孟丹丹 ，吳曉迪 ，袁 順 ，張 詔

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355； 2.壽光市中醫(yī)醫(yī)院腦病二科，山東 濰坊 262700）

經(jīng)方是專指在《傷寒雜病論》中記載的方劑。 《中華人民共和國(guó)藥典》記載，年中5～6 月份采收的蕓香科小喬木植物及其培育的變種或是干燥幼果為枳實(shí)，歸肺、胃、大腸經(jīng)，功效為破氣消積、化痰除痞［1］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》）中枳實(shí)被列為中品［2］，其性苦寒，主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢、除寒熱結(jié)、止痢、長(zhǎng)肌肉、利五臟、益氣輕身。

枳實(shí)在經(jīng)方中使用頻率較高，在《傷寒論》和《金匱要略》原書中，除去5 首沒有藥物的方劑，273 首經(jīng)方中應(yīng)用枳實(shí)的有19 首，涉及相關(guān)條文61 條。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，對(duì)經(jīng)方研究的不斷深入以及藥物炮制方法的多元化，后世醫(yī)家對(duì)枳實(shí)的性味、炮制方法等問題存在不同程度的爭(zhēng)議，影響到對(duì)經(jīng)方效用的認(rèn)識(shí)，故本文從《傷寒論》和《金匱要略》原文入手，通過闡釋中藥現(xiàn)代藥理作用探析枳實(shí)在經(jīng)方中的應(yīng)用規(guī)律。

1 依據(jù)臟腑病位，統(tǒng)計(jì)配伍規(guī)律

1.1 病位為綱，歸類用方

從枳實(shí)在經(jīng)方中出現(xiàn)的篇章及病位看，病位在上焦（胸中、心中）的共5 個(gè)篇章，涉及7 個(gè)經(jīng)方，分別是橘枳姜湯、梔子大黃湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、大柴胡湯、枳術(shù)湯、附方《外臺(tái)》茯苓飲，主要臨床表現(xiàn)有心中痞、胸滿、痛等。 常與枳實(shí)配伍的藥物有生姜（4 方）、梔子（3 方）、橘皮（2 方）、桂枝（2 方）、白術(shù)（2 方）、薤白（1 方），皆為性味輕清上行之品，主要作用為宣通心陽、行氣消痞以除滿。

病位在中焦（胃、胃腸）的有6 個(gè)篇章，涉及8 個(gè)經(jīng)方，分別是大承氣湯、小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯、麻子仁丸、厚樸大黃湯、枳實(shí)芍藥散、梔子厚樸湯，主要臨床表現(xiàn)是腹?jié)M、下利、硬、痛等。 配伍的藥物主要有大黃（8 方）、厚樸（8 方）、芍藥（5 方），配伍的主要作用為通腑泄熱、行氣導(dǎo)滯以止痛。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析藥對(duì)

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件（2.5）中統(tǒng)計(jì)報(bào)表和數(shù)據(jù)分析模塊［3］，對(duì)含枳實(shí)（包括枳殼）的經(jīng)方藥對(duì)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過關(guān)聯(lián)規(guī)律分析找出和枳實(shí)（含枳殼）關(guān)聯(lián)密切的中藥，分析藥用規(guī)律。 見表1。

表1 枳實(shí)在經(jīng)方中的配伍應(yīng)用分析

1.2.1 枳實(shí)與大黃 二者配伍出現(xiàn)于大承氣湯、小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯、厚樸大黃湯、麻子仁丸、大柴胡湯、梔子大黃湯8 首經(jīng)方中。

枳實(shí)的主要化學(xué)成分有黃酮類、揮發(fā)油類、生物堿類與其他成分，具有理氣行滯、祛痰消積的藥效，其物質(zhì)基礎(chǔ)是黃酮類成分，含量為5%～28%。 實(shí)驗(yàn)表明，枳實(shí)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，枳實(shí)煎劑和相關(guān)成分可通過促進(jìn)大鼠胃腸激素的分泌促進(jìn)脾虛大鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)［4］。 此外，有研究表明枳實(shí)對(duì)腦梗急性期中胃動(dòng)素（MTL）有較好的調(diào)節(jié)作用，由此可知枳實(shí)可以調(diào)節(jié)腦梗急性期的胃腸動(dòng)力及泌酸功能［5］。 臨床中多有慢性傳輸型便秘患者長(zhǎng)期服用瀉藥治療便秘，久而久之損傷腸壁肌間神經(jīng)叢，形成瀉劑結(jié)腸，枳實(shí)的水提物可通過上調(diào)5-羥色胺受體4（5-HTR4）及神經(jīng)絲蛋白H（N-F-H）的表達(dá)改善瀉劑結(jié)腸大鼠的胃腸動(dòng)力［6］。

