黃年正，陳華

重慶市東南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400000

慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease，NCD）簡稱慢病。當(dāng)代社會(huì)受經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們生活水平提升、生活節(jié)奏加快、生活壓力增加、環(huán)境污染、氣候改變等因素影響，慢病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，成為危害人類生命健康的主要疾病[1]。能夠順利度過晚年是老年人群對(duì)老年生活的期盼?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其職責(zé)之一就是管理老年居民的慢病[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的任務(wù)就是管理老年慢病患者，并且為其提供服務(wù)。為提升社區(qū)老年慢病管理的服務(wù)質(zhì)量，本研究選擇2018 年1 月—2020 年1 月重慶市東南醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20 名護(hù)理人員為研究對(duì)象，通過對(duì)照研究，分析醫(yī)防融合慢病健康管理模式應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市東南醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20 名護(hù)理人員進(jìn)行研究，分成對(duì)照組和觀察組，各10 名。對(duì)照組采用常規(guī)管理，觀察組采用醫(yī)防融合慢病健康管理模式，護(hù)理人員的一般資料，見表1。

表1 兩組護(hù)理人員的一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理，常規(guī)管理包括：給護(hù)理人員進(jìn)行疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食上的相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

觀察組采用醫(yī)防融合慢病健康管理模式：（1）加快基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理常見問題的改善進(jìn)程：①針對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視程度問題，應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)構(gòu)管理人員，一線工作人員分類加強(qiáng)培訓(xùn)，讓管理者合理制定慢病管理工作模式和計(jì)劃，減少一線人員壓力。讓一線工作人員進(jìn)行慢病管理范疇、慢病管理對(duì)象、慢病管理技巧、慢病管理的重要性等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，以提升患者的獲得感和工作人員的成就感。②提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的薪資待遇，尤其需要針對(duì)慢病管理建立專門的考核機(jī)制，激發(fā)工作人員的工作熱情。③應(yīng)定期組織慢病管理者到好的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展交流學(xué)習(xí)，獲得有效指導(dǎo)，成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互助小組，給予管理功能提升明顯的小組進(jìn)行共同獎(jiǎng)勵(lì)。（2）構(gòu)建社區(qū)慢病管理閉環(huán)：構(gòu)建社區(qū)慢病管理閉環(huán)是解決目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理相關(guān)問題的基礎(chǔ)及關(guān)鍵。對(duì)此，可以采取以下措施：①設(shè)計(jì)醫(yī)防融合服務(wù)模式，將慢病管理的醫(yī)療與預(yù)防結(jié)合，為患者提供連續(xù)性健康管理服務(wù)，提升基層醫(yī)生醫(yī)防融合慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量與效率。②運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)APP 系統(tǒng)，收集各機(jī)構(gòu)系統(tǒng)中患者臨床數(shù)據(jù)，評(píng)估慢病患者的身體狀況，對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化、分層管理，為患者制定個(gè)性化慢病管理方案。③改進(jìn)慢性病管理中的分級(jí)診療體系：基層醫(yī)生根據(jù)慢性病情況進(jìn)行分類管理，推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式的落實(shí)。（3）發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服體系：基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理效果不佳的一個(gè)重要原因是未契合居民養(yǎng)老的實(shí)際需求，而慢病管理不僅僅是管理，更要促進(jìn)康復(fù)，其中心理健康服務(wù)對(duì)慢病患者疾病康復(fù)的價(jià)值更大。因此，應(yīng)結(jié)合目前社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)體系，以適應(yīng)當(dāng)前老齡化趨勢加重、養(yǎng)老等心理需求增加的現(xiàn)狀，滿足居民實(shí)際需要。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分中包括基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、護(hù)理操作以及病歷書寫4 項(xiàng)，每項(xiàng)分值為100 分，分值越高，護(hù)理質(zhì)量越高。

