戴臨風，張煥，張瑤，佟春香，齊建強，高洋

1.黑龍江省醫(yī)院藥學部，黑龍江哈爾濱 150036；2.黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院藥學部，黑龍江哈爾濱 150001；3.廈門弘愛醫(yī)院藥學部，福建廈門 361016

自1990 年Hepler 和Strand 提出國際廣泛接受的藥學服務概念以來，藥師從單一的藥房職位發(fā)展為以患者為導向的醫(yī)療保健工作。藥學服務指為患者提供專業(yè)藥物治療指導，以達到改善患者生活質(zhì)量的明確結果，其內(nèi)容包括藥物配藥、提供藥物信息、患者咨詢、藥物監(jiān)測、腸外營養(yǎng)準備、藥物不良反應監(jiān)測、藥物協(xié)調(diào)、藥物方案/指南制定，以及配合醫(yī)療保健團隊進行醫(yī)療檢查[1-3]。相關研究表明，藥學服務在臨床和經(jīng)濟方面具有重要價值，但受醫(yī)院水平、醫(yī)療保健人員專業(yè)能力和患者病情特點的影響，臨床藥學服務在實施過程中差異較大[4-6]。如何提高臨床藥學服務質(zhì)量，改善患者預后，充分發(fā)揮臨床藥學服務在臨床診療過程中的作用，對臨床藥師來說都是一個挑戰(zhàn)[7-8]。1950 年美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出計劃、執(zhí)行、檢查和行動（PDCA）循環(huán)的概念，并廣泛應用于各行業(yè)的質(zhì)量管理，可以使各行業(yè)的質(zhì)量管理系統(tǒng)更加程序化、規(guī)范化、科學化[9]。基于此，本研究選取2020 年5 月—2021 年5 月黑龍江省醫(yī)院臨床藥師所在科室的60 名醫(yī)務人員為調(diào)查對象，探究PDCA 循環(huán)管理法提升臨床藥學服務質(zhì)量的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院臨床藥師所在科室的60 名醫(yī)務人員（包括醫(yī)生、護士）為調(diào)查對象，按照管理模式不同分為對照組和觀察組，每組30 名。對照組接受常規(guī)管理，其中醫(yī)生9 名，護士21 名；男14 名，女16 名；年齡19～72 歲，平均（46.41±12.48）歲；科室分布：消化內(nèi)科5 名，內(nèi)分泌科6 名，心血管內(nèi)科4 名，泌尿外科3 名，神經(jīng)外科2名，婦科4 名，耳鼻喉科2 名，腫瘤科2 名，骨科1 名，感染科1 名。觀察組接受基于PDCA 循環(huán)管理，其中醫(yī)生10 名，護士20 名；男13 名，女17 名；年齡18～73 歲，平均（47.28±13.02）歲；科室分布：消化內(nèi)科6 名，內(nèi)分泌科5 名，心血管內(nèi)科3 名，泌尿外科3 名，神經(jīng)外科2 名，婦科4 名，耳鼻喉科2 名，腫瘤科2 名，骨科2 名，感染科1 名。兩組成員構成、年齡、性別及科室等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究按照國際臨床實踐指南進行，研究獲得醫(yī)務人員知情同意，并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：在本醫(yī)院工作的臨床醫(yī)務人員；自愿接受臨床藥學服務調(diào)查。

排除標準：進修的臨床醫(yī)務人員；各科室護士長和科主任。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)管理。在藥物供給方面，按計劃組織藥物采購、保管和進行合理分配；在藥品調(diào)劑方面，嚴格審方，校對三查（查配方、用量、禁忌），核對（藥名、實物、分量、劑量）后發(fā)藥，并交代用藥方法和注意事項；在其他方面上積極鼓勵藥師參與臨床藥物治療、個體化藥物治療、健康教育及藥物利用研究。

