牛建勇，曲 夷

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

“灸厥陰”見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第343 條，后世醫(yī)家多認(rèn)為該條所論病證屬少陰臟厥，施灸當(dāng)從脾經(jīng)、腎經(jīng)取穴，但對該段原文為何出現(xiàn)在厥陰病篇以及為何提出當(dāng)“灸厥陰”等問題，后世醫(yī)家多避而不談。 本文試從病證分析、施灸取穴、臨床應(yīng)用等方面探討“灸厥陰”本義，考查施灸的具體部位，以期對指導(dǎo)臨床有所裨益。

1 病證分析

厥陰病篇第331～357 條提示了不同類型厥證的鑒別對比。 其中第343～348 條所論為厥之死證，厥、利并見且多伴見有“躁”“躁不得臥”，或“發(fā)熱”“汗出不止”。 原文 343 條提出：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！卑Y見“脈微，手足厥冷，煩躁”，運(yùn)用“灸厥陰”法，手足厥逆未見緩解者即為死證。 可見“灸厥陰”之法適用于重證。

根據(jù)上述特點(diǎn)，后世多有醫(yī)家將343 條與338 條所論“臟厥”相聯(lián)系，認(rèn)為此屬臟厥重證。 臟厥指臟腑陽氣虛損導(dǎo)致手足厥冷的病證。 癥見“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者”，338 條重在提示臟厥與蛔厥的對比鑒別，未涉及臟厥的具體治法。此臟厥屬于心腎陽虛所致的少陰寒厥，還是厥陰肝陽虛損所致的厥陰寒厥，后世醫(yī)家多有爭議，如陳修園認(rèn)為此處為“借少陰之臟厥，托出厥陰之蛔厥”［1］455，柯琴認(rèn)為此條所論臟厥應(yīng)屬于厥陰，治療上應(yīng)“急灸厥陰救之”［2］157。 以下從原文分析的角度加以說明。

首先，少陰臟厥與厥陰臟厥癥狀表現(xiàn)不同。 343條所述為厥陰臟厥重證，根據(jù)條文所載“厥不還者，死”，可知若病情持續(xù)發(fā)展，肝陽進(jìn)一步虛損，陽氣耗亡、陰寒獨(dú)盛，可致“有陰無陽”，此時即為厥陰死證，當(dāng)表現(xiàn)出344～346 條所述厥陰死證。 少陰死證見于少陰病篇295～300 條。 死證多為臟厥重證失治后導(dǎo)致，通過對比分析少陰死證與厥陰死證的相關(guān)原文，可以總結(jié)出少陰臟厥與厥陰臟厥在癥狀表現(xiàn)上的異同。 見表1。

表1 少陰死證、厥陰死證癥狀表現(xiàn)異同

由表1 可知，厥陰死證與少陰死證皆可出現(xiàn)厥、利、躁，其中四逆與厥的意思相同。 在癥狀上，相對于少陰死證，厥陰死證表現(xiàn)有“發(fā)熱，汗出不止”，提示厥陰臟厥重證兼見有陰盡陽生導(dǎo)致的發(fā)熱、躁煩，而少陰臟厥重證的表現(xiàn)主要是陽虛導(dǎo)致的惡寒、身蜷等寒證。 再者，厥陰臟厥有輕證、重證之別。 厥陰臟厥重證若能得到及時救治，則病情減輕，謂之“厥還”，表現(xiàn)為手足厥逆的程度減輕，即“厥少熱多者，其病當(dāng)愈”（341 條），厥冷由全身手足厥寒轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸割^寒，嘿嘿不欲食，煩躁”（339 條）。

可見，臟厥分為厥陰臟厥和少陰臟厥。 厥陰臟厥根據(jù)其輕重程度，又有臟厥輕證與臟厥重證之分，為厥陰臟厥輕證時，患者表現(xiàn)為“指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁”；為厥陰臟厥重證時，表現(xiàn)為“脈微，手足厥冷，煩躁”。

