涂松林

（麻城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃岡 438300）

肝癌是發(fā)生于肝臟的一種惡性腫瘤[1]。臨床上依據(jù)腫瘤的來源將其分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。繼發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝臟以外其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)或直接侵犯轉(zhuǎn)移至肝臟引起的肝癌。通常情況下，肝癌指的是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌的來源包括肝細(xì)胞來源、膽管細(xì)胞來源兩種[2]。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肝炎病毒感染、酗酒、長期進(jìn)食霉變食物、長期存在嚴(yán)重脂肪肝是肝癌的重要誘因。此外，有肝癌家族史也是肝癌的重要誘因。近年來，微波消融術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝癌的治療中。此療法是一種局部熱消融技術(shù)，可在微波電場的作用下升高局部溫度（可使局部溫度達(dá)70℃以上），使腫瘤發(fā)生凝固性壞死，治療的精準(zhǔn)度較高。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者外周血中T 淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)水平明顯異常，說明此病患者體內(nèi)有細(xì)胞免疫抑制和免疫調(diào)控紊亂的情況[3]。因此，治療前后了解肝癌患者外周血中T 淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平的變化情況可掌握其病情的緩解程度。這一異常變化給肝癌患者的臨床治療提供了新思路，使細(xì)胞免疫治療成為可能。效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫療法屬于腫瘤生物治療方法，其中效應(yīng)細(xì)胞包括CIK 細(xì)胞、DC 細(xì)胞、DC-CIK 細(xì)胞、NK 細(xì)胞。該療法可通過體外激活和擴(kuò)增腫瘤特異或非特異性殺傷細(xì)胞的方式起到抗腫瘤作用，具有起效快、體內(nèi)因素影響小的優(yōu)點(diǎn)，在提高患者免疫力方面有獨(dú)特優(yōu)勢[4-5]。臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，人體免疫系統(tǒng)參與了惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展，并與患者的預(yù)后密切相關(guān)。這進(jìn)一步說明了對腫瘤患者予以免疫治療的重要性。繼手術(shù)切除治療、放療及化療后，腫瘤生物療法已成為治療惡性腫瘤的有效手段。腫瘤生物療法中樹突狀細(xì)胞疫苗較為常用，具有誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫、增強(qiáng)體液免疫、外排小體、促進(jìn)細(xì)胞因子或趨化因子分泌等多重作用。本研究主要分析采用微波消融術(shù)聯(lián)合樹突狀細(xì)胞疫苗及效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫療法治療肝癌的安全性及對患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2020 年1 月至12 月期間某醫(yī)院收治的66 例肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合臨床上關(guān)于肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，診斷依據(jù)為《CSCO 原發(fā)性肝癌診療指南（2018）》；2）腫瘤單發(fā)，直徑介于5 ～10 cm之間者；3）對研究內(nèi)容知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在多發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移灶者；2）合并其他類型惡性腫瘤者；3）存在嚴(yán)重心功能不全者；4）凝血功能異?；蛴薪谑中g(shù)史者。隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，每組各33 例。對照組中有男患者15 例，女患者18 例；年齡49 ～64 歲，平均（52.3±5.1）歲；病程2 ～4年，平均（2.5±0.2）年。觀察組中有男患者16 例，女患者17 例；年齡50 ～64 歲，平均（53.2±4.9）歲；病程2 ～5 年，平均（3.1±0.9）年。兩組一般資料對比無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均予以微波消融術(shù)：采用Olympus Winter &Ibe GmbH 生產(chǎn)的Celon Power 型雙極射頻消融系統(tǒng)對患者實(shí)施微波消融術(shù)，治療前囑其禁食、禁飲12 h。治療期間連接心電監(jiān)護(hù)儀，予以常規(guī)局部麻醉。麻醉起效后，確定進(jìn)針位置及路徑，依據(jù)為影像學(xué)檢查結(jié)果。置入射頻電極，治療參數(shù)設(shè)置以病灶位置、大小等為主要依據(jù)。射頻電極的治療功率為40 ～100 W，消融溫度為90℃～110℃，治療時(shí)間為10 ～15 min。消融范圍為病灶邊緣外擴(kuò)1 cm，消融操作原則為多點(diǎn)布針、多針組合。完全消融病灶，退針并止血。術(shù)后予以抗感染、護(hù)肝等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，予以觀察組樹突狀細(xì)胞疫苗及效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫治療。效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫治療方法：采集患者外周血50 mL，于細(xì)胞培養(yǎng)液中置入分離的單核細(xì)胞。對懸浮細(xì)胞予以收集，置于GT-T551 培養(yǎng)液中，調(diào)整細(xì)胞密度，培養(yǎng)24 h。在培養(yǎng)液中加入重組人白細(xì)胞介素-2（IL-2）。適時(shí)分瓶培養(yǎng)。9 ～21 d 后，觀察細(xì)胞成熟度、狀態(tài)等，收集并洗滌細(xì)胞，用2% 白蛋白與100 mL 0.9%氯化鈉注射液制成混懸液。將此混懸液回輸至患者體內(nèi)，分2 次輸注，每月輸注1 次。樹突狀細(xì)胞疫苗（樹突狀細(xì)胞與5% 人血白蛋白、2 mL 生理鹽水制成的混懸液）于局部皮下注射，每隔3 周注射1 次，注射6 次為1 個(gè)療程。每次注射前注意觀察注射部位皮膚的狀況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注射時(shí)進(jìn)針角度為20°～30°，進(jìn)針深度約3 cm。先注入0.5 mL 疫苗，皮丘形成后針頭退出1 cm，再注入0.5 mL 疫苗，退針。疫苗注射完畢后注意不要用力按壓、抓撓注射部位，臥床休息30 min。在此期間注意飲食，切勿食用可致敏食物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1）觀察組間的治療效果，評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。對兩組均予以CT 掃描，評估腫瘤是否縮小、擴(kuò)大或強(qiáng)化范圍。療效分為完全清除、部分清除、穩(wěn)定三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。其中，完全清除指病變區(qū)域無強(qiáng)化影，血管造影檢查顯示未出現(xiàn)腫瘤染色情況。部分清除指腫瘤病灶兩個(gè)最大垂直直徑乘積之和減少超過50%。穩(wěn)定指腫瘤病灶兩個(gè)最大垂直直徑乘積之和減少25% ～50%?？傆行蕿橥耆宄屎筒糠智宄手?。2）治療前后，分別測定兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平。采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測：取血液樣本100 μL，分別加入20 μL 藻紅蛋白標(biāo)記的單克隆抗體、2 mL 溶血?jiǎng)┯谠嚬苤校ㄑb有血液樣本）。用磷酸鹽緩沖溶液洗滌、固定細(xì)胞，檢測CD3＋T 淋巴細(xì)胞、CD4＋T 淋巴細(xì)胞、CD8＋T 淋巴細(xì)胞的水平，并計(jì)算CD4＋T 淋巴細(xì)胞/CD8＋T 淋巴細(xì)胞比值。3）治療期間，觀察并比較兩組血象下降、感染、胸悶氣短、發(fā)熱等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

