陳 丹，鐘 堅(jiān)，李少洪，吳燕妮，張磊云

（東莞東華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523110）

尿源性膿毒癥起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險，若得不到及時的治療，將發(fā)展為膿毒性休克，并引起多器官功能障礙，危及患者的生命安全。膿毒癥的高死亡率要求臨床必須進(jìn)行早診斷早治療，以改善患者的預(yù)后[1]。尿源性膿毒癥的發(fā)病機(jī)制仍在探究中，有專家提出免疫因素可能是膿毒癥發(fā)病及發(fā)展的主導(dǎo)因素之一，此病患者普遍存在著免疫受損及免疫抑制現(xiàn)象[2]。T 淋巴細(xì)胞會參與細(xì)胞免疫、體液免疫及免疫調(diào)節(jié)，是人體免疫功能的重要影響因素[3]。對于膿毒癥患者來說，早期明確病原微生物種類對于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇非常重要。本文對東莞東華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的150 例尿源性膿毒癥患者進(jìn)行研究，旨在探討急診科不同嚴(yán)重程度尿源性膿毒癥患者的免疫水平與病原菌群分布的特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月東莞東華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的150 例尿源性膿毒癥患者。其中有男80 例，女70 例；年齡范圍55 ～75 歲，平均年齡（65.8±9.5）歲；序貫器官衰竭評分（SOFA）范圍4 ～14分，平均評分（9.5±5.8）分；城市人口60 例，農(nóng)村人口40 例，流動人口50 例。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度（參考2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南）將150例患者分為膿毒癥組（50 例）、嚴(yán)重組（50 例）和休克組（50 例），三組患者的男女比例、平均年齡等資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者基線資料的比較

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）明確診斷尿源性膿毒癥；2）存在尿路感染或中段尿培養(yǎng)陽性；3）自愿參與本研究，溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在全身其他部位感染的患者；2）合并血液系統(tǒng)疾病的患者；3）病歷資料不完整的患者。

1.3 研究方法

記錄患者的個人基本信息和健康狀況，入院后24 h 內(nèi)測定外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、血小板、肌酐等指標(biāo)，并計(jì)算SOFA 評分。抽取外周靜脈血3 ～5mL，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測T 淋巴細(xì)胞亞群水平。留取尿液，并立即對標(biāo)本行涂片檢查，顯微鏡下觀察確認(rèn)標(biāo)本合格后，采用法國ATB Expression 細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的血生化指標(biāo)及SOFA 評分

三組的各項(xiàng)血生化指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著病情嚴(yán)重程度的增加，肌酐、C 反應(yīng)蛋白的水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA 評分會逐漸升高，血小板計(jì)數(shù)會逐漸降低。詳見表2。

表2 三組患者的血生化指標(biāo)及SOFA 評分（± s ）

表2 三組患者的血生化指標(biāo)及SOFA 評分（± s ）

組別 例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）血小板計(jì)數(shù)（×109/L） C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 肌酐（mmol/L） SOFA 評分（分）膿毒癥組 50 10.5±4.2 135.1±24.8 80.7±20.8 150.6±31.8 5.4±1.0嚴(yán)重組 50 12.8±4.4 110.8±23.5 92.5±21.0 171.4±30.5 8.0±1.5休克組 50 16.1±3.8 95.9±16.9 108.5±18.5 198.5±32.1 12.5±2.3 F 值 23.100 59.620 13.880 29.120 226.600 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三組患者淋巴細(xì)胞亞群分布的比較

進(jìn)行流式細(xì)胞檢測的結(jié)果顯示，三組CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg 的占比、Th/Ts 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著病情嚴(yán)重程度的 增 加，CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg的占比、Th/Ts 會逐漸降低。詳見表3。

表3 三組患者淋巴細(xì)胞亞群分布的比較（± s ）

表3 三組患者淋巴細(xì)胞亞群分布的比較（± s ）

組別 例數(shù) CD3+（%） CD3+和CD4+（%） CD3+和CD8+（%） Treg（%） Th/Ts膿毒癥組 50 60.6±8.3 35.1±4.8 30.2±10.0 3.6±0.8 2.0±0.4嚴(yán)重組 50 52.7±7.4 30.8±3.5 22.3±10.2 2.4±0.5 1.5±0.5休克組 50 46.8±5.5 20.9±1.9 18.5±8.5 2.0±0.4 1.0±0.3 F 值 46.730 204.500 19.340 99.050 0.505 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 三組患者的病原菌分布情況

