高 飛，李國陽，印厚才★

（1. 南京市中醫(yī)院/ 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院口腔科，江蘇 南京 210001 ；2. 南京市秦淮區(qū)秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心口腔科，江蘇 南京 210001）

種植支持式修復體在過去的幾十年內得到了迅速的發(fā)展，其優(yōu)點在于咀嚼效率高、美學效果良好、患者主觀感覺舒適且具有較高的口內存留率、較高的治療成功率[1]，隨著人民生活水平的提升，越來越多的患者在牙列缺損時選擇種植義齒修復。

前牙區(qū)牙列缺損會給患者帶來不同程度的影響，導致患者咀嚼功能受限、美觀性降低、發(fā)音受影響，甚至會影響患者的心理健康[2]。前牙區(qū)牙列缺損傳統(tǒng)的修復方式包括可摘局部義齒修復和固定橋修復?？烧植苛x齒修復美觀性較差，需要每日摘戴，不方便且咀嚼功能恢復不足；固定橋修復需要對缺隙兩側的健康牙體進行有創(chuàng)的牙體預備操作，后期可能出現基牙齲壞疼痛甚至牙折等并發(fā)癥，影響遠期治療效果[3]，因而種植支持式修復體成了醫(yī)生和患者的更優(yōu)選擇。然而，缺牙后導致的骨量不足或種植間隙不足，又或是由于患者的經濟原因，希望減少種植體的同時滿足修復的需求，導致缺牙區(qū)無法進行種植雙端固定橋、種植聯冠的修復。此時，種植單端橋的修復方式應運而生。

一些學者在研究中發(fā)現，單端修復體隨訪5 ～15年的口內留存率為88.5% ～100%[4-5]。另有學者在一項為期5 年的研究中得出結論，種植體支持的單端固定橋應用于下頜無牙頜患者的修復治療其療效是可靠的[6]。然而目前，有關前牙美學區(qū)種植單端橋臨床療效的研究相對較少。本項研究的目的在于探究前牙區(qū)種植單端橋的臨床療效，為該種修復方式在臨床中的應用提供更多的臨床參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象及納入排除標準

1.1.1 研究對象 本項研究選取2018 年至2021 年就診于南京市中醫(yī)院口腔科的前牙區(qū)牙列缺損患者共計32 例，其中男性14 例，女性18 例，年齡26 ～58 歲，平均年齡37 歲。患者對前牙區(qū)美觀及功能有相對較高的需求，經濟條件較好，可以承擔種植修復的費用?；颊呓浶g前臨床檢查及CBCT 輔助檢查，符合種植治療的適應證?；颊咦駨尼t(yī)囑，依從性較好，簽署了種植治療知情同意書，在一定時間內可配合定期的隨訪。

1.1.2 納入排除標準 納入標準：患者口腔衛(wèi)生良好，不存在任何局部炎癥；沒有殘根及黏膜病損；上頜或下頜前牙區(qū)牙列缺損，患者不愿采取活動義齒修復且不接受磨除健康牙體制備固定橋的修復方式；缺牙區(qū)骨量高度足夠容納種植體；患者在治療前3 個月內未服用抗炎藥物，具有良好的依從性，可接受定期隨訪。排除標準：中度至重度吸煙（每天10 支以上）；患者有嚴重的磨牙癥或緊咬牙習慣；未治療的牙周炎患者；有亞急性細菌性心內膜炎高風險等一般健康狀況不佳的患者；有外科手術風險的患者；有頭頸部放療史、手術部位有既往移植物的患者；依從性較差無法進行定期隨訪的患者；患者身體有殘疾無法進行良好的口腔衛(wèi)生維護；以及在治療前三個月內使用了研究性藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 術前評估及制定治療計劃 術前用藻酸鹽印模材料制取研究模，并拍攝CBCT 用于診斷和制定治療計劃。仔細檢查種植體植入部位的軟組織情況。對患者再次進行口腔衛(wèi)生指導。術前檢查對頜牙列情況及咬合情況，檢查是否有足夠的咬合間隙和骨量。根據患者的頜骨條件，采用法國安多健Anthogyr 或瑞典諾貝爾Nobel 種植系統(tǒng)進行單端橋或單冠種植設計。試驗組采用單端橋，對照組采用單冠，每組各16 例。

1.2.2 種植體的植入 研究中的每一位患者在手術前均接受預防性抗生素治療（口服阿莫西林500mg），并用0.12% 葡萄糖酸氯己定溶液含漱1 分鐘以進行局部消毒。碘伏棉球常規(guī)消毒皮膚和術區(qū)黏膜，在局部麻醉和無菌條件下，使用反角機頭在最大轉速不超過800rpm 的條件下將種植體（Nobel 系統(tǒng)，瑞典或Anthogyr 系統(tǒng)，法國）植入術區(qū)，手術全程使用無菌鹽水進行冷卻，然后放置愈合帽并進行皮瓣縫合。拍攝術后全景片以檢驗種植體植入的位置方向等情況，同時記錄以下數據：種植體的目錄和批號、骨質量、是否獲得初期穩(wěn)定性等。對患者進行口腔衛(wèi)生指導并預約復診時間。

