蘇醒，進(jìn)一步改善患者神經(jīng)缺損功能、肢體功能，緩解炎癥反應(yīng)。時(shí)間管理康復(fù)治療在不同時(shí)期采取對(duì)應(yīng)的康復(fù)治療措施，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，可進(jìn)一步促進(jìn)患者功能的有效恢復(fù)[14-16]。

綜上所述，高血壓腦出血患者應(yīng)用銀杏達(dá)莫聯(lián)合時(shí)間管理康復(fù)治療，可加快患者覺(jué)醒，對(duì)患者神經(jīng)缺損功能改善效果更佳，進(jìn)一步有效恢復(fù)患者平衡功能、肢體功能，緩解患者炎癥反應(yīng)、腦水腫情況。