2 施灸取穴

厥陰臟厥與少陰臟厥在癥狀表現(xiàn)上有所不同，在救治方法上也存在差異。 292 條和343 條原文提示，患者表現(xiàn)為少陰臟厥時，為心腎陽虛所致，當(dāng)“灸少陰”；患者表現(xiàn)為厥陰臟厥時，為肝陽虛損所致，當(dāng)“灸厥陰”。 在救治方法上有“灸少陰”“灸厥陰”的不同，取穴部位也存在差異，張仲景明言少陰臟厥“灸少陰”，厥陰臟厥“灸厥陰”，少陰臟厥應(yīng)取少陰經(jīng)上的穴位，厥陰臟厥應(yīng)取厥陰經(jīng)上的穴位。

歷代醫(yī)家選穴標(biāo)準(zhǔn)分為三種，第一種在厥陰經(jīng)選穴，代表醫(yī)家有清代柯琴，在《傷寒來蘇集》中提出“灸足厥陰五輸穴可使陽回也”［2］147。 近代曹穎甫先生遵從柯琴說，但除五輸穴外，提出尚可選取“大敦、太沖、膝關(guān)、五里等”［3］。 清代陳修園在《傷寒論淺注》中引用沈丹彩觀點(diǎn)，提出“可灸太沖穴，以回其陽”［1］456。第二種在任脈選穴，代表醫(yī)家有日本傷寒名家丹波元簡，在《傷寒論輯義》中提出當(dāng)以“氣海、關(guān)元為得”［4］。第三種將厥陰經(jīng)與他經(jīng)配伍選穴，代表醫(yī)家有清代張錫駒，在《傷寒論直解》中提出“灸厥陰，宜灸榮會、關(guān)元、百會等處”［5］，其中“榮”指行間穴，“會”指章門穴。 近代承淡安［6］提出除張錫駒所選穴位，還應(yīng)當(dāng)“以多灸神闕為是”。

由上文可知，“灸厥陰”當(dāng)取厥陰經(jīng)上的穴位，以下從厥陰經(jīng)上的相關(guān)穴位討論施灸取穴。 膝關(guān)穴、五里穴首次提出見于《針灸甲乙經(jīng)》，晚于《傷寒論》成書年代，故不予討論。

2.1 章門穴——脾之募穴，八會穴之臟會

章門穴，又名季脅、季肋等，為足厥陰肝經(jīng)上的穴位，同時還是脾之募穴，在《難經(jīng)·四十五難》中作為八會穴中的臟會顯示出治療作用。 “熱病在內(nèi)者，取其會之氣穴也”。 章門穴多用于治療五臟熱證，若五臟熱證為實(shí)熱時，當(dāng)瀉章門；若五臟熱證為虛熱時，當(dāng)補(bǔ)之。 厥陰臟厥為陽氣虛損、陰寒獨(dú)盛，雖有發(fā)熱，此當(dāng)為虛熱，應(yīng)通過施灸，補(bǔ)章門穴，以使陽氣生而手足溫。

章門穴同時為脾之募穴，脾為后天之本，可通過調(diào)脾而調(diào)治五臟病變。 通過梳理古代及現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)中章門穴配伍應(yīng)用，證實(shí)了章門穴對治療脾胃系統(tǒng)疾病具有顯著療效［7］。 考慮到章門穴為脾之募穴，適用于厥陰臟厥輕證，此時陽氣稍有虛損，但不甚重，且有“嘿嘿不欲飲食”的脾胃功能失調(diào)癥狀，故符合章門穴通過調(diào)脾使陽回厥愈的功用。

2.2 足厥陰五輸穴

五輸穴是十二經(jīng)脈各經(jīng)分布在肘膝關(guān)節(jié)以下的五個重要腧穴，即井穴、滎穴、輸穴、經(jīng)穴、合穴。 足厥陰經(jīng)五輸穴為大敦穴、行間穴、太沖穴、中封穴、曲泉穴。