1.2.3 上部修復 種植體在靜止不受力狀態(tài)下愈合3 ～6 個月，確定種植體愈合良好后進行上部修復，采用開窗印模法用硅橡膠制取種植專用印模，灌制超硬石膏模型，根據缺牙部位及種植體的方向選擇相應的上部基臺。隨后進行單端固定橋或單冠修復，檢查邊緣密合度，調整鄰接關系及咬合接觸關系。最終修復體完成后收集記錄相關數據，并在修復后3 個月、6 個月、1 年的時間點進行隨訪，必要時進行相關的口腔治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 種植體動度（implant mobility） 利用共振頻率 分 析（resonance frequency analysis，RFA） 法[7]進行種植體松動度的測定，檢測種植體穩(wěn)定性。采用Osstell ISQ 種植體松動度測定儀（Osstell，瑞典）通過電子脈沖波感應種植體的松動度，每顆種植體分別測定近中、遠中、唇頰側、舌腭側的ISQ 值，取平均值。測定值在1 ～100 范圍內，數值越大，穩(wěn)定性越高。

1.3.2 探診深度（peri-implant probing depth，PD）

探診是種植體周圍組織的重要檢查方法，測定探診深度可以直觀地描述種植體周圍組織的健康狀況[8]。探診時，以種植體長軸為基準，在與長軸平行的平面上，用刻度牙周探針對種植體周圍牙齦近中、遠中、唇頰側、舌腭側4 個位點進行探診，并記錄數據，計算平均值。健康的種植體周圍探診深度應小于3 ～4mm，本研究以PD ≤4mm 作為種植體周圍組織是否健康的判定標準。

1.3.3 齦溝出血指數（sulcus bleeding index，SBI）

在種植體周圍牙齦邊緣下1mm，用牙周探針尖端探入，平行牙齦邊緣滑動后等待25s，觀察齦溝出血情況，采用Mombelli 方法進行評估，得到齦溝出血指數[9]，分為0、1、2、3 級：0 為無出血，1 為點狀出血，2為線狀出血，3 為嚴重出血。

1.3.4 種植體周圍骨吸收量（peri-implant bone absorption） 以種植體植入術后即刻的全景片為基準，每次復診時拍攝全景片，用游標卡尺測量牙種植體底部到近遠中牙槽嵴頂的距離，與術后即刻的基準數據進行比較，算得近遠中骨吸收量的平均值[10]。

1.3.5 齦溝液（GCF）量 將Whatman 濾紙裁剪成寬2mm、長20mm 的條狀備用，對被檢查的種植體進行無菌隔濕干燥，探針去除齦上菌斑后，將濾紙條輕輕插入齦下近中、遠中、唇頰側、舌腭側4 個位點，遇輕微阻力時停止，在齦溝內保留60s 后取出，游標卡尺測量每個濾紙條浸濕長度并取平均值，根據方程Y=0.0084X2+0.0335X（X 為濾紙條浸濕長度；Y 為吸液體積，單位：微升），換算成齦溝液體積并加以記錄[11]。

1.4 治療成功標準

治療成功的標準是按照每個患者來進行評價的，通過以下參數來定義[6]：1）種植體穩(wěn)定，無松動脫落，無持續(xù)感染或不適癥狀。2）患者每次隨訪時的平均SBI 值為0 或1。3）種植修復體邊緣與種植基臺密合，鄰接關系緊密且咬合接觸良好。4）種植修復體與鄰牙外形協調，色澤自然美觀，患者對治療的總體滿意度良好。

1.5 統(tǒng)計學分析

對所有數據均采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，對PD、SBI、種植體周圍骨吸收量以及GCF 量在各個檢測時間點的變化采用重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 試驗組與對照組ISQ 值、種植體周圍骨吸收量基線的比較

兩組種植體在植入即刻均采用種植體動度測定儀測量其ISQ 值，植入即刻試驗組及對照組的ISQ 值分別為84.98±2.52、84.47±2.58。在修復完成即刻也測定ISQ 值并攝片測定種植體周圍骨吸收量，其結果見表1，可以看出兩組種植體在進行上部修復時均達到了臨床初期穩(wěn)定。

