閆敬 李文曉 王莉莉

作者單位：450000 鄭州市第三人民醫(yī)院腫瘤放療科(閆敬，李文曉)；450000 鄭州市第三人民醫(yī)院腎病風濕免疫科(王莉莉)

近年來，兒童群體中腫瘤的發(fā)病率逐漸升高，惡性腫瘤已經成為導致兒童死亡的主要原因之一。在兒童常見腫瘤中，例如淋巴瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤等，該類型腫瘤對放射線非常敏感，放療可有效提升局部控制率，已成為兒童腫瘤綜合治療的重要手段之一[1-2]。但放療時，患兒需要與家長分離，獨自在密閉的放療機房內接受治療，陌生的環(huán)境、定位激光燈光線刺激以及噪音等易使其產生恐懼，使其放療體位的精確度降低，影響治療效果，甚至無法完成治療[3]?，F臨床上對于癌癥放療患者常應用常規(guī)護理，可減輕疼痛感，但后期治療質量的調節(jié)效果較不明顯[4]。研究證實，情景干預可改善臨床患者自我管理及遵醫(yī)情況[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第三人民醫(yī)院2020年6月至2021年12月80例癌癥放療患兒作為研究對象，采用隨機數字表分為常規(guī)組和情景組。常規(guī)組40例，男23例，女17例；年齡6～13歲，平均年齡(9.18±2.25)歲；體質量20～54 kg，平均體質量(36.53±9.32)kg。情景組40例，男22例，女18例；年齡6～13歲，平均年齡(9.23±2.20)歲；體質量20～54 kg，平均體質量(36.47±9.77)kg。兩組癌癥放療患兒在體質量、性別等方面經比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 選取標準 納入標準：經核磁、CT等檢查確診為癌癥；年齡6～13歲；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重肝腎系統(tǒng)疾病；存在心臟系統(tǒng)疾病及安裝起搏器；精神異常。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護理。于放療前1 d，患兒家屬陪同患兒，引導患兒熟悉直線加速機房環(huán)境，并指導患兒正確進行放療模具的佩戴，引導其于治療床平躺，并向患兒耐心講解放療過程中需配合的注意事項，鼓勵患兒進行嘗試，演練1次。于放療當日，播放放療過程，向家屬講解需配合的關鍵點。于放療后，對于表現較好的患兒進行糖果或貼畫獎勵。

1.3.2 情景組 給予聯(lián)合情景模擬訓練。①建立情景游戲室，提前準備好醫(yī)療設備及相關用品模型，并發(fā)放卡通式人體圖冊、檢查儀器圖片以及玩具娃娃。②于患兒入院當日，引導患兒與家屬至情景游戲室，播放放療相關視頻，并進行玩具演示，向患兒及家屬告知即將進行的治療以及護理措施。③于放療前1 d，醫(yī)務人員、家屬陪同患兒熟悉直線加速機房，然后返回情境游戲室，根據患兒性格特點，以適當的鼓勵，引導患兒模仿醫(yī)務人員的操作，玩具娃娃扮演“患兒”，行情境式練習，還原放療操作步驟，0.5 h/次。④放療當日，患兒在醫(yī)務人員、家屬陪同下觀看放療操作相關視頻，醫(yī)務人員進行流程講解，引導患兒于治療床平臥，待啟動放療機器時，將提前備好的紅線分別系于患兒及家屬腕部。⑤放療后，針對表現好、未麻醉患兒進行小紅花、糖果等鼓勵性獎勵；針對表現欠佳、需麻醉患兒，與家屬交流，分析原因，并進行改進，并為患兒進行語言上的鼓勵。并舉行小型患兒嘉獎會，根據小紅花數量，頒發(fā)獎狀給表現優(yōu)異患兒，1次/周。

