嚴(yán)志東，岑慶君，高忠恩，黎海濱

（肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 肇慶 526000）

急性重型顱腦損傷（包括腦部挫裂傷、腦干損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫等）是一種急危重癥，在臨床上比較常見。此病可引發(fā)腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，具有較高的致殘及致死率[1-2]。近年來，階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛。有研究指出，用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷的效果較好，且安全性較高。本文對2019 年6 月至2021 年6 月肇慶市第一人民醫(yī)院接診的40 例急性重型顱腦損傷患者進(jìn)行研究，旨在分析為急性重型顱腦損傷患者應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2019 年6 月至2021 年6 月肇慶市第一人民醫(yī)院接診的40 例急性重型顱腦損傷患者為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)顱腦CT 檢查被確診患有急性重型顱腦損傷；受傷至入院的時間在6 小時以內(nèi)；其家屬知情且同意讓其參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或其他器質(zhì)性病變；有長時間大量應(yīng)用抗凝藥物史。將其按隨機(jī)數(shù)表法分為大骨瓣減壓組和階梯式減壓組，每組20 例患者。大骨瓣減壓組患者中男、女患者的例數(shù)分別為12 例、8例；其年齡為22 ～85 歲，平均年齡（42.96±12.58）歲。階梯式減壓組患者中男、女患者的例數(shù)分別為13 例、7 例；其年齡為23 ～86 歲，平均年齡（42.98±12.60）歲。兩組患者的臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對大骨瓣減壓組患者實(shí)施傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)，方法是：在上耳屏前至前額發(fā)際線之間做切口，對骨瓣進(jìn)行游離處理。進(jìn)行顱底打孔，擴(kuò)大骨窗。清除硬膜外血腫，切開硬腦膜，清除硬膜下血腫，并徹底止血。進(jìn)行顳筋膜減張或人工硬膜減張?zhí)幚?，對硬腦膜進(jìn)行修復(fù)。經(jīng)側(cè)裂部位在顱底放置硬膜下引流管，最后關(guān)顱。對階梯式減壓組患者實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)，方法是：先行開骨瓣手術(shù)，之后將腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入對側(cè)側(cè)腦室前角處，對初始顱內(nèi)壓進(jìn)行記錄。清除部分血腫，并放出部分血性腦脊液。之后在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)線位置將部分頭皮切開，對血腫最厚部位骨膜予以剝離并鉆孔，使用咬骨鉗進(jìn)行擴(kuò)孔，再用尖刀將硬腦膜切開。吸出部分硬膜下血腫，實(shí)施階梯式減壓處理。擴(kuò)大頭皮切口，建立12 cm×15 cm 的骨窗。于骨窗下緣與外側(cè)裂平行位置對硬腦膜進(jìn)行分次切開，使血腫經(jīng)硬膜下溢出。再次進(jìn)行減壓，待顱內(nèi)壓降至20 mmHg 以下后，將硬腦膜剪開。清除顱內(nèi)血腫，對失活的腦組織實(shí)施完全減壓處理。進(jìn)行顳筋膜減張或人工硬膜減張?zhí)幚?，對硬腦膜進(jìn)行修復(fù)。經(jīng)側(cè)裂部位在顱底放置硬膜下引流管，最后關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察治療前后兩組患者的昏迷程度。采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評估患者的昏迷程度，評分越高表示其昏迷程度越輕[3]。2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者GCS 評分的對比

治療前，大骨瓣減壓組患者的GCS 評分為（5.38±0.77）分，階梯式減壓組患者的GCS 評分為（5.46±0.84）分；兩組患者的GCS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，大骨瓣減壓組患者的GCS 評分為（8.67±1.89）分，階梯式減壓組患者的GCS 評分為（10.66±2.20）分；兩組患者的GCS 評分均較治療前顯著提高，且階梯式減壓組患者的GCS 評分高于大骨瓣減壓組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者GCS 評分的對比（分，± s ）

表1 治療前后兩組患者GCS 評分的對比（分，± s ）

組別 治療前 治療后大骨瓣減壓組（n=20） 5.38±0.77 8.67±1.89階梯式減壓組（n=20） 5.46±0.84 10.66±2.20 t 值 0.314 3.068 P 值 0.378 0.002

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

在術(shù)后，大骨瓣減壓組患者中有2 例患者（占10.0%）發(fā)生腦梗死，有3 例患者（占15.0%）發(fā)生急性腦膨出，有1 例患者（占5.0%）發(fā)生遲發(fā)性腦血腫，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.0%（6/20）；階梯式減壓組患者中有1 例患者（占5.0%）發(fā)生腦梗死，有1例患者（占5.0%）發(fā)生急性腦膨出，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%（2/20）。階梯式減壓組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于大骨瓣減壓組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比[例(%)]

3 討論

近年來，隨著我國建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，急性重型顱腦損傷在我國的發(fā)病率不斷增高[4]。有研究指出，急性重型顱腦損傷通常是由頭部遭受慣性力、接觸力所致，患者可出現(xiàn)腦組織損傷、移位、缺血、出血等情況[5-7]。大骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療急性重型顱腦損傷的常用術(shù)式。有研究表明，雖然用此手術(shù)對急性重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療可徹底清除其壞死的腦組織和顱內(nèi)血腫，降低其顱內(nèi)壓，但也容易導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)區(qū)積液、感染及腦膨出等并發(fā)癥[8-9]。相關(guān)的研究顯示，與采用傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)相比，用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷的效果較好，可顯著提高患者的生存率，改善其預(yù)后[10]。本次研究的結(jié)果顯示，階梯式減壓組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于大骨瓣減壓組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是因?yàn)?，采用傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷會使患者的顱內(nèi)壓突然降低，從而可導(dǎo)致其受損的血管再次破裂出血，使其發(fā)生腦梗死、腦組織移位及擠壓傷[11]。而采用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷可使患者的顱內(nèi)壓持續(xù)穩(wěn)定下降，從而可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究的結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的GCS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的GCS 評分均顯著提高，且階梯式減壓組患者的GCS 評分高于大骨瓣減壓組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷可顯著提高患者的GCS 評分。這與相關(guān)研究的結(jié)果相符[13-15]。

綜上所述，與采用傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)相比，用顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷的臨床效果較好，可有效提高患者的GCS 評分，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其預(yù)后。