②比較護(hù)理理論知識(shí)、護(hù)理操作技能評(píng)分，滿分均為100 分。

③工作壓力源評(píng)分包括工作量與時(shí)間分配、管理和人際關(guān)系、工作資源和環(huán)境、護(hù)理專業(yè)和工作、患者護(hù)理評(píng)分，分值1～5 分，每項(xiàng)表示“沒有-很輕-中等-偏重-嚴(yán)重”，分值越高，表示壓力越大。

④工作滿意度評(píng)分根據(jù)院內(nèi)自制的滿意度量表進(jìn)行評(píng)估，其中包括班次安排、自我價(jià)值、福利待遇、家庭與工作關(guān)系、發(fā)展機(jī)會(huì)，分值0～5 分，每項(xiàng)表示“不滿意-一般-部分滿意-滿意-十分滿意”，分值越高，表示工作越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量考核分值比較

觀察組護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量考核分值比較[（），分]

表2 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量考核分值比較[（），分]

2.2 兩組護(hù)理人員護(hù)理理論知識(shí)、護(hù)理操作技能評(píng)分比較

觀察組護(hù)理理論知識(shí)、護(hù)理操作技能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理人員護(hù)理理論知識(shí)及護(hù)理操作技能評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組護(hù)理人員護(hù)理理論知識(shí)及護(hù)理操作技能評(píng)分比較[（），分]

2.3 兩組護(hù)理人員工作壓力源評(píng)分比較情況

觀察組工作壓力源評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理人員工作壓力源評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組護(hù)理人員工作壓力源評(píng)分比較[（），分]

2.4 兩組護(hù)理人員工作滿意度比較

觀察組工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理人員工作滿意度比較[（），分]

表5 兩組護(hù)理人員工作滿意度比較[（），分]

3 討論

有數(shù)據(jù)表明：因慢病死亡的人數(shù)已占到總病死率的86.6%，占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[3],因此，慢病管理極為必要，不僅能夠有效預(yù)防和控制慢病發(fā)生及發(fā)展，而且可降低慢病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明：以綜合評(píng)估為基礎(chǔ)的健康管理對(duì)患有慢性疾病的成年人的生活質(zhì)量有積極的影響，并減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。隨著我國社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系的日益完善及發(fā)展，為慢病管理提供了可靠的社會(huì)支持。