大黃的主要成分有蒽醌、蒽酮類等。 其中蒽醌類作為大黃瀉下作用的主要成分，其機(jī)制是通過增加胃腸道黏膜蠕動(dòng)、抑制腸內(nèi)水分吸收達(dá)到瀉下作用，從而促進(jìn)排便。 經(jīng)現(xiàn)代藥理考證，枳實(shí)中的黃酮類成分是其具有理氣行滯作用的基礎(chǔ)，大黃中的蒽醌類成分是其瀉下通便的基礎(chǔ)，二者配伍，相互作用，故有瀉下通腑、行氣止痛的功效。

1.2.2 枳實(shí)與厚樸 二者配伍出現(xiàn)于大承氣湯、小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯、厚樸大黃湯、麻子仁丸、枳實(shí)薤白桂枝湯、梔子厚樸湯8 首經(jīng)方中。

現(xiàn)代研究表明，厚樸主要含有酚性化合物、生物堿、揮發(fā)油等主要成分。 程弘夏等［7］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，厚樸和姜厚樸乙酸乙酯提取部位在增強(qiáng)小鼠胃腸動(dòng)力功能、提高小腸推進(jìn)率和血清胃泌素方面都有一定影響。 厚樸性味苦溫，具有燥濕消痰、下氣除滿的功效，與枳實(shí)配伍瀉下導(dǎo)滯、行氣止痛。

1.2.3 枳實(shí)與生姜 二者配伍出現(xiàn)于橘枳姜湯、大柴胡湯、厚樸七物湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、《外臺(tái)》茯苓飲5 首經(jīng)方中。

現(xiàn)代藥理研究表明，生姜能緩解由前庭刺激引起的以惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)的前庭刺激癥狀暈動(dòng)病。 姜正林等［8］研究發(fā)現(xiàn)生姜與東莨菪堿有較強(qiáng)的抗暈動(dòng)病效果，且二者作用相似。 此外，生姜也可緩解腫瘤患者化療后的嘔吐癥狀［9］。 生姜為止嘔圣藥，與枳實(shí)配伍可行氣降逆以止嘔。

1.2.4 枳實(shí)與芍藥 二者配伍出現(xiàn)于麻子仁丸、大柴胡湯、四逆散、排膿散、枳實(shí)芍藥散5 首經(jīng)方中。

據(jù)有關(guān)研究證實(shí)，芍藥中的芍藥苷是其主要有效成分，具有鎮(zhèn)痛的作用，這種鎮(zhèn)痛作用不僅在與苯甲酰烏頭原堿配伍時(shí)明顯，在單獨(dú)治療多種疼痛方面也有重要價(jià)值［10］。 枳實(shí)具有理氣行滯的功效，芍藥性味苦平，功效為活血止痛，二者配伍可行氣活血止痛。

1.2.5 枳實(shí)與桂枝 二者配伍出現(xiàn)于厚樸七物湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯3 首經(jīng)方中。

桂枝中含有的桂皮油成分，對(duì)血管擴(kuò)張起一定作用，同時(shí)還能促進(jìn)人體血液循環(huán)、改善人體外循環(huán)［11-12］；另外桂枝中的桂皮醛、桂皮酸鈉等成分，在降壓、抗菌、抗癌、免疫調(diào)節(jié)以及防治心血管疾病等方面療效顯著［13］。 桂枝甘溫，歸心、肺經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈的作用，與枳實(shí)配伍可宣通心陽、理氣消痰。

1.2.6 枳實(shí)與梔子 二者配伍出現(xiàn)于梔子厚樸湯、梔子大黃湯、枳實(shí)梔子湯3 首經(jīng)方中。

梔子中的梔子苷是其保肝利膽功效的主要活性物質(zhì)，其機(jī)制與降低體內(nèi)自由基數(shù)量、抗炎、促進(jìn)膽汁的分泌和排泄有關(guān)［14］。 此外，梔子可保護(hù)神經(jīng)，且梔子中的藏紅花素具有較好的抗抑郁作用［15-16］。 梔子味苦性寒，具有瀉火除煩的功效，與枳實(shí)配伍可清熱除煩、行氣除滿。