觀察組接受基于PDCA 循環(huán)管理。PDCA 包括計劃、執(zhí)行、檢查和行動4 個階段。計劃：成立PDCA 質(zhì)量管理小組，收集各科室近年來發(fā)生的藥學差錯事件，包括不合適藥物選擇、不合適的藥物劑型、用法用量不當、重復給藥、配伍禁忌等，并結合醫(yī)院現(xiàn)狀分析藥學差錯事件發(fā)生的原因。涉及的原因可以從人員、環(huán)境、管理方法進行分析，并提出改進措施，結合本院實際情況，制定有針對性的藥學管理計劃。執(zhí)行：按照制定的藥學管理計劃執(zhí)行藥學服務內(nèi)容。在藥物供給方面，利用信息化的管理方法，建立藥物信息數(shù)據(jù)庫，提高藥品采購、分配的科學性和合理性；在藥品調(diào)劑方面，強化藥事管理和調(diào)劑制度，對確定的干預目標進行專項實施，以提高整體合理用藥率，降低不合理藥物使用率；在其他方面，針對藥學差錯事件發(fā)生的原因，有針對性地進行合理用藥培訓、藥物利用研究等，建立藥學部信息管理制度，規(guī)范信息形成、保存和使用行為，提高藥學服務質(zhì)量管理水平。檢查：臨床藥師全面分析異常處方存在的問題，并為臨床醫(yī)生提供持續(xù)反饋，以便隨著時間的推移進行改進。每季度對合理用藥培訓的主要問題進行總結。處理：在每個階段總結和分析不合理用藥實例，同時評估前一階段干預措施的可行性和有效性，再確定下一階段干預的主要目標，總結和規(guī)范實際措施，完善整改措施，繼續(xù)對下一階段未解決問題進行整改的基礎上進行的。

1.4 觀察指標

1.4.1 不合理用藥情況 醫(yī)院質(zhì)控部根據(jù) 《處方管理辦法》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物臨床應用指南》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》標準及本院藥品管理與使用制度對藥物處方進行審核，統(tǒng)計不合理用藥情況。

1.4.2 藥學服務質(zhì)量評估 采用Servqual 量表[10]評價藥學服務質(zhì)量，該量表包括有形性（4 個條目）、可靠性（5個條目）、反應性（4 個條目）、保證性（4 個條目）和移情性（4 個條目）5 個維度，每個問題采用李克特式量表5級評分，分數(shù)1～5 分，其中1 分為非常不好，2 分為不好，3 分為一般，4 分為好，5 分為非常好。分數(shù)越高表示藥學服務質(zhì)量越好。

1.4.3 藥物服務滿意度評價 采用本院自制的藥學服務調(diào)查問卷調(diào)查PDCA 循環(huán)管理法實施前后醫(yī)務人員對藥學服務滿意程度[11]，量表包括藥學服務態(tài)度、服務質(zhì)量、服務流程、取藥環(huán)境4 個方面，每個方面5 個條目，每個條目采用李克特式量表5 級評分，分數(shù)1～5 分，其中1 分為非常不好，2 分為不好，3 分為一般，4 分為好，5 分為非常好。分數(shù)越高，表示醫(yī)務人員對藥學服務滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，實施前后組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，實施前后組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不合理用藥情況比較

觀察組不合理用藥情況發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不合理用藥情況比較[n(%)]

2.2 兩組藥學服務質(zhì)量比較

觀察組Servqual 各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Servqual 評分比較[（），分]

表2 兩組Servqual 評分比較[（），分]

2.3 兩組藥物服務滿意度比較

觀察組對藥物服務態(tài)度、質(zhì)量、流程及環(huán)境滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組藥物服務滿意度評分比較[（），分]

表3 兩組藥物服務滿意度評分比較[（），分]

