馬明明，朱珊珊，丁曉晴，何心

黑龍江省醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江哈爾濱 150000

手術(shù)是一種常見(jiàn)治療措施，也是一種有創(chuàng)性治療措施，手術(shù)患者通常有創(chuàng)口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為了避免這一情況的發(fā)生，通常會(huì)對(duì)手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]?？咕幬锬壳霸谂R床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，隨著藥物在臨床上濫用，耐藥菌株不斷增加，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率以及感染率也呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)[3-4]。因此針對(duì)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，臨床上始終關(guān)注患者圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用[5]。從我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行分析，我國(guó)并沒(méi)有形成完善的藥師干預(yù)管理體系，僅僅是對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物進(jìn)行探索性管理，因此圍術(shù)期抗菌藥物管理正處于探索階段[6-7]。為了提升手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，預(yù)防出現(xiàn)濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步加強(qiáng)等情況，本文選取黑龍江省醫(yī)院2020 年1 月—2021 年7 月80 份用藥處方作為研究樣本，對(duì)患者實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，調(diào)查相關(guān)藥物管理情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院80 份用藥處方，根據(jù)是否實(shí)施抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)分為觀察組與參照組，能夠予以數(shù)據(jù)研究。研究已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有處方均為手術(shù)患者處方；所有處方均未進(jìn)行修改。排除標(biāo)準(zhǔn)：破損處方；外科以外處方。

1.3 方法

參照組實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)使用抗菌藥物：醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)決定患者在圍術(shù)期是否需要接受抗菌藥物，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)確定抗菌藥物的種類，藥師無(wú)需干預(yù)。

觀察組接受圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，具體內(nèi)容如下。（1）對(duì)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)相關(guān)小組實(shí)施組建：小組成員包括1 名內(nèi)科副主任醫(yī)師、1 名外科副主任醫(yī)師、2 名分管副院長(zhǎng)、2 名藥劑科副主任、1 名醫(yī)務(wù)科工作人員，組長(zhǎng)為分管副院長(zhǎng)，小組組長(zhǎng)的職責(zé)在于為專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行答疑解惑，同時(shí)在臨床藥師工作中為其提供循證科學(xué)依據(jù)。藥師的職責(zé)在于對(duì)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)還要針對(duì)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如藥物點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等，如藥師在點(diǎn)評(píng)期間發(fā)現(xiàn)有潛在問(wèn)題需要及時(shí)提出，并將其發(fā)往專家組審核，確認(rèn)無(wú)誤或糾正錯(cuò)誤之后方能撰寫(xiě)點(diǎn)評(píng)報(bào)告，并將最終的結(jié)果納入到質(zhì)量控制體系當(dāng)中，反饋到臨床科室，便于實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（2）建立健全抗菌藥物管理制度：在圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物當(dāng)中，需要將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)院質(zhì)量管理項(xiàng)目當(dāng)中，要求嚴(yán)格根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開(kāi)具處方，并建立相應(yīng)的管理方法，成立抗菌藥物督導(dǎo)小組，實(shí)施可行的管理制度與管理措施；在抗菌藥物管理制度建立當(dāng)中，需要充分結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況以及處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，保證抗菌藥物的合理應(yīng)用。（3）點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：可參考藥物說(shuō)明書(shū)或《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則（2015 年版）》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。①預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)患者而言，抗生素的預(yù)防性使用率不能超過(guò)30%。②用藥指征：患者的年齡不能超過(guò)70 周歲；患者合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、免疫性疾??；合并有糖尿病；接受異物植入手術(shù)等具有高危因素患者，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h 也屬于高危因素，以上患者在預(yù)防性應(yīng)用抗生素藥物屬于合理應(yīng)用，其余則需要根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行分析，如無(wú)特殊情況則視為不合理用藥。③用藥療程：在擇期手術(shù)完成后24 h 以內(nèi)停止應(yīng)用抗菌藥物，如患者屬于心臟手術(shù)則可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥療程，但是不能超過(guò)48 h。④術(shù)前用藥時(shí)機(jī)：手術(shù)前0.5～1 h 內(nèi)可應(yīng)用萬(wàn)古霉素、甲萬(wàn)古霉素，用藥時(shí)間為1～2 h，即為合理應(yīng)用；術(shù)前0.5 h 以內(nèi)或1 h 以前應(yīng)用即為不合理。⑤抗菌藥物的選擇：一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)患者預(yù)防性使用藥物首選為第一代頭孢菌素類藥物或第二代頭孢菌素類藥物，如頭孢唑林等，如患者對(duì)藥物過(guò)敏，則可根據(jù)患者情況予克林霉素進(jìn)行治療；如手術(shù)前經(jīng)檢驗(yàn)存在耐藥性，則要結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇抗菌藥物，合理進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用；如患者為眼科手術(shù)，僅僅局部應(yīng)用左氧氟沙星或妥布霉素；以上選用即為合理，其他應(yīng)用需要結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行判斷。⑥多種用藥：正常情況下并不建議患者采用聯(lián)合用藥方式進(jìn)行預(yù)防性用藥，但如果患者接受截肢手術(shù)治療，則可適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，結(jié)合患者實(shí)際情況合理應(yīng)用藥物劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的抗菌藥物處方聯(lián)合用藥情況（單一用藥、二聯(lián)用藥、三聯(lián)及以上用藥）、抗菌藥物應(yīng)用合理率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物處方聯(lián)合用藥情況對(duì)比