《靈樞》不同篇章對五輸穴治療作用的描述有所不同，有的是對于一類腧穴作用的描述，有的著重分析四時與五輸穴的對應(yīng)關(guān)系。 如合穴的應(yīng)用，《靈樞·四時氣》曰：“邪在腑，取之合”，《靈樞·邪氣臟腑病形》提出“合治內(nèi)府”等，可見合穴主要是用來治療六腑病的穴位。 對于滎穴，《靈樞·癲狂》曰：“風(fēng)逆，暴四肢腫……肉清取滎”，風(fēng)寒之邪侵入，取滎穴可溫陽祛寒， 治療寒痹。 井穴和輸穴可用于治療臟病，如《靈樞·五邪》曰：“邪在腎，則病骨痛陰痹……取之涌泉”“邪在心……調(diào)之其輸”，強(qiáng)調(diào)輸穴可用來治療五臟病。

關(guān)于依據(jù)四時選用五輸穴的規(guī)律，《靈樞》中有明確記述，如《靈樞·順氣一日分為四時》曾明言：“冬刺井……春刺滎……夏刺輸……長夏刺經(jīng)……秋刺合。”將文中所提到的春夏秋冬及長夏解讀為以四時取穴過于機(jī)械，違背因人制宜的治法原則。 參照《素問·玉機(jī)真臟論》提出“春脈如弦……夏脈如勾……秋脈如毛……冬脈如石”的四時脈可知，臨證需依據(jù)四時脈象所反映的陽氣多寡選取合適的穴位，從而治療疾病。

厥陰臟厥重證的病機(jī)為陽氣虛損，且在臟厥重證初期到末期存在著陽氣虛損程度的不同，即陽氣的相對多寡，此時當(dāng)依據(jù)四時脈象選取相應(yīng)的施灸穴位。 把四時脈與五輸穴的配伍規(guī)律應(yīng)用在《傷寒論》343 段條文“灸厥陰”中，即通過患者的脈象，來確定應(yīng)該施灸的穴位。 當(dāng)患者為弦脈時，灸足厥陰經(jīng)的滎穴行間穴；患者為鉤脈時，灸足厥陰經(jīng)的輸穴太沖穴；患者為脾土脈時，灸足厥陰經(jīng)的經(jīng)穴中封穴；患者為毛脈時，灸足厥陰經(jīng)的合穴曲泉穴；患者為石脈時，灸足厥陰經(jīng)的井穴大敦穴。

2.3 太沖穴——輸原合一

足厥陰經(jīng)五輸穴中的太沖穴具有雙重屬性，既是足厥陰經(jīng)五輸穴中的輸穴，又是足厥陰經(jīng)的原穴?！峨y經(jīng)·六十六難》提出：“肝之原，出于太沖?！薄鹅`樞·九針十二原》亦云：“肝也，其原出于太沖?！痹凇端貑枴饨蛔兇笳摗放c《素問·至真要大論》兩篇中多次提到“太沖絕者死不治”“太沖絕，死不治”，可見，診察太沖脈在先秦時期曾作為判斷病情輕重決生死的重要方法。 同時《素問·刺虐》中記載的“足厥陰之瘧，令人腰痛少腹?jié)M，小便不利如癃狀，非癃也，數(shù)便，意恐懼，氣不足，腹中悒悒，刺足厥陰”，與《黃帝明堂經(jīng)》中太沖穴的主治“腰痛少腹?jié)M，小便不利如癃狀，羸瘦，意恐懼，氣不足，腹中悒悒”相比較，二者在癥狀描述上非常接近，在治療上也應(yīng)選取同樣的穴位?！端貑枴ご膛啊诽岢觥按套阖赎帯保饵S帝明堂經(jīng)》選用太沖穴，可推知刺足厥陰當(dāng)與刺灸太沖穴同義。 由此可見，太沖穴既是重要的診察部位，也可用于施灸治療。