治療后，觀察組完全清除率、部分清除率、穩(wěn)定率、臨床總有效率分別為54.55%、30.30%、15.15%、84.85% ；對照組完全清除率、部分清除率、穩(wěn)定率、臨床總有效率分別為30.30%、24.24%、45.45%、54.55%。治療后，兩組的完全清除率、臨床總有效率相比，觀察組均高于對照組（P＜0.05）；兩組的穩(wěn)定率相比，觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組的部分清除率相比無明顯差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 治療前后兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群的對比

治療前，兩組外周血CD3＋T 淋巴細(xì)胞、CD4＋T 淋巴細(xì)胞、CD8＋T 淋巴細(xì)胞水平及CD4＋T 淋巴細(xì)胞/CD8＋T 淋巴細(xì)胞比值相比無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組外周血CD3＋T 淋巴細(xì)胞、CD4＋T 淋巴細(xì)胞水平及CD4＋T 淋巴細(xì)胞/CD8＋T 淋巴細(xì)胞比值相比，觀察組均高于對照組（P＜0.05）；兩組外周血CD8＋T 淋巴細(xì)胞水平相比，觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群的對比（± s）

表2 治療前后兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群的對比（± s）

組別 CD3＋T 淋巴細(xì)胞（%） CD4＋T 淋巴細(xì)胞（%） CD8＋T 淋巴細(xì)胞（%） CD4＋T 淋巴細(xì)胞/CD8＋T 淋巴細(xì)胞治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=33）65.46±6.29 65.34±1.62 33.25±2.29 35.25±2.80 32.58±1.27 31.25±1.19 1.03±0.52 1.12±0.37觀察組（n=33）65.19±5.95 68.07±1.34 33.37±2.25 38.67±2.24 32.61±1.02 26.59±1.37 1.02±0.98 1.59±0.39 t 值 0.179 7.459 0.215 5.479 0.106 14.752 0.052 5.022 P 值 0.858 ＜0.001 0.803 ＜0.001 0.906 ＜0.001 0.959 ＜0.001

