黃梓賢，張 璐，曾麗若，何海林，趙菲菲，張崇健

（廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510000）

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）是反映機(jī)體組織供氧和氧需的關(guān)鍵指標(biāo)之一，可間接反映組織的灌注情況，近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)其對膿毒血癥、休克患者預(yù)后的預(yù)測具有指導(dǎo)意義。目前術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管已成為心臟外科手術(shù)的常規(guī)操作，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的獲取更為方便，安全性更高[1]。在Scalea[2]、Emerman[3]等的失血模型中得到ScvO2與SvO2的相關(guān)系數(shù)為0.95。心外科手術(shù)后患者的病情重，管道多，護(hù)理工作繁重，無差別常規(guī)護(hù)理無法滿足患者的需求，顯著影響了護(hù)理工作的有序性和高效性[4]。本研究旨在探討心臟外科手術(shù)后早期ScvO2對患者預(yù)后預(yù)測的臨床意義，為臨床病情觀察及層級(jí)護(hù)理提供參考依據(jù)，綜合提高護(hù)理質(zhì)量，從而提升對危重癥患者醫(yī)療不良風(fēng)險(xiǎn)的處理能力，改善其預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2019 年7 月至2019 年9 月在我院行心臟外科手術(shù)的成人患者181 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）術(shù)中實(shí)施體外循環(huán)輔助；3）病歷資料完整；4）簽署了自愿參與本研究的書面協(xié)議。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后入室未行機(jī)械通氣；2）ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間＜24 h；3）病歷資料缺失。術(shù)后入ICU 后1 h 內(nèi)通過中心靜脈導(dǎo)管采集標(biāo)本測定ScvO2，并按ScvO2的水平將這些患者分為A 組（ScvO2＞65%，143 例）和B 組（ScvO2≤65%，38 例）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 心臟外科手術(shù)麻醉前置入中心靜脈導(dǎo)管，入室后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助等措施。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，在患者病情穩(wěn)定后的1 h 內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽取靜脈血行血?dú)夥治鰴z查。

1.2.2 資料收集方法 在兩組患者入ICU 當(dāng)天，由協(xié)作護(hù)士留取其中心靜脈血?dú)夥治鲑Y料，后期通過病歷系統(tǒng)回顧、資料查詢，收集患者的一般資料，包括術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天的部分檢驗(yàn)指標(biāo)及術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、復(fù)合不良預(yù)后（包括氣管插管重插、行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、心肺復(fù)蘇和院內(nèi)感染、死亡等）的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。比較兩組患者的術(shù)后ICU 各觀察指標(biāo)，包括術(shù)后1 h 內(nèi)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均血壓（MBP）、心率（HR）、血管藥指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)馊樗幔↙ac）、術(shù)后24 h 內(nèi)的血管藥指數(shù)、總胸液量及呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、院內(nèi)感染的發(fā)生率、復(fù)合不良預(yù)后的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL 導(dǎo)入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC 曲線）分析ScvO2與心臟外科手術(shù)后患者不良預(yù)后之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較

A 組患者的術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均短于B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較（min，± s）

表2 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較（min，± s）

變量 A 組（n=143） B 組（n=38） P 值體外循環(huán)時(shí)間 133.6±50.6 159.8±60.6 0.007主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 81.1±41.5 98.5±52.4 0.033

2.2 兩組患者術(shù)后ICU 各觀察指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后1 h 內(nèi)的SBP、DBP、MBP、HR、血管藥指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)釲ac 及術(shù)后24 h 內(nèi)的血管藥指數(shù)、總胸液量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、院內(nèi)感染的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組患者的術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于B 組患者，其復(fù)合不良預(yù)后的發(fā)生率低于B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后ICU 各觀察指標(biāo)的比較

2.3 心臟外科手術(shù)后早期ScvO2 對患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值的分析

采用ROC 曲線評(píng)價(jià)心臟外科手術(shù)后早期ScvO2對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積為0.783，P＜0.01，提示心臟外科手術(shù)后早期ScvO2對患者不良預(yù)后有較好的預(yù)測價(jià)值。詳見圖1。

圖1 心臟外科手術(shù)后早期ScvO2 對患者不良預(yù)后預(yù)測價(jià)值的ROC 曲線

3 討論

3.1 ScvO2 對心臟外科手術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

雖然ScvO2數(shù)值與SvO2不相當(dāng)，但兩者的變化趨勢是一致的[5-6]。有研究表明，在反映心臟外科手術(shù)后患者的氧供需平衡方面，ScvO2與SvO2有相似的意義[7]。目前ScvO2常被運(yùn)用于膿毒血癥、休克患者的重癥監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇指導(dǎo)及容量控制中，也被一些研究作為評(píng)估患者預(yù)后的指標(biāo)，ScvO2越低則患者不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究將研究對象置換成心臟手術(shù)后病人得出相似結(jié)果：術(shù)后早期ScvO2≤65% 的患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間均更長，且復(fù)合不良預(yù)后的發(fā)生率更高。ScvO2的早期下降是低心排血量、動(dòng)脈血氧去飽和、血紅蛋白濃度下降及氧耗增加的警告[8]。Lac 是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，同樣也可反映組織的灌注和氧代謝情況。但Roshan 等人的回顧性分析得出在整個(gè)危重病人群體中，即使控制影響Lac生成的相關(guān)變量，Lac 對于ScvO2的預(yù)測效果仍然很差，因此Lac 不應(yīng)當(dāng)作ScvO2的組織氧合或灌注的可互換標(biāo)志物[9]。這更說明了ScvO2的重要性。針對心臟外科手術(shù)后的患者，要及時(shí)抽取其中心靜脈血，監(jiān)測ScvO2的水平，以對其病情和預(yù)后進(jìn)行有效的預(yù)測。