《難經(jīng)·六十六難》有言：“十二經(jīng)皆以輸為原者，何也？然，五臟輸者，三焦之所行，氣之所留止也。”由此可知，五臟之“輸”之所以為“原”，是因?yàn)樵獨(dú)馔ㄟ^三焦線路運(yùn)行留止并注于陰經(jīng)的“輸”穴之處，為元?dú)馑白ⅰ钡牟课?，從而出現(xiàn)“輸原合一”的情況。 對于原穴的應(yīng)用，《靈樞·九針十二原》 提出：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，《難經(jīng)·六十六難》進(jìn)一步闡述：“五臟六腑之有病也，皆取其原也?！倍栽梢杂脕碓\治五臟之疾，在《難經(jīng)·六十六難》也有闡釋：“三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。 原者，三焦之尊號也，故所止輒為原?！笨梢?，原穴之所以能夠治療五臟六腑的疾病，是因?yàn)樵獨(dú)庖匀篂橥?，行于五臟六腑，從而起到治療五臟六腑諸疾的作用。 具體到太沖穴，則為太沖穴所激發(fā)的元?dú)庖匀篂橥罚杏谪赎幐闻K，從而起到治療厥陰肝臟諸疾的作用。 由于其“輸原合一”，可以將陰經(jīng)的原穴作為輸穴，以四時脈法取穴治療疾病。

經(jīng)過分析，“灸厥陰”當(dāng)取足厥陰經(jīng)上的穴位進(jìn)行施灸，從而治療厥陰臟厥。 當(dāng)患者處于厥陰臟厥輕證時，可取章門穴；患者處于厥陰臟厥重證時，可依四時脈法，選取適當(dāng)?shù)奈遢斞?；太沖穴為厥陰經(jīng)原穴與輸穴，既可判斷病情輕重，又可治療厥陰肝臟疾病，集診療于一體。

3 分析與思考

《傷寒論》中多條應(yīng)用灸法治療疾病的條文，均沒有指出具體的灸療部位。 這反映了該類疾病在臨床中有多種不同情況存在，應(yīng)以臨床實(shí)際所見，依據(jù)主病選擇治療穴位。 以灸法治療重證，在《傷寒論》中多有涉及，反映了灸法在兩漢時期的普遍性與重要性，然現(xiàn)在卻少見兩宋及以后時期的灸法應(yīng)用案例。以下將從兩方面來分別闡釋。

3.1 在厥陰經(jīng)上靈活取穴

《傷寒論》中針對不同病證條文，有的明確指出應(yīng)當(dāng)取何穴治療，如“當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞”（171條）；有的卻只籠統(tǒng)而言，并不明確指出當(dāng)取何穴，如“針足陽明”（8 條）、“灸少陰”（292 條）、“灸厥陰”（343 條）。

首先，據(jù)證靈活變通。 這一原則方法在經(jīng)方中經(jīng)常出現(xiàn)，如20 余首桂枝湯化裁方及小柴胡湯方后注，均舉例說明了據(jù)證加減用藥的方法。 以小柴胡湯為例，小柴胡湯為治療少陽病的主方，許多方后注在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，如“若胸中滿而不煩者，去半夏、人參，加瓜蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參，瓜蔞根”等，均提示雖然在治療上有主方可選，但同時也要觀察患者現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行合理加減，切不可以固執(zhí)一方，不加辨析進(jìn)行施治。

在運(yùn)用針灸治療時，也遵循了這一思想。 當(dāng)患者病情復(fù)雜，涉及到疾病輕重程度不同，無法以一個具體穴位來概括治療時，張仲景傾向于直言經(jīng)脈名稱，由醫(yī)者在臨床上依據(jù)病情輕重緩急靈活取穴治療。 具體到厥陰臟厥，有輕證與重證的不同，因此在治療上也選取不同的穴位進(jìn)行施灸。 在重證中，當(dāng)可確定選擇五輸穴進(jìn)行施治時，再根據(jù)四時脈象區(qū)分出病機(jī)的不同，從而選擇五輸穴中的某個具體穴位施灸。

其次，針灸取穴常有“寧失其穴，勿失其經(jīng)”之說。 “寧失其穴，勿失其經(jīng)”見于《針灸大成》，對于這句話應(yīng)該如何理解，后人多眾說紛紜。 ①對于初學(xué)者來說，因其針刺時偶有不中穴位之誤，此時只需保證刺中其受病之經(jīng)即可。 ②從“穴”與“經(jīng)”所指代的具體含義理解，“經(jīng)”當(dāng)指受病之經(jīng)，而“穴”指與受病之經(jīng)相表里經(jīng)脈上的穴位，故此話本來的含義應(yīng)該是“寧可不選表里經(jīng)之穴，也不能不選受病之經(jīng)上的穴位”［8］。 且楊繼洲說到：“言能識本經(jīng)之病，又要認(rèn)交經(jīng)正經(jīng)之理，則針之功必速矣”。 依此分析，“寧失其穴，勿失其經(jīng)”更多是在強(qiáng)調(diào)應(yīng)該正確選取受病經(jīng)上的穴位。 ③治療時，即使不能確定具體應(yīng)該針灸哪個穴位，也要保證針刺點(diǎn)在受病經(jīng)上，不能偏離受病之經(jīng)。