表1 試驗組與對照組ISQ 值、種植體周圍骨吸收量基線的比較（± s）

表1 試驗組與對照組ISQ 值、種植體周圍骨吸收量基線的比較（± s）

注：不同字母表明存在組間差異（P ＜0.05）。

分組 ISQ 種植體周圍骨吸收量（mm）試驗組 86.75±2.83a 0.54±0.15b對照組 87.00±1.01a 0.59±0.15b

2.2 試驗組與對照組PD 在3、6、12 個月時間點的比較

兩組種植義齒在修復后3 個月、6 個月、12 個月隨訪中探診深度（PD）、齦溝出血指數（SBI）、種植體周圍骨吸收量、齦溝液體積（GCF）的變化分別見表2、表3、表4、表5。

表2 試驗組與對照組PD 在3、6、12 個月時間點的比較（mm,± s ）

表2 試驗組與對照組PD 在3、6、12 個月時間點的比較（mm,± s ）

注：不同字母表明存在組間差異（P ＜0.05）。

時間/月 試驗組 對照組3 2.27±0.19a 2.20±0.14a 6 2.39±0.20b 2.30±0.14b 12 2.45±0.32c 2.44±0.11c

表3 試驗組與對照組SBI 在3、6、12 個月時間點的比較（mm,± s ）

表3 試驗組與對照組SBI 在3、6、12 個月時間點的比較（mm,± s ）

注：不同字母表明存在組間差異（P ＜0.05）。

時間/月 試驗組 對照組3 0.06±0.25a 0.13±0.34a 6 0.63±0.62b 0.75±0.45b 12 0.75±0.68c 1.00±0.73c

表4 試驗組與對照組種植體周圍骨吸收量在3、6、12 個月時間點的比較（mm,± s）

表4 試驗組與對照組種植體周圍骨吸收量在3、6、12 個月時間點的比較（mm,± s）

注：不同字母表明存在組間差異（P ＜0.05）。

時間/月 試驗組 對照組3 0.76±0.14a 0.71±0.15a 6 0.87±0.14b 0.85±0.15b 12 0.99±0.16c 0.98±0.12c

表5 試驗組與對照組GCF 體積在3、6、12 個月時間點的比較（μL,± s）

表5 試驗組與對照組GCF 體積在3、6、12 個月時間點的比較（μL,± s）

注：不同字母表明存在組間差異（P ＜0.05）。

時間/月 試驗組 對照組3 0.38±0.16a 0.38±0.15a 6 0.68±0.24b 0.67±0.21b 12 0.86±0.23c 0.92±0.24c

3 討論

前牙區(qū)牙列缺損會給患者的咀嚼功能、發(fā)音和美觀造成較大的影響，需要制定完善的治療計劃，選擇合理的修復方案。可摘局部義齒修復美觀性較差，且需要每日摘戴，舒適性不足；固定橋修復需要對缺隙兩側的健康基牙進行牙體預備，損傷健康的牙體組織，這兩種修復方案患者都難以接受。自從Branemark 教授在1977 年提出“骨整合”的概念后，種植修復得到了迅速的發(fā)展[12]。種植義齒修復具有美觀性好、功能恢復佳、生物相容性良好等優(yōu)勢，對于經濟條件允許的患者，采用種植義齒修復前牙區(qū)缺損成了較好的選擇方案。然而在臨床工作中，常常碰到一些患者，由于缺牙時間較長、骨組織吸收程度不均一等原因導致缺牙間隙改變，單顆牙種植間隙過大、植入兩顆種植體間隙又不足，在這種情況下，使用種植單端橋修復前牙缺隙，解決了間隙不足的問題，同時又降低了治療費用，成了醫(yī)生和患者的特殊選擇。

種植體動度是指種植體- 骨界面在負荷作用下產生的各個方向的相對位移，它是種植體是否成功的主要標志[13]。有學者研究發(fā)現，植入區(qū)骨密度越高，種植體初期穩(wěn)定性越好[14]。本研究納入的均為前牙區(qū)牙列缺損的患者，術前CT 掃描檢測骨密度良好，在種植體植入后及上部修復時均采用種植體動度測量儀通過共振頻率分析法（RFA）測定種植體初期穩(wěn)定性，該方法無創(chuàng)且可以重復對種植體各個方向的穩(wěn)定性進行檢測，結果見表1，客觀表明種植體具有一定的初期穩(wěn)定性，在植入后與周圍骨具有機械結合力，骨整合形成狀況良好。