目前，我國慢病管理中仍然存在較多的問題：（1）基層社區(qū)衛(wèi)生服慢病管理中的常見問題未能改善：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢病管理重視程度不夠，有學(xué)者在回顧性分析中指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于慢病管理工作認(rèn)識(shí)不足，致使相關(guān)工作的投入力度不足。②基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員缺乏積極性，隨著基層公共衛(wèi)生工作任務(wù)逐年增加，不僅消耗工作人員更多精力，且工作量與績效增長不成比例[5-6]。慢病管理需要公眾參與，過程中會(huì)出現(xiàn)的負(fù)面后果，包括疲憊和壓力，可能會(huì)給在本領(lǐng)域工作的人帶來阻力。③地區(qū)差異較大且缺乏交流，我國發(fā)達(dá)地區(qū)中的醫(yī)療水平，人員設(shè)備，醫(yī)療理念，以及對(duì)于慢病認(rèn)識(shí)水平和管理水平較高。而內(nèi)陸地區(qū)相對(duì)而言慢病管理意識(shí)不強(qiáng)，相關(guān)理論及管理水平也較差。發(fā)達(dá)地區(qū)的優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)陸地區(qū)未能形成有效的溝通交流，除此之外，各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間也在競爭關(guān)系，優(yōu)秀的慢病管理機(jī)構(gòu)不愿分享優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗(yàn)，因此水平差的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理水平提升緩慢。（2）慢病管理未形成閉環(huán)：近年來，我國衛(wèi)生部門極為關(guān)注慢病相關(guān)問題，投入大量資金進(jìn)行慢病管理。然而，社區(qū)參與慢病管理仍處于發(fā)展階段，尚未建立一套規(guī)范、完整的慢病管理模式、制度，慢病管理未形成閉環(huán)，即沒有形成“疾病篩查、疾病評(píng)估、疾病分類管理、治療干預(yù)”一套完整的管理體系[7-8]。（3）單一的慢病管理模式管理護(hù)理人員，導(dǎo)致護(hù)理人員無法滿足慢病患者需求：目前，雖然在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)護(hù)理人員已經(jīng)開展慢病管理服務(wù)，但是單一的慢病管理模式并不能滿足慢性病患者的綜合需求。而目前社區(qū)慢病管理中沒有明確病種目錄、規(guī)范檢查方法、用藥范圍，無法契合居民的實(shí)際需要。尤其是許多商家抓住醫(yī)療保健商機(jī)，大力宣傳保健品、醫(yī)療保健器材，很多社區(qū)民眾因此受騙上當(dāng)，致使許多群眾將慢病管理與醫(yī)療保健營銷混為一談，擔(dān)心上當(dāng)受騙，對(duì)相關(guān)活動(dòng)極為抵觸，不能積極參與[9-10]，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要以以上內(nèi)容為重點(diǎn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，然后由護(hù)理人員為患者開辦講座，減少患者受騙上當(dāng)。（4）慢病患者長期的就醫(yī)需求尚待解決：隨著慢病患病率的逐漸升高，慢病患者人群的就醫(yī)需求增加，院內(nèi)就醫(yī)已經(jīng)是慢病患者的看病的常態(tài)，而現(xiàn)有的就醫(yī)體驗(yàn)中，慢病患者本身因?yàn)榧膊〈嬖凇熬歪t(yī)難”的問題。而其子女因忙于工作而難以床旁照顧，使得慢病患者就醫(yī)過程中缺乏家庭的支持和關(guān)懷，不利于慢病的管理和控制。針對(duì)以上情況，社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心需要培訓(xùn)護(hù)理人員，要求護(hù)理人員保持和諧、溫和的態(tài)度和患者溝通，增加查房或者隨訪次數(shù)，經(jīng)常和患者溝通，了解患者的身體狀況，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的身體是否出現(xiàn)異樣，這樣也不會(huì)讓患者產(chǎn)生孤單感[11-12]。（5）服務(wù)對(duì)象缺乏配合：工作人員通過訪談后，能夠?qū)夏昃用竦膫€(gè)人健康信息進(jìn)行采集，但是，部分老年居民不愿意耗費(fèi)時(shí)間以及精力，從而無法對(duì)其健康信息進(jìn)行實(shí)時(shí)更新，也有部分獨(dú)居老年人群，擔(dān)心會(huì)有人冒充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為了避免發(fā)生危險(xiǎn)，保護(hù)自身的安全，會(huì)裝作家中無人，并且不給予回應(yīng)。通過電話登記并聯(lián)系的老年人群來說，也會(huì)經(jīng)常以各種理由拒絕社區(qū)工作人員做家訪，導(dǎo)致無法及時(shí)更新、采集老年居民的健康檔案信息[13-14]。針對(duì)以上問題，社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心可以培訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)會(huì)話術(shù)，逐漸引導(dǎo)患者積極參與到隨訪中，幫助患者不對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生距離感，另外，還要求護(hù)理人員和患者溝通時(shí)，保持微笑，不能夠拒人于千里之外，讓患者產(chǎn)生如沐春風(fēng)的感覺，除此以外，還需要高度要求護(hù)理人員的職業(yè)技能，通過培訓(xùn)考核通過后，方可上崗[15-16]。我國社區(qū)慢病管理已發(fā)展為公共衛(wèi)生服務(wù)且已完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的“六位一體”功能，這有助于解決慢病管理中存在的問題，提升慢病預(yù)防和控制效果，改善社區(qū)居民的生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果表明：觀察組的各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，醫(yī)防融合慢病健康管理模式的應(yīng)用，可以有效提升護(hù)理人員的管理質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)服務(wù)中心通過醫(yī)防融合慢病健康管理模式進(jìn)行管理，可以有效提升管理滿意度以及生活質(zhì)量。