發(fā)如克· 帕爾哈提，曾令玉，魏玉輝

（烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

膿毒癥是由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而引起的一種危及生命的器官功能障礙性疾病。膿毒癥可誘導(dǎo)免疫抑制，導(dǎo)致繼發(fā)感染的易感性增加，使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有上百萬(wàn)人患膿毒癥，而大多數(shù)膿毒癥患者會(huì)進(jìn)入ICU，但其病死率仍很高[2]。美國(guó)每年有75 萬(wàn)新發(fā)的膿毒癥患者，其中約有9% 的患者可發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥，約有3% 的患者會(huì)惡化為膿毒癥休克，每年的死亡人數(shù)在21 萬(wàn)以上，膿毒癥休克的病死率達(dá)50% 以上[3]。在膿毒癥當(dāng)前高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)下，此病的診治依然沒(méi)有相對(duì)成熟的方法。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快、外科治療手段的廣泛應(yīng)用及細(xì)菌耐藥性的增加，使得我國(guó)膿毒癥的發(fā)病率持續(xù)升高。如何有效降低膿毒癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率是當(dāng)代醫(yī)學(xué)界迫在眉睫需要解決的問(wèn)題[4]。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析ICU 膿毒癥患者死亡的相關(guān)影響因素，旨在降低此病患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2019 年9 月至2021 年7 月烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院ICU 收治的78 例膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；研究期間較早死亡者。在這些患者中有男38 例，女39 例，年齡為60 ～83 歲，平均（70.34±5.12）歲。

1.2 方法

記錄78 例膿毒癥患者的年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、尿素氮、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原、D- 二聚體、血液pH、血乳酸等指標(biāo)。對(duì)所有確診為膿毒癥的患者均采集外周動(dòng)脈血和靜脈血各5 mL，統(tǒng)一使用烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)儀器進(jìn)行血生化指標(biāo)檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較78 例ICU 膿毒癥患者中死亡及存活患者的各血生化指標(biāo)。經(jīng)單因素分析及多因素Logistic 回歸分析總結(jié)導(dǎo)致ICU 膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，并分析各項(xiàng)臨床指標(biāo)及模型對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料若符合正態(tài)性檢驗(yàn)，以±s表示，用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)與四分位數(shù)表示，以非參數(shù)檢驗(yàn)；采用STATA15.0軟件分析相關(guān)因素，采用ROC 曲線分析各項(xiàng)臨床指標(biāo)及模型對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的單因素分析

在78 例ICU 膿毒癥患者中，經(jīng)治療無(wú)效死亡的患者有18 例，存活的患者有60 例。存活患者與死亡患者的中性粒細(xì)胞百分比、血液pH 及尿素氮、白蛋白、血乳酸、D- 二聚體的水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)（年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、PT、APTT、INR、纖維蛋白原）組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的單因素分析

2.2 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的多因素分析

以ICU 膿毒癥患者是否死亡為因變量，以中性粒細(xì)胞百分比、尿素氮、白蛋白、血液pH、血乳酸、D- 二聚體為自變量進(jìn)行多因素分析，通過(guò)Logistic回歸輸入法和逐步法建立多種模型，計(jì)算其AIC值，最終選擇AIC 值最小的模型作為最優(yōu)模型，本研究預(yù)測(cè)模型AIC 值為86.308，且擬合優(yōu)度較好（-2 Log likelihood=58.357，Hosmer-Lemeshow Test χ2=6.834，P=0.555）。多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果表明，白蛋白、血液pH、血乳酸是ICU 膿毒癥患者死亡的有效預(yù)測(cè)因子，其中白蛋白水平和血液pH 升高，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低（OR ＜1），血乳酸水平增高，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高（OR ＞1）。詳見(jiàn)表2。