1.2.7 枳實(shí)與陳皮 二者配伍用于橘枳姜湯、《外臺(tái)》茯苓飲2 首經(jīng)方。

陳皮有理氣健脾消痰的作用。 有研究表明，陳皮對(duì)平滑肌痙攣、胃腸平滑肌抑制有緩解作用，一定程度上對(duì)動(dòng)物離體腸管緊張性的降低也有效果，而且能對(duì)乙酰膽堿引起的腸平滑肌痙攣性收縮起對(duì)抗作用［17］。 陳皮性味辛溫，歸脾肺經(jīng)，具有健脾消痰的功效，二者配伍可理氣和胃、消痰除滿。

1.2.8 枳實(shí)與白術(shù) 二者配伍用于《外臺(tái)》茯苓飲、枳術(shù)湯2 首經(jīng)方。

白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水、止汗安胎等功效。 吳翰桂等［18］研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)提取液能通過增加胃腸平滑肌的收縮頻率，加快胃腸蠕動(dòng)的速度，從而達(dá)到健脾益氣的功效。 白術(shù)健脾運(yùn)脾的主要有效成分是白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ等［19］。 白術(shù)性味甘溫，與枳實(shí)配伍能健脾行氣、燥濕利水。

1.2.9 枳實(shí)與薤白 二者配伍出現(xiàn)于枳實(shí)薤白桂枝湯1 首經(jīng)方中。

薤白通陽散結(jié)，是治療胸痹的要藥。 薤白中所含的薤白多糖成分具有抗氧化功效。 此外，薤白還在抗腫瘤、抗菌以及保護(hù)血管內(nèi)皮方面有重要作用［20］，這些是薤白通陽散結(jié)、理氣止痛的依據(jù)。 薤白辛散滑利，具有通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯的功效，與枳實(shí)配伍能宣通心陽、降逆消痞。

2 根據(jù)炮制手段，分析功效特性

枳實(shí)的炮制方法會(huì)影響其自身的性味和功效，一般分為生用和炙用。 《本草蒙筌》中認(rèn)為“剜凈內(nèi)瓤，銼片麩炒用”［21］。 還有學(xué)者認(rèn)為枳實(shí)應(yīng)該是“色黑陳久者良”，且“去穰麩炒黃色”之后使用更為合理［22］。除炒炙外，蜜炙也能提高療效，如明代李時(shí)珍認(rèn)為“以蜜炙用，則破水積以泄氣”［23］。 據(jù)文獻(xiàn)考證，有關(guān)枳實(shí)炮制的記載在歷代本草著作中大多為炒炙，而主要方法是麩炒。 《中藥炮制學(xué)》認(rèn)為生枳實(shí)品性峻烈，長(zhǎng)專于破氣化痰，麩炒可以緩和其峻烈之性，長(zhǎng)于消積化痰［24］。 而在《金匱要略》中與大黃、芍藥等血分藥配伍時(shí)，又需要炙、燒等方法來緩其苦燥寒性，使藥性緩和更能對(duì)癥用藥。

在《傷寒論》和《金匱要略》中，枳實(shí)多用于治療發(fā)熱、下利、腹?jié)M痛、譫語而煩等病癥，在經(jīng)方中最常見的是枳實(shí)和厚樸相伍發(fā)揮行氣消痞的作用。 此外，在《金匱要略》婦人產(chǎn)后病篇中，由于產(chǎn)后氣血郁滯不通而導(dǎo)致腹痛的主方枳實(shí)芍藥散，方中枳實(shí)與芍藥配伍養(yǎng)血活血而止痛；排膿散中生品枳實(shí)苦寒為君，配芍藥通利血脈，二者合用可化瘀行滯、排膿去腐，伍桔梗又能開氣結(jié)；《外臺(tái)》茯苓飲“治心胸中有停痰宿水”，枳實(shí)配伍橘皮除痰消飲以和胃、飲消痰除胃則安。

3 分析比較藥源，確定枳實(shí)枳殼

《中華人民共和國(guó)藥典》中記載以5～6 月份采收的蕓香科植物酸橙（Citrus aurantium）及其栽培變種或甜橙（Citrus sinensis Osbeck）的干燥幼果為枳實(shí)，以7 月份采收的蕓香科植物酸橙及其栽培變種的干燥未成熟果實(shí)為枳殼［1］。 藥物性味功效方面，枳實(shí)較枳殼更氣銳力猛，二者本為一類，但由于采收月份有異，導(dǎo)致枳實(shí)性烈，枳殼性緩。 枳實(shí)性烈苦降下行，善破氣消積、化痰除痞；枳殼性緩，善理氣寬中除脹，胸腹脹滿之食積輕證多用。