1.4 觀察指標 ①放療麻醉情況：比較兩組患兒放療麻醉情況。②應激反應水平：比較兩組患兒干預前、干預4周末應激反應水平。應用聽診器聽診心前區(qū)心臟跳動，即心率(HR)水平；采用U80L型電子血壓計(東莞菲利斯康醫(yī)療科技有限公司)測定舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平；抽取患兒清晨空腹安靜狀態(tài)下肘靜脈血2 mL，取適量全血標本應用BK-400型全自動生化分析儀(山東博科生物產業(yè)有限公司)測定血糖(GLU)水平，余全血以2 600 r/min的離心速度進行離心，待12 min后，取血清，采用放射免疫試劑盒(北京福瑞潤澤生物技術有限公司)測定皮質醇(COR)水平。③遵醫(yī)行為：比較兩組患兒干預前、干預4周末遵醫(yī)行為。自制遵醫(yī)行為量表，評估患兒遵醫(yī)行為，包括哭鬧喊叫、語言、躁動不安、面部表情、掙扎抗拒5項，每項分數0～4分，分數越高代表遵醫(yī)行為改善程度越差。

1.5 統(tǒng)計學方法 依據SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，應激水平、遵醫(yī)行為等計量資料用均數±標準差(±s)表示，比較用t檢驗，放療麻醉情況等計數資料采用率[n(%)]表示，比較用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒放療麻醉情況比較 常規(guī)組未麻醉17例，麻醉23例；情景組未麻醉27例，麻醉13例。情景組放療麻醉率32.50%(13/40)低于常規(guī)組57.50%(23/40)，差異有統(tǒng)計學意義(X2＝5.051，P＝0.025＜0.05)。

2.2 兩組患兒干預前、干預4周末應激反應水平比較 兩組患兒干預4周末HR、DBP、SBP、GLU、COR水平較干預前升高，情景組升高幅度低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預前、干預4周末應激反應水平比較(±s)

表1 兩組患兒干預前、干預4周末應激反應水平比較(±s)

組別 例數 HR(次/min) DBP(mmHg) SBP(mmHg)干預前 干預4周末 干預前 干預4周末 干預前 干預4周末常規(guī)組 40 80.18±3.09 106.70±3.46* 86.30±4.70 106.73±2.57* 116.25±8.80 128.78±7.80*情景組 40 79.65±3.05 94.25±2.36* 85.95±4.66 96.13±2.46* 115.83±8.58 121.08±8.57*t值 0.772 18.801 0.335 18.844 0.216 4.203 P值 0.442 ＜0.001 0.739 ＜0.001 0.830 ＜0.001

2.3 兩組患兒干預前、干預4周末遵醫(yī)行為評分比較 兩組患兒干預4周末哭鬧喊叫、語言、躁動不安、面部表情、掙扎抗拒、遵醫(yī)行為量表評分水平較干預前降低，情景組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預前、干預4周末遵醫(yī)行為評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患兒干預前、干預4周末遵醫(yī)行為評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預前比，*P＜0.05。

組別 例數 哭鬧喊叫 語言干預前 干預4周末 干預前 干預4周末 干預前 干預4周末常規(guī)組 40 3.28±0.45 40 3.30±0.46 0.197 1.25±0.83* 3.08±0.26 1.35±0.85* 3.35±0.48 1.18±0.86*情景組 0.63±0.48* 3.05±0.22 0.70±0.46* 3.38±0.48 0.55±0.50*t值 4.090 0.557 4.254 0.280 4.005 P值 0.845 0.001 0.579 ＜0.001 0.781 0.001躁動不安組別 例數 面部表情 掙扎抗拒干預前 干預4周末 干預前 干預4周末 干預前 干預4周末常規(guī)組 40 3.15±0.36 1.38±0.76* 3.10±0.30 1.23±0.82* 15.63±2.64 11.25±1.55*情景組 40 3.13±0.33 0.53±0.50* 3.13±0.33 0.68±0.47* 15.70±2.81 6.75±1.32*t值 0.259 5.909 0.425 3.680 0.115 13.979 P值 0.796 ＜0.001 0.672 0.001 0.909 ＜0.001遵醫(yī)行為量表

續(xù)表1 兩組患兒干預前、干預4周末應激反應水平比較(±s)

續(xù)表1 兩組患兒干預前、干預4周末應激反應水平比較(±s)

注：HR＝心率，DBP＝舒張壓，SBP＝收縮壓，GLU＝血糖，COR＝皮質醇；與同組干預前比，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數 GLU(mmol/L) COR(mmol/L)干預前 干預4周末 干預前 干預4周末常規(guī)組 40 4.27±0.36 7.13±0.32* 189.13±3.52 219.53±3.66*情景組 40 4.32±0.34 5.92±0.47* 190.07±3.11 201.05±3.07*t值 0.639 13.459 1.266 24.466 P值 0.525 ＜0.001 0.209 ＜0.001