在常規(guī)的單端固定橋設計中，由于僅一端有固位體，另一端為懸臂無基牙支持，單端固定橋在受力時會產生以橋體為力臂，基牙為旋轉中心的Ⅰ類杠桿作用。在力的作用下橋體可發(fā)生變形、移動，導致基牙損傷，修復失敗。因而在臨床上要取得修復的成功，對近缺隙側基牙的牙周膜面積、骨支持量等均比雙端固定橋有更高的要求[15]。本研究采用探診深度及種植體周圍骨吸收量來反映種植體周圍組織的穩(wěn)定性，從而預測種植體的遠期成功率。本項研究中，在術后1年的隨訪時間內，僅有一例患者術后探診深度PD 值超過3mm，接近4mm，推測可能與患者種植前骨量較少以及患者術后口腔衛(wèi)生維護較差有關，但該患者術后探診深度不到4mm，仍然可以判定該種植體術后1 年牙周組織為健康狀態(tài)。其余病例的PD 值基本在2 ～3mm 左右，從這一結果來看，種植單端橋修復設計的臨床初期效果是肯定的。

種植體周圍骨吸收主要發(fā)生在種植體植入當天、上部修復完成時以及功能負載6 個月和12 個月時[16]，因而本研究對患者進行了為期1 年的隨訪，記錄種植體周圍的骨吸收量。從表4 可以看出，術后1 年時間內，骨吸收量呈不斷增長的趨勢，其中3 個月、6 個月時，吸收量較大，到12 個月時，所有患者的種植體周圍骨吸收量已趨于穩(wěn)定。許多臨床研究表明，種植單端橋近懸臂端的種植體周圍骨吸收量相對明顯，懸臂長度與鄰近種植體所受的咬合力呈正相關，咬合負荷越大，種植體周圍骨吸收越明顯[17-18]。本研究均嚴格控制單端固定橋的適應證，懸臂橋體不大于15mm，橋體適當減徑且注意咬合平衡，無早接觸，因而在1 年的隨訪中，沒有出現因種植體周圍骨吸收導致的修復失敗。此外，種植體周圍菌斑積聚引起的病理性炎癥反應會導致種植體周圍炎，引發(fā)種植體周圍骨吸收[19]。本研究納入患者的依從性高，無吸煙等不良習慣，無明顯牙周炎癥，且口腔衛(wèi)生維護均較好，促進了修復的成功。除去上述因素外，本研究在種植手術過程中，嚴格遵循外科無菌操作，正確進行手術過程，備洞時保證足量的生理鹽水冷卻，嚴格控制植入的扭力，這些醫(yī)源性因素的控制均避免了嚴重的種植體周圍骨壞死吸收。

種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性為骨組織的恢復提供了良好的環(huán)境[9]，因而在臨床上同時也應該關注種植體周圍軟組織的狀況。探診出血是區(qū)分種植體周圍組織健康與否的重要臨床指標，健康的種植義齒探診出血為陰性，當種植體周圍軟組織存在炎癥時則會有探診出血的表現[20]。本項研究中，在修復完成初期，沒有患者出現明顯的軟組織炎癥，隨著修復時間的增加，齦溝出血指數呈上升趨勢，但總體炎癥狀況較輕，其中僅有一位患者在修復后12 個月隨訪時出現嚴重的探診后出血，該患者術后探診深度PD 值超過3mm，接近4mm，可能與患者術后口腔衛(wèi)生維護較差有關。

齦溝液（gingival crevicular fluid,GCF）是天然牙齦溝內上皮和結合上皮周圍毛細血管的炎性滲出液，齦溝液量的改變通常出現在牙周炎癥的癥狀之前，其量的多少可反映該部位的炎癥程度[21]。種植體周圍同樣存在齦溝液（peri-implant crevicular fluid,PICF），Niimmi 等學者[22]檢測了63 例種植體臨床指標和PICF 量，發(fā)現種植體周圍齦溝液量的變化與種植體的菌斑指數、牙齦指數等呈正相關。PICF 量隨著局部組織炎癥程度的加重而逐漸增多，在一定程度上可以反映種植體周圍組織的健康狀況。另有學者通過研究得出結論，PICF 的量同時可以反映骨組織的變化情況[23]，因此對種植體周圍齦溝液量的監(jiān)測可以作為種植體周圍軟組織健康狀況的臨床指標之一。本項研究對PICF 量做了簡單分析，可以發(fā)現隨著種植時間的增加，種植體周圍齦溝液的滲出量有所增加，但增長速率較低，表明種植單端橋設計穩(wěn)定性較好，在臨床可接受范圍內，但后期仍需增加隨訪時間以更好地判定效果。

綜上所述，本研究對前牙種植單端橋的設計進行了1 年時間的隨訪，對一些常見的臨床指標進行檢測，與傳統(tǒng)單冠修復方式進行對照和統(tǒng)計分析，數據顯示試驗組和對照組之間沒有統(tǒng)計學差異，初步認為種植單端橋設計可以作為前牙修復的選擇方案之一。但由于單端橋存在懸臂等較為特殊的情況，臨床適應證仍需嚴格把握，后期仍需要更多的臨床及實驗數據和更長的隨訪時間來進一步評估修復效果。