后世醫(yī)家根據(jù)枳實(shí)、枳殼的藥性特點(diǎn)將二者分別應(yīng)用。枳實(shí)藥性峻猛，行氣力量強(qiáng)于枳殼，治療陽明腑實(shí)證時(shí)多用承氣湯類方，方中當(dāng)用枳實(shí)；而治療婦人妊娠產(chǎn)后病及虛實(shí)夾雜之證，例如枳實(shí)芍藥散中當(dāng)用行氣力緩的枳殼。 以《金匱要略》中出現(xiàn)次數(shù)最多的大承氣湯為例，陽明實(shí)熱在里，病位偏下在腸腑，需要瀉熱蕩滌其積滯，故應(yīng)當(dāng)是行氣力量較強(qiáng)的枳實(shí)配伍厚樸行氣破其壅滯；橘枳姜湯由于飲邪阻滯于胃脘，飲阻氣滯則心下痞塞脹滿，病位偏上偏表，當(dāng)是用力緩的枳殼配伍陳皮以消痞除滿。

然原本經(jīng)方中并無枳實(shí)、枳殼之別，直至宋代《開寶本草》才將二者進(jìn)行區(qū)分。 《開寶本草》中有關(guān)枳實(shí)的采收引用了《本經(jīng)》的相關(guān)記載：“九、十月不如七、八月，既厚又辛”［25］；對(duì)于枳殼的記載則是“九、十月采，陰干。 入藥時(shí)把瓤核去除用更佳。 此與枳實(shí)主療稍別而專列此條”。 宋代寇宗奭在《本草衍義》中記載：“枳實(shí)與枳殼本一物，小性酷速，大性詳緩”［26］。因此仲景治傷寒卒病，承氣湯中用枳實(shí)，其意在其疏通決泄而破結(jié)實(shí)，他方但導(dǎo)敗風(fēng)壅之氣，可常服者用枳殼，此為本意。 《本經(jīng)》中僅有枳實(shí)的相關(guān)記載而無枳殼，枳殼的藥名首次出現(xiàn)在雷敩的中藥學(xué)專著《雷公炮炙論》中，其性味辛苦、微寒，歸脾胃二經(jīng)，功效為理氣寬中、行滯消脹，與枳實(shí)相比行氣之力較為緩和。

根據(jù)以上古代相關(guān)本草文獻(xiàn)考證可知，枳實(shí)與枳殼本為同一類藥物，兩者性味、效用亦相似，但枳實(shí)藥性峻烈，枳殼藥性相對(duì)緩和。 枳實(shí)勢(shì)專力猛，專于破氣消積、化痰除痞；枳殼則長(zhǎng)于理氣寬中除脹，故可用于胸腹脹滿之食積輕證；枳實(shí)破氣、行氣之力較猛，故為食積不化、濕熱積滯之常用藥。

4 結(jié)語

分析以上枳實(shí)在經(jīng)方中的配伍規(guī)律發(fā)現(xiàn)，病位不同也會(huì)導(dǎo)致病機(jī)的差異。 病位在上焦的有關(guān)枳實(shí)的經(jīng)方所主病機(jī)多是心陽不振、氣機(jī)阻塞、虛實(shí)夾雜；病位在中焦的有關(guān)枳實(shí)的經(jīng)方所主病機(jī)多為氣滯不行、腑氣不通、實(shí)邪偏盛。 基于后世對(duì)枳實(shí)、枳殼的進(jìn)一步研究與考查，可以推測(cè)病位在上焦（心、胸中）時(shí)，經(jīng)方中多配伍枳殼，病位在中焦（胃、胃腸）時(shí)，多用枳實(shí)。

本文對(duì)枳實(shí)在經(jīng)方中的配伍規(guī)律進(jìn)行探析，對(duì)現(xiàn)代臨床診療有一定啟示作用，由于枳實(shí)和枳殼在藥物性效方面的差異，臨證時(shí)可根據(jù)患者病位病性不同區(qū)別應(yīng)用。 然而現(xiàn)代關(guān)于枳實(shí)、枳殼根據(jù)病位病性區(qū)別應(yīng)用的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步闡明，后期也需要相關(guān)臨床試驗(yàn)證明，從而提供更充分的依據(jù)。