李霞，高文法

1.濮陽市油田總醫(yī)院病案科，河南濮陽 457001；2.濮陽市油田總醫(yī)院法律事務(wù)辦公室，河南濮陽 457001

醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會生活中人民基本保障體系最重要的組成部分，對于確保國民健康，促進社會和諧發(fā)展有十分重要的意義，隨著國家全民醫(yī)療體制的推廣，病案質(zhì)量在醫(yī)療保險第三方支付過程中的依據(jù)作用越來越明顯[1]。病程記錄是體現(xiàn)臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療活動相關(guān)信息最有效的形式，作為疾病診療過程的最真實、完整、可靠的法律文書，長期以來受到管理者十分的重視。隨著全民醫(yī)療的推廣，病程記錄亦被作為第三方付費者醫(yī)療保險主管部門支付醫(yī)療費用的重要憑證[2]。當(dāng)今信息化時代下電子病歷得以普及，統(tǒng)一疾病分類編碼并廣泛應(yīng)用于病案信息的管理[3]，在顯著提高病案管理效率同時，更好地為醫(yī)保管理部門進行醫(yī)療費用支付提供依據(jù)。疾病診斷相關(guān)分組清晰體現(xiàn)疾病分類編碼[4]，是以疾病診斷和國際疾病分類編碼為基礎(chǔ)，在醫(yī)保支付中發(fā)揮作用，被公認為目前最為先進的醫(yī)保支付體系，其中病案編碼準(zhǔn)確率則對醫(yī)保支付起到至關(guān)重要的作用[5]。為此本研究選取2021 年2 月—2022 年2 月濮陽市油田總醫(yī)院住院的400 例參與市級或省級職工醫(yī)療保險患者的病案資料為研究對象，通過全面質(zhì)量管理以提高病案編碼的準(zhǔn)確率，以便更好地為醫(yī)保付費提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院住院的400 例參與市級或省級職工醫(yī)療保險患者的病案資料為研究對象。其中病案資料實施全面質(zhì)量管理的為觀察組（200 例）：男118 例，女82例；住院持續(xù)時間4～15 d，平均（8.4±1.6）d；來源科室：內(nèi)科系統(tǒng)83 例，外科系統(tǒng)77 例，兒科系統(tǒng)20 例，婦產(chǎn)科系統(tǒng)20 例。實施常規(guī)醫(yī)保病案編碼管理的為對照組（200 例）：男115 例，女85 例；住院持續(xù)時間4～15 d，平均（8.6±1.8）d；來源科室：內(nèi)科系統(tǒng)80 例，外科系統(tǒng)70例，兒科系統(tǒng)25 例，婦產(chǎn)科系統(tǒng)25 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療期間死亡者、存在醫(yī)療糾紛者、日間手術(shù)者、轉(zhuǎn)院治療者不在研究范圍內(nèi)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)管理，主要由病案科進行整體審查、定期抽查的形式進行病案質(zhì)量控制管理，以確保醫(yī)保病案編碼的準(zhǔn)確率。觀察組實施全面質(zhì)量控制方案。①制訂詳細計劃:結(jié)合擬定實施的全面質(zhì)量管理目標(biāo)，在源頭上做好病案質(zhì)量控制，主要針對病歷的書寫質(zhì)量與病歷資料的保存過程，做好相關(guān)人員的定期培訓(xùn)，確定病案書寫過程中常見問題和管理缺陷，以病案書寫相關(guān)數(shù)據(jù)為核心確保病案首頁資料的合理性，形成新型質(zhì)控管理模式，提高醫(yī)保病案管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制水平，從而提高病案質(zhì)量，落實醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確性。②把握執(zhí)行過程：以國家《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2020 年）等相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，及時增添的補充醫(yī)院病案首頁項目，確保所填寫的相關(guān)項目與國家標(biāo)準(zhǔn)相符合，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組要求，完善相關(guān)病案信息，在填寫過程中確保疾病編碼、手術(shù)編碼的一致性和同碼性，強化疾病診斷相關(guān)分組管理的重要性，提高其與醫(yī)保付費知識的結(jié)合率，促進科學(xué)診療，確保醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確性。③增強病案編碼質(zhì)量管理力度：為確保病案編碼規(guī)則在臨床的熟練應(yīng)用，應(yīng)做好定期培訓(xùn)，以便及時規(guī)范醫(yī)務(wù)人員關(guān)于疾病診斷、手術(shù)名稱等的書寫規(guī)范，針對常見的編碼錯誤、規(guī)則錯誤以及漏編、書寫名稱不明確等問題，實施針對性質(zhì)量控制管理，及時發(fā)現(xiàn)問題進行調(diào)整，提高醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確性。④加強病案管理的信息化建設(shè)：以電子病歷為基礎(chǔ)，在書寫過程中確保病案首頁的書寫質(zhì)量，提高電子病歷質(zhì)控分級，及時做好信息交流，在提取病案信息時注意對相關(guān)編碼庫的信息安全保護，避免隨意更改，確保編碼的匹配度，改善醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確性。⑤做好分級病案質(zhì)量管理：從源頭上提高病案質(zhì)量管理，減少人力物力資源的浪費，其中科室實施一級質(zhì)量控制，病案科的病案質(zhì)量控制員和醫(yī)務(wù)部運行質(zhì)控員實施二級質(zhì)量控制，以醫(yī)務(wù)部為重點的醫(yī)院病案書寫質(zhì)量控制主管部門進行三級質(zhì)量控制，從而更好地系統(tǒng)性確保醫(yī)院質(zhì)控管理效能。同時，定期召開病案質(zhì)量控制管理委員會會議，針對質(zhì)控結(jié)果進行及時分析和反饋，結(jié)合相關(guān)獎罰制度執(zhí)行和落實，自上而下推動臨床科室醫(yī)保病案編碼得到持續(xù)提升。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確情況；統(tǒng)計兩組干預(yù)后醫(yī)院醫(yī)療保險管理科對臨床醫(yī)師的醫(yī)保管理質(zhì)量評分、上級管理部門對醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量評分，以及兩組住院患者醫(yī)保費用結(jié)余情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確情況比較