膿毒癥組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有30例，為革蘭氏陽性菌的患者有20 例。嚴(yán)重組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有35 例，為革蘭氏陽性菌的患者有15 例。休克組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有40 例，為革蘭氏陽性菌的患者有10例。三組的病原菌分布情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組患者的病原菌分布情況（例）

3 討論

3.1 急診科尿源性膿毒癥的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)

尿源性膿毒癥往往起病急，臨床表現(xiàn)危重，近年來已成為急診科關(guān)注的熱點(diǎn)。膿毒癥是各種致病性微生物( 如細(xì)菌) 侵入人體所引起的失控的炎癥反應(yīng)，可彌漫性影響全身毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能障礙的發(fā)生[4]。尿源性膿毒癥的常見發(fā)病因素包括尿路梗阻、接受前列腺穿刺活檢或腎移植術(shù)、高齡、尿潴留等[5]。喬允等[6]發(fā)現(xiàn)上尿路感染與泌尿系統(tǒng)梗阻是發(fā)生尿源性膿毒癥的危險因素, 相較于非膿毒癥患者，腎功能障礙與凝血功能障礙在尿源性膿毒癥患者中更多見。呂俊華等[7]對比膿毒癥患者生存組和死亡組的SOFA 評分發(fā)現(xiàn)，SOFA 評分可用于膿毒癥患者預(yù)后的評估。盡早診治尿源性膿毒癥對改善患者的預(yù)后而言極為關(guān)鍵。有研究指出，炎性指標(biāo)在尿源性膿毒癥的診斷及嚴(yán)重程度的判斷方面具有明確的應(yīng)用價值。張潔等[8]記錄膿毒癥患者和非膿毒癥患者的降鈣素原水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的降鈣素原水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于非膿毒癥患者。楊旭凱等[9]采用Spearman 相關(guān)性分析法分析血生化指標(biāo)與SOFA 評分的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞百分比、D-二聚體水平、血小板計(jì)數(shù)與SOFA 評分密切相關(guān)，上述指標(biāo)能在一定程度上反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。對膿毒癥發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥發(fā)病的初始階段，TNF-α、IL-6 等促炎因子、T 淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子均會參與疾病的進(jìn)展，分析細(xì)胞因子水平的變化可為膿毒癥的診斷、病情評估提供一定的參考。

3.2 檢測急診科尿源性膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群及病原菌分布的意義

死于膿毒癥的患者通常存在明顯的低淋巴細(xì)胞血癥，T 淋巴細(xì)胞在機(jī)體細(xì)胞免疫中起主導(dǎo)地位。在分化成熟的過程中，不同發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞會表達(dá)不同的分化抗原(CD)[10]。本研究招募急診科尿源性膿毒癥患者150 例，探討了不同嚴(yán)重程度尿源性膿毒癥患者的免疫水平與病原菌群分布。結(jié)果顯示，三組的各項(xiàng)血生化指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著病情嚴(yán)重程度的增加，肌酐、C 反應(yīng)蛋白的水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA 評分會逐漸升高，血小板計(jì)數(shù)會逐漸降低。進(jìn)行流式細(xì)胞檢測的結(jié)果顯示，三組CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg 的 占 比、Th/Ts 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著病情嚴(yán)重程度的增加，CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg 的占比、Th/Ts 會逐漸降低。膿毒癥組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有30 例，為革蘭氏陽性菌的患者有20 例。嚴(yán)重組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有35 例，為革蘭氏陽性菌的患者有15 例。休克組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有40 例，為革蘭氏陽性菌的患者有10 例。三組的病原菌分布情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組患者感染的革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，革蘭氏陽性菌以屎腸球菌為主。有研究指出，尿源性膿毒癥患者會出現(xiàn)早期T 淋巴細(xì)胞亞群水平明顯降低的情況，其各器官功能的失調(diào)可造成感染狀態(tài)的進(jìn)一步加重，免疫機(jī)能的進(jìn)一步失調(diào)[11]。革蘭氏陰性菌感染多發(fā)可能與抗生素濫用、細(xì)菌耐藥以及機(jī)體免疫功能低下相關(guān)[12]。

綜上所述，病情嚴(yán)重的尿源性膿毒癥患者容易出現(xiàn)腎功能障礙、凝血系統(tǒng)功能障礙、T 淋巴細(xì)胞功能衰退，其病原菌以革蘭氏陰性菌為主。