以上幾種觀點(diǎn)雖有不同之處，但是均認(rèn)為治療時應(yīng)該在受病之經(jīng)上選取穴位，不能偏離受病之經(jīng)進(jìn)行治療。 因此，當(dāng)患者表現(xiàn)出厥陰臟厥時，張仲景明確指出應(yīng)“灸厥陰”，此時可以明確的是應(yīng)在厥陰經(jīng)上選取穴位進(jìn)行治療。

3.2 灸法在重證治療中的作用

《傷寒論》中在7 處明言可治以灸法，其中5 處運(yùn)用于急重證救治。 西漢到魏晉南北朝時期，灸法因其療效顯著，且簡便易操作，具有很強(qiáng)的普適性，這一點(diǎn)從當(dāng)時《曹氏灸經(jīng)》《黃帝蝦蟆經(jīng)》等關(guān)于灸法書籍的盛行就可看出一斑，且《三國志》《南齊書》《魏書》等史書中也多處記載應(yīng)用灸法治療疾病的病案，這些均反映了灸法在西漢至魏晉南北朝時期的盛行。 宋代之后，灸法逐漸成為民間保健療法，較少用于急重證治療，于賡哲從社會學(xué)的角度提出這是由于“醫(yī)療資源的豐富……及社會觀念與社會技術(shù)水平的發(fā)展，灸法的社會地位逐漸下降”［9］。

從氣候角度而言，兩漢時期處于冷期，人受風(fēng)寒之邪侵襲，多傷寒之病。 灸法以火為源，通過光熱和（或）藥物刺激穴位，在治療寒性病方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。 兩宋時期，氣候處于暖期，熱性病發(fā)病率相較于寒性病有所增長［10］，南宋郭雍首倡新感溫病學(xué)說也可佐證［11］。 灸法應(yīng)用于熱性病顯然不合時宜，故社會地位較兩漢時期有所下降。

除此之外，是否與急重證疾病譜的演變等客觀因素相關(guān)，還需進(jìn)一步考證。 整理經(jīng)典醫(yī)籍中灸法的應(yīng)用方法，尤其是挖掘出其在急重證救治中的作用，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)、工具，將其應(yīng)用于臨床具有現(xiàn)實(shí)意義。

4 結(jié)語

對于343 段條文病機(jī)以及施灸取穴的爭論由來已久，經(jīng)過對條文的前后梳理，筆者認(rèn)為343 段條文當(dāng)為厥陰臟厥重證，是厥陰臟厥輕證的進(jìn)一步發(fā)展，若“脈不還”，則會進(jìn)一步發(fā)展為厥陰死證。 治療上，在有些條文中，不明確指明施灸部位，而是由醫(yī)者依據(jù)患者病情的輕重緩急靈活選穴，343 條所述“灸厥陰”正是這一思想的具體體現(xiàn)，張仲景以“灸厥陰”明確取穴范圍當(dāng)在足厥陰經(jīng)，再以厥陰臟厥的輕重緩急靈活選取章門穴或五輸穴進(jìn)行施灸。 具體表述為當(dāng)癥見“指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁”時，為厥陰臟厥輕證，可取章門穴施灸；癥見“脈微，手足厥冷，煩躁”時，為厥陰臟厥重證，可取五輸穴進(jìn)行施灸。 再以四時脈法為依據(jù)，若見弦脈，取滎穴行間穴施灸；若見鉤脈，取輸穴太沖穴施灸；若見脾土脈，取經(jīng)穴中封穴施灸；若見毛脈，取合穴曲泉穴施灸；若見石脈，取井穴大敦穴施灸。