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

治療期間，觀察組中有15 例患者出現(xiàn)血象下降、胸悶氣短不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為45.45%；對照組中有17 例患者出現(xiàn)血象下降、感染、胸悶氣短、發(fā)熱不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為51.52%。治療期間，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率相比無明顯差異（P=0.622，χ2=0.243）。

3 討論

肝癌是我國常見的惡性腫瘤。此病具有惡性程度高、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、患者預(yù)后差等特點(diǎn)。肝癌的臨床分期可分為三期，依據(jù)為腫瘤的大小、有無腹腔血管及遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移[6]。一期肝癌即早期肝癌，單個(gè)腫瘤直徑≤3 cm，或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5 cm，腫瘤細(xì)胞未向腹腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者肝功能分級為A 級。二期肝癌即中期肝癌，兩個(gè)腫瘤直徑之和≤10 cm，或腫瘤位于半肝或兩個(gè)肝葉，最大直徑之和≤5 cm，同樣未出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞向腹腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，患者肝功能分級為A 級。三期肝癌指腫瘤不論大小，門靜脈主干或下肢靜脈均有癌栓，并出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，肝功能分級為A級或B 級[7]。手術(shù)切除、放化療、微創(chuàng)介入、射頻消融、靶向治療等方法是目前臨床上治療肝癌的常用方法[8]。本研究中，采用微波消融術(shù)對兩組予以治療。微波消融術(shù)是惡性腫瘤的一種微創(chuàng)治療方法，利用微波能量損毀腫瘤病灶，達(dá)到促使病灶壞死的目的。實(shí)施微波消融術(shù)期間，經(jīng)B 超、CT 或磁共振等影像設(shè)備引導(dǎo)，可精準(zhǔn)地將微波電極插入到腫瘤內(nèi)部，可使腫瘤發(fā)生完全凝固性壞死。微波消融術(shù)是一種局部熱消融技術(shù)，近年來廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤尤其是肝癌的治療中[9]。研究發(fā)現(xiàn)，微波消融治療后，肝癌患者的腫瘤負(fù)荷明顯減少，由腫瘤引起的免疫抑制亦隨之減輕。微波消融治療期間，大量的腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡，腫瘤抗原大量釋放并暴露，此時(shí)為效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫治療的最佳時(shí)機(jī)。予以效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫治療，可提高惡性腫瘤患者機(jī)體的免疫功能，預(yù)防病情復(fù)發(fā)[10]。

樹突狀細(xì)胞屬于抗原呈遞細(xì)胞，是目前臨床上已知的一種人體內(nèi)抗原呈遞功能最強(qiáng)的細(xì)胞。此細(xì)胞通過刺激初始T 細(xì)胞產(chǎn)生異型抗原的免疫應(yīng)答，在腫瘤免疫中的作用極為重要。樹突狀細(xì)胞疫苗目前被應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療中。此疫苗可經(jīng)瘤體內(nèi)多點(diǎn)注射、皮下注射、靜脈回輸?shù)韧緩竭M(jìn)入惡性腫瘤患者體內(nèi)[11]。注射樹突狀細(xì)胞疫苗，可提高惡性腫瘤患者的免疫功能。生物治療中，腫瘤免疫治療占據(jù)著主要地位，是臨床上輔助治療惡性腫瘤的有效方法。研究發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤細(xì)胞，具有免疫活性的細(xì)胞可起到殺傷作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，清除體內(nèi)殘留的腫瘤病灶，因此可避免患者的病情復(fù)發(fā)。樹突狀細(xì)胞進(jìn)入人體后，對效應(yīng)T 細(xì)胞的分泌可產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，使效應(yīng)T 細(xì)胞遷移至腫瘤病灶機(jī)制得以啟動(dòng)，此類細(xì)胞能夠在腫瘤病灶內(nèi)長期存在，發(fā)揮免疫效應(yīng)。注射樹突狀細(xì)胞疫苗期間，應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)倦怠乏力、局部紅腫、發(fā)熱等不良反應(yīng)，并根據(jù)實(shí)際情況予以相應(yīng)的處理措施[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的完全清除率、臨床總有效率相比，觀察組均高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組外周血CD3＋T 淋巴細(xì)胞、CD4＋T 淋巴細(xì)胞水平及CD4＋T 淋巴細(xì)胞/CD8＋T 淋巴細(xì)胞比值相比，觀察組均高于對照組（P＜0.05）；兩組外周血CD8＋T 淋巴細(xì)胞水平相比，觀察組低于對照組（P＜0.05）；治療期間兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率相比無明顯差異（P＞0.05）?？梢?，采用微波消融術(shù)聯(lián)合樹突狀細(xì)胞疫苗及效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫療法治療肝癌的效果顯著，可抑制腫瘤生長，調(diào)控外周血淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)水平，且安全性高。