觀察組醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確無誤的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確情況比較

2.2 兩組醫(yī)院醫(yī)療保險管理科對臨床醫(yī)師的醫(yī)保管理質(zhì)量評分、上級管理部門對醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量評分比較

觀察組醫(yī)院醫(yī)療保險管理科對臨床醫(yī)師醫(yī)保管理質(zhì)量評分和上級管理部門對醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組醫(yī)院醫(yī)療保險管理科對臨床醫(yī)師以及上級管理部門對醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量評分比較[（），分]

表2 兩組醫(yī)院醫(yī)療保險管理科對臨床醫(yī)師以及上級管理部門對醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量評分比較[（），分]

2.3 兩組住院患者醫(yī)保費用結(jié)余情況比較

觀察組普通住院患者醫(yī)保費用結(jié)余金額顯著高于對照組，急危重癥住院患者超支金額顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院患者醫(yī)保費用結(jié)余情況比較[（），元]

表3 兩組住院患者醫(yī)保費用結(jié)余情況比較[（），元]

2.4 兩組病案質(zhì)量管理得分比較

干預(yù)后觀察組病案質(zhì)量整體得分為（93.8±4.1）分，顯著高于對照組的（89.5±5.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.969,P＜0.001）。

3 討論

住院病案首頁信息在醫(yī)療保險支付過程中起到十分重要的指導(dǎo)作用，被認為是醫(yī)院臨床路徑有效實施的基礎(chǔ)，以及體現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的重要指標(biāo)[6-7]。近年來，國家推廣實施的醫(yī)療保險按病種分值付費政策，實際醫(yī)保付費時所依據(jù)的重要指標(biāo)即是病案首頁中的診斷信息，尤其是所實施的手術(shù)操作編碼、疾病診斷的ICD-10編碼等[8]。故確保醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確率是保障醫(yī)保順利結(jié)算的重要前提[9-10]。但目前多數(shù)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)針對病案首頁編碼填寫完整性、有效性的認知尚未引起足夠重視，存在相當(dāng)普遍不規(guī)范且隨意填寫的現(xiàn)象，甚至影響醫(yī)保結(jié)算的正常進行[11]。全面質(zhì)量管理相較于常規(guī)病案質(zhì)量管理中的由醫(yī)護人員開展自行管理，可更為清晰且全面地提高相關(guān)人員對病案編碼完整性、準(zhǔn)確性與可信性的認識，從而在日常工作中能更好地按照相關(guān)規(guī)范要求與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確實施[12]。

本研究針對醫(yī)保病案編碼填寫，觀察組實施全面質(zhì)量管理，相對于對照組的常規(guī)管理，比較兩組醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確性情況，發(fā)現(xiàn)觀察組醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確無誤的比例顯著高于對照組（P＜0.05）。提示針對醫(yī)保病案編碼填寫進行全面質(zhì)量管理，可確保醫(yī)保病案編碼填寫的準(zhǔn)確率。另外，比較兩組干預(yù)后醫(yī)院醫(yī)療保險管理科對臨床醫(yī)師的醫(yī)保管理質(zhì)量評分、上級管理部門對醫(yī)院的醫(yī)保管理的質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后的評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。證實全面質(zhì)量管理可顯著改善臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理質(zhì)量和醫(yī)院整體的醫(yī)保管理質(zhì)量。同時，比較兩組住院患者醫(yī)保費用結(jié)余情況發(fā)現(xiàn)，觀察組普通住院患者醫(yī)保費用結(jié)余金額顯著高于對照組，急危重癥住院患者超支金額顯著少于對照組（P＜0.05）。說明針對醫(yī)保病案編碼填寫進行全面質(zhì)量管理，對降低患者醫(yī)療費用，增加結(jié)余醫(yī)保資金有一定意義。研究統(tǒng)計兩組病案質(zhì)量管理得分，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組的病案質(zhì)量整體得分顯著高于對照組，進一步說明針對醫(yī)保病案編碼填寫進行全面質(zhì)量管理，對提高病案書寫質(zhì)量亦有促進意義。

以往研究提示，影響醫(yī)保病案編碼填寫的因素主要包括：醫(yī)師對病案書寫尤其是病案首頁相關(guān)信息填寫的重視程度不高[13]；針對患者診斷，尤其是住院的主要診斷順序排列上未嚴格把關(guān)；對于主要診斷名稱的填寫上存在不規(guī)范性甚至隨意性；缺乏標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，而且在病案首頁填寫存在缺項、漏項現(xiàn)象[14]。另外，病案科編碼員在審核入庫病歷時亦存在責(zé)任心不足、臨床知識與專業(yè)技能水平有待提高等現(xiàn)象[15]。通過本研究的全面質(zhì)量管理，從根本上明確了各級、各類醫(yī)務(wù)人員針對病案填寫的主體責(zé)任[16]，并制定相關(guān)規(guī)章制度確保責(zé)任明晰，提高醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任感與質(zhì)量意識，增強法律意識[17]，促使醫(yī)院更為正確的對待醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查與監(jiān)督，以確保醫(yī)保費用的順利支付[18]。

綜上所述，針對醫(yī)保病案編碼填寫進行全面質(zhì)量管理，可有效提高醫(yī)保病案編碼填寫的完整性和準(zhǔn)確率，進而有效提高病案書寫質(zhì)量，提高醫(yī)保管理效能，降低醫(yī)?；鹬С?。