觀察組的二聯(lián)用藥、三聯(lián)及以上用藥相比于參照組明顯較低，單一用藥相比于參照組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組抗菌藥物處方聯(lián)合用藥情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者抗菌藥物應(yīng)用合理率比較

觀察組的抗菌藥物合理率和參照組數(shù)據(jù)情況實(shí)施比對(duì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)際抗菌藥物應(yīng)用合理率對(duì)比

3 討論

目前我國(guó)藥學(xué)服務(wù)情況正處于轉(zhuǎn)型階段，人民對(duì)于藥師的作用認(rèn)知尚不完全，醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)藥師的作用認(rèn)知程度則有所差異[8]。根據(jù)臨床相關(guān)報(bào)道表明：大部分醫(yī)師對(duì)于藥師的認(rèn)知僅僅局限于藥品調(diào)劑方面，認(rèn)知度存在局限性，并沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到藥師對(duì)臨床用藥的作用，同時(shí)也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到藥師的藥學(xué)服務(wù)工作；然而目前臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平相對(duì)較低，因此難以在臨床開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)等工作[9-10]。僅僅依靠藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)不能提升臨床抗生素合理應(yīng)用水平，但是聯(lián)合行政監(jiān)督等方式，能合理調(diào)整醫(yī)院的用藥管理機(jī)制，從而保證合理用藥水平[11]。目前臨床上常用的不合理用藥類型區(qū)分、定義通常根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）當(dāng)中相關(guān)內(nèi)容有待完善，且可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)比較少，因此處方點(diǎn)評(píng)深度與水平均參差不齊且[12]。

為有效改善醫(yī)院處方具體點(diǎn)評(píng)情況，可積極應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)體系，同時(shí)聯(lián)合現(xiàn)代化藥事管理理念，對(duì)于不合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)，完善合理用藥管理體系，從而降低不合理抗菌藥物的應(yīng)用[13]。從結(jié)果上進(jìn)行分析：觀察組圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用率和參照組數(shù)值內(nèi)容相對(duì)比較更小，而抗菌藥物的使用合理方面更優(yōu)一些（P＜0.05）。能夠觀察到，在手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物過(guò)程中使用處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)可降低不合理用藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，可明確不同級(jí)別抗菌藥物的處方權(quán)，預(yù)防發(fā)生抗菌藥物濫用情況[14]。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的應(yīng)用也能定期通報(bào)未合理使用藥物醫(yī)師名單，在數(shù)值到一定分?jǐn)?shù)之后則暫停醫(yī)師對(duì)于藥物的處方相關(guān)權(quán)利，有效降低不合理用藥發(fā)生率[15]。

從抗菌藥物選擇的合理性進(jìn)行分析，由于清潔切口手術(shù)比較常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，因此在預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中，可應(yīng)用一代頭孢菌素抗菌藥物，考慮到近年來(lái)喹諾酮類抗生素誘導(dǎo)耐藥比例比較高，從而限制了這一藥物在預(yù)防性用藥方面的應(yīng)用[16]。針對(duì)圍術(shù)期點(diǎn)評(píng)期間出現(xiàn)的問(wèn)題，可通過(guò)加強(qiáng)圍術(shù)期專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)對(duì)工作人員進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，及時(shí)反饋專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要求臨床醫(yī)師樹(shù)立合理應(yīng)用抗菌藥物意識(shí)，明確不合理用藥的問(wèn)題所在[17]。同時(shí)臨床藥師可通過(guò)查房等工作進(jìn)行抗菌藥物點(diǎn)評(píng)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題比較多的臨床科室進(jìn)行干預(yù)，糾正不合理抗菌藥物應(yīng)用情況，并將合理用藥指標(biāo)作為科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)當(dāng)中重要組成部分，將其與臨床醫(yī)師的績(jī)效掛鉤，有助于提升工作人員的合理用藥意識(shí)，也能提升藥師的藥學(xué)服務(wù)水平，規(guī)范化干預(yù)抗菌藥物的使用[18-19]。在本次處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)應(yīng)用期間，通過(guò)成立處方點(diǎn)評(píng)小組、制定處方點(diǎn)評(píng)方法、制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞特定疾病以及特定藥物實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作，嚴(yán)格制定用藥標(biāo)準(zhǔn)，降低不合理用藥情況發(fā)生率[20]。

綜上所述，處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)應(yīng)用于圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中能降低不合理用藥情況的發(fā)生，也能在一定程度上降低預(yù)防性抗菌藥物使用率，保證患者的醫(yī)療安全，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，節(jié)約患者用藥成本有一定價(jià)值。