表2 ICU 膿毒癥患者死亡影響因素的多因素分析

2.3 ROC 分析

通過(guò)公式“1/｛1+exp 〔 -（88.272-0.080× 白蛋白 -11.914×PH + 0.577× 乳酸）〕｝”來(lái)計(jì)算模型預(yù)測(cè)概率值P，應(yīng)用P 和各項(xiàng)臨床指標(biāo)行ROC 分析，所得ROC 曲線見(jiàn)圖1。通過(guò)繪制ROC 曲線可知，白蛋白、血液pH、血乳酸單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估ICU 膿毒癥患者預(yù)后的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.694、0.729、0.702、0.798，三者聯(lián)合的AUC、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單一指標(biāo)。模型預(yù)測(cè)概率值P 的AUC最大。詳見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)臨床指標(biāo)及模型對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 各項(xiàng)臨床指標(biāo)以及模型預(yù)測(cè)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥是因機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的一種重癥。按其嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、重度膿毒癥（severe sepsis）和膿毒癥休克（septic shock）[6]。膿毒癥是一種起因于機(jī)體感染而后引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的疾病，病情的惡化可直接損傷機(jī)體的重要器官，且其發(fā)病機(jī)制目前還不明確[7]。白蛋白的主要功能是維持血漿膠體滲透壓，可用于血容量減少患者的治療中[8]。在去血清化的動(dòng)物模型試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)膠體滲透壓的降低會(huì)導(dǎo)致大量液體從毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間隙[9]。通過(guò)這一原理，可說(shuō)明低蛋白血癥患者理論上易發(fā)生組織間質(zhì)水腫，也更易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。目前國(guó)外已有研究證實(shí)，低蛋白血癥是危重患者發(fā)生急性肺損傷并導(dǎo)致其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。研究指出，血管內(nèi)皮功能受損、微血栓形成及血流動(dòng)力學(xué)改變是導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的重要因素，而白蛋白對(duì)這些病理變化均有一定的改善作用[12]，有助于維持血管內(nèi)皮功能，降低毛細(xì)血管通透性。同時(shí)，由于白蛋白的分子結(jié)構(gòu)與肝素非常類似，因此可對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮抗凝作用。此外，白蛋白還具有維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡、減少再灌注后炎癥反應(yīng)的作用[13]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 膿毒癥患者白蛋白的水平越低，其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。究其原因主要是，低白蛋白血癥與重癥患者的不良預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，血清白蛋白濃度降低可增加ICU 住院時(shí)間，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也會(huì)明顯增加。白蛋白水平越低，膿毒癥越嚴(yán)重[14]。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者白蛋白的水平明顯低于存活組患者，提示白蛋白可作為膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。機(jī)體內(nèi)環(huán)境必須有適宜的酸堿度才能維持正常的代謝和生理功能，血液pH 的相對(duì)恒定是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)。血液中氫離子（H+）增多時(shí)，可降低外周血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，導(dǎo)致血管容量不斷擴(kuò)大，血管滲透性增加，回心血量減少，血壓下降，使機(jī)體處于休克狀態(tài)，引起氧輸送及氧利用障礙，加速患者死亡[15]。本研究的結(jié)果顯示，死亡組患者的血液pH 明顯低于存活組患者，且血液pH 越低患者的死亡率越高。因此，血液pH 降低可視為導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。乳酸是機(jī)體組織缺氧時(shí)體內(nèi)葡萄糖無(wú)氧酵解的中間代謝物，能夠有效評(píng)估機(jī)體組織器官的灌注，反映機(jī)體的氧代謝情況[16-17]。血乳酸水平用于評(píng)估重度膿毒癥合并肺部感染患者的病情、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有一定的價(jià)值[18]。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，存活組患者血乳酸的水平明顯低于死亡組患者。多項(xiàng)研究證實(shí)，膿毒癥患者存在有效循環(huán)血量減少的情況，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)灌注不足，使組織細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步造成乳酸大量堆積，從而可導(dǎo)致其病情不斷惡化。黃晶等[19]研究動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率對(duì)顱腦外傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血乳酸升高組患者的平均住院時(shí)間和死亡率均明顯高于動(dòng)脈血乳酸正常組患者，這與本研究的結(jié)果相一致?？梢?jiàn)，血乳酸水平對(duì)評(píng)估膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有指導(dǎo)作用。

綜上所述，導(dǎo)致ICU 膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素主要有血液pH、白蛋白水平降低及血乳酸水平升高，這三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中具有重要的意義。