3 討論

兒童由于年齡小，入院后對醫(yī)院的陌生環(huán)境尤其是醫(yī)務人員和大型設備儀器等極易產生恐懼心理，對于癌癥患兒而言，易引起放療體位擺放不準確，增加麻醉的使用，影響后續(xù)放療的順利進行，可能增加嘔吐、疲勞等不良反應，致使患兒不適感明顯，不利于整體治療[6-7]。目前，臨床上針對癌癥患者常以常規(guī)護理為主，可調節(jié)遵醫(yī)行為，但遠期效果尚不顯著[8]。相關研究指出，情景干預可改善癌癥患者的負性情緒，保證治療的順利進行[9]。

常規(guī)護理提前陪同患兒對直線加速機房環(huán)境進行熟悉，并引導患兒嘗試演練，可降低患兒對醫(yī)院的陌生感，一定程度上可調節(jié)放療麻醉配合質量，減少麻醉的使用[10]。情景模擬訓練的應用，在患兒正式進行放療時，不同于以往為避免無關人員受射線影響所導致的患兒無人陪同的情況，以一根紅線的形式，家屬陪同在患兒身邊，消除了患兒獨自放療的孤獨及焦慮情緒，從而穩(wěn)定患兒情緒，促使其對放療關注度得以降低，使得大腦皮層處于放松狀態(tài)，有助于身心放松，提高臨床配合度，進而降低放療麻醉的應用[11]。研究顯示情景組放療麻醉率低于常規(guī)組，表明情景模擬訓練可改善癌癥放療患兒放療麻醉情況。

結果發(fā)現兩組患兒干預4周末HR、DBP、SBP、GLU、COR水平較干預前升高，情景組升高幅度低于常規(guī)組，表明情景模擬訓練可調節(jié)癌癥放療患兒的應激反應水平。常規(guī)護理通過放療前陪同患兒熟悉并進行演練，使其提前適應放療步驟，并放療當日進行放療過程播放，可使患兒對放療有具體化了解，利于減輕患兒對醫(yī)院的恐懼、陌生等不良情緒，但由于患兒對自身情緒的調節(jié)不成熟，需依靠外界合理化引導，而該干預方式缺乏具體化引導，致使應激反應的調節(jié)效果不明顯[12]。由于患兒自出生起，便經歷抽血體檢、打防疫針、生病打針吃藥等，而打針及藥物所帶來的生理不適，使其對醫(yī)院產生抗拒。而情景模擬訓練則充分從患兒角度出發(fā)，增設游戲室，以模擬游戲的全新方式向患兒介紹放療過程，消除患兒對醫(yī)院的恐懼心理，且嘉獎會的舉辦提高患兒的個人榮譽感，利于患兒情緒的調節(jié)及穩(wěn)定，使大腦皮層進入放松狀態(tài)，進而有效調節(jié)應激反應水平[13]。

常規(guī)護理通過物質化獎勵，可增加患兒的臨床積極配合性，但該方式重點關注了表現較好的患兒，對于表現欠佳的患兒未予以具體干預，患兒可能產生懈怠、不被重視等消極情緒，致使整體遵醫(yī)行為的調節(jié)效果較不理想[14]。而情景模擬訓練依據不同患兒的不同性格特點，以適當的方式對患兒進行鼓勵，通過情景式練習，不僅扭轉了患兒對既往醫(yī)院肅穆氛圍的刻板印象，且以游戲的方式，消除了患兒就診時的陌生及緊張感，增加了患兒對放療過程的趣味性，降低了其對放療的恐懼感，提高患兒對醫(yī)務人員的信任度，提升其臨床依從性，利于其遵醫(yī)行為的調控[15]。結果顯示兩組患兒干預4周末哭鬧喊叫、語言、躁動不安、面部表情、掙扎抗拒、遵醫(yī)行為量表評分水平較干預前降低，情景組低于常規(guī)組，表明情景模擬訓練可改善癌癥放療患兒的遵醫(yī)行為。

綜上所述，情景模擬訓練可調節(jié)癌癥放療患兒的遵醫(yī)行為，改善放療麻醉情況，調節(jié)應激反應水平，療效優(yōu)于常規(guī)護理，值得在臨床工作中進行推廣應用。