3 討論

藥學服務是一種專業(yè)實踐，涉及對患者負責地提供藥物治療以實現(xiàn)積極的醫(yī)療保健效果?，F(xiàn)代藥學服務已經(jīng)從藥品供應發(fā)展到臨床實踐，涵蓋醫(yī)療服務的全過程，包括藥物的選擇、治療方案的設計和調(diào)整、藥物療效的監(jiān)測、藥物不良反應的預防、監(jiān)測和治療，并指導預防和藥物治療。藥學服務的核心已經(jīng)從“藥物”轉向“患者”。提升藥學服務質(zhì)量對患者有重要意義，它可以改善人員之間溝通、便利度和禮貌行為，并可以促進藥物合理使用并最終改善醫(yī)療保健結果。研究證明患者滿意度與健康結果之間存在關聯(lián)[12-13]?；颊邔λ帉W護理的滿意度會影響患者的健康及其與健康相關的生活質(zhì)量，它還與積極的健康行為有關，如提高依從性和更有效地利用醫(yī)療資源。人們越來越期望藥師利用其專業(yè)知識和技能幫助患者獲得滿意的健康結果并減少醫(yī)療支出。我國開展臨床藥學服務相對較晚，臨床醫(yī)師及患者對藥師臨床藥學服務接受度一般，醫(yī)院相應的管理制度和實踐經(jīng)驗也較少，臨床藥學服務質(zhì)量未達到人們期許。近年來，隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，加上國家政府的大力扶持，臨床藥師隊伍技術能力和藥學服務水平得到較大的改善，但跟發(fā)達國家比起來我國的臨床藥學服務經(jīng)驗還不足，需要引入更優(yōu)的質(zhì)量管理手段，通過實踐不斷探索，從而提高醫(yī)療質(zhì)量[14-15]。

PDCA 循環(huán)是一種具有時效性的管理模式，最早由Shewhart 構想，后來由美國Dr.Deming 擴展為質(zhì)量控制循環(huán)，包括P（計劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（行動）4 個循環(huán)環(huán)節(jié)，它已被廣泛用于管理[16]。本研究將PDCA 引入到藥學服務過程中，在規(guī)劃階段，計劃是分析藥學服務過程中存在的問題，制定有針對性改進措施。在實施階段，根據(jù)制定的改進措施，在藥物供給、藥品調(diào)劑等方面進行針對性的干預。在檢查階段，建立監(jiān)督改進措施落實情況的監(jiān)督機制，并根據(jù)評估結果進行總結。在治療階段，PDCA 團隊共同總結改進措施實施后的不足或新出現(xiàn)的問題，并將改進措施整合到下一個PDCA 循環(huán)中，使藥學服務過程處于持續(xù)改進的狀態(tài)。與傳統(tǒng)的管理方法相比，PDCA 具有自上而下的特點。PCDA 在管理過程中形成問題開環(huán)，改進方法，改進新問題，改進管理方法的實施，保證改進措施的落實，促進健康管理質(zhì)量的提高。通過規(guī)劃、實施、檢查、行動4 個階段，將藥學服務過程的各個環(huán)節(jié)融入規(guī)劃、措施、評價、反饋、整改的良性循環(huán)中，達到預期目標。本研究結果顯示，觀察組不合理用藥發(fā)生情況發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明通過循證方法開展這些活動可提高所提供服務的質(zhì)量，降低不合理用藥發(fā)生率。就患者對所提供的藥學護理的期望而言，評估患者的滿意度是衛(wèi)生服務的重要組成部分，將有助于確定需要改進的藥學服務的具體領域[17]。本研究結果顯示，觀察組藥學服務滿意度評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。與劉志偉等[17]研究相符，其研究顯示在醫(yī)院臨床藥學管理中采用PDCA 循環(huán)管理可以將服務滿意度由95.8%上升到99.92%，醫(yī)院的信譽度得到顯著提升，與本研究結果基本一致。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理的實施對臨床藥學服務質(zhì)量的改善具有積極的影響。由于這項研究是在一個中心進行的，研究結果尚不能推廣到其他醫(yī)院中，未來還需要多中心研究進一步明確。