3.2 術(shù)后加強(qiáng)對低靜脈血氧飽和度患者實(shí)施體溫及呼吸道管理

本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間越長的患者靜脈血氧飽和度越低。ScvO2是衡量術(shù)中及術(shù)后早期患者組織氧供平衡的敏感指標(biāo)[1,10]。體外循環(huán)作為一種非生理性灌注技術(shù)，常在低溫、血液稀釋的情況下應(yīng)用。低溫下氧氣與血紅蛋白的親和力上升，氧解離曲線左移，導(dǎo)致氧合血紅蛋白的釋氧能力下降，但低溫同樣可導(dǎo)致組織代謝率下降，氧耗下降，氧利用率降低，因此術(shù)中患者的靜脈血氧飽和度?？删S持在較高水平。術(shù)畢在復(fù)溫的過程中，患者機(jī)體的微循環(huán)呈開放狀態(tài)，組織耗氧增加，其靜脈血氧飽和度常低于60%。有研究表明，機(jī)體升溫時(shí)的靜脈血氧飽和度降低幅度不僅與復(fù)溫方式及灌注量有關(guān)，還與流轉(zhuǎn)時(shí)間長短密切相關(guān)，流轉(zhuǎn)時(shí)間越長，靜脈血氧飽和度下降的幅度越大[11]。因此，做好患者術(shù)后的體溫及呼吸道管理極其重要。術(shù)后應(yīng)定時(shí)測量患者的體溫，對于體溫過低或四肢冰冷者，使用暖風(fēng)機(jī)等保溫措施幫助其緩慢升溫，避免因體溫回升過快而導(dǎo)致組織代謝過快。同時(shí)，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并通過肺部聽診、呼吸機(jī)波形觀察等判斷患者氣道內(nèi)痰液的多少，及時(shí)為其吸痰。

3.3 ScvO2 可作為術(shù)后早期病情分級(jí)評(píng)分的補(bǔ)充指標(biāo)

當(dāng)前應(yīng)用于護(hù)理工作中的患者病情分級(jí)系統(tǒng)種類繁多，常見的包括急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）、多器官功能障礙評(píng)估（MODS）等，其中APACHE Ⅱ在心外科ICU 應(yīng)用廣泛，但其缺點(diǎn)在于涉及多個(gè)臨床和生化參數(shù)，有研究統(tǒng)計(jì)首次完整收集APACHE Ⅱ所需的參數(shù)至少需要2 ～24h[12]；MEWS雖只用到心率、收縮壓、呼吸次數(shù)、體溫及意識(shí)五個(gè)參數(shù)，但目前主要應(yīng)用于院前急救及急診分診系統(tǒng)，雖有研究表明該評(píng)分也可用于ICU 患者的早期病情評(píng)估[4]，但心外科手術(shù)多在全麻下進(jìn)行，術(shù)后患者進(jìn)入ICU 時(shí)也多未麻醉復(fù)蘇，故意識(shí)狀態(tài)并無法判斷，故MEWS 無法在早期為心外科手術(shù)后的護(hù)理工作作出指引。中心靜脈血?dú)庠谌胧液蠡颊卟∏榉€(wěn)定時(shí)便可獲取，方便快捷。且本研究數(shù)據(jù)表明，兩組患者術(shù)后ICU 常規(guī)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目如血壓、動(dòng)脈血?dú)?、血管活性藥的對比早期也并無明顯差異。因此，將ScvO2作為APACH Ⅱ等病情分級(jí)評(píng)分表的早期補(bǔ)充數(shù)據(jù)及指標(biāo)，可顯著提高臨床病情觀察效率及患者不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

3.4 將ScvO2 與ICU 護(hù)理層級(jí)管理結(jié)合，提高護(hù)理質(zhì)量

2010 年我國衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，該活動(dòng)要求護(hù)理崗位職責(zé)、技術(shù)要求和護(hù)理分層級(jí)管理三者應(yīng)有機(jī)結(jié)合，以充分發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)士的作用[13]。目前，全國各地醫(yī)院的護(hù)士分層級(jí)管理已較為普遍。李馨等[14]將護(hù)士層級(jí)管理與重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)相結(jié)合，將評(píng)分高的患者交與層級(jí)高的護(hù)士護(hù)理，避免了傳統(tǒng)護(hù)理工作對病情“輕、中、重”的主觀評(píng)價(jià)，最終使科室危重患者的護(hù)理質(zhì)量得到顯著提高。而本研究發(fā)現(xiàn)ScvO2可預(yù)測患者的不良預(yù)后，因此將其與護(hù)士層級(jí)管理相結(jié)合，為術(shù)后早期ScvO2≤65% 的患者配備層級(jí)較高護(hù)士，以ICU 易得的量化指標(biāo)指導(dǎo)優(yōu)化護(hù)理資源，能綜合提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，ScvO2能較為有效地預(yù)測心臟外科手術(shù)后患者的預(yù)后，術(shù)后早期ScvO2≤65% 的患者群體應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁嗟年P(guān)注，通過傾向性重點(diǎn)護(hù)理及合理的護(hù)士層級(jí)配對提高護(hù)理質(zhì)量。目前ScvO2無明確的危重等級(jí)指標(biāo)值，多數(shù)研究多以65% 或70% 作為分界，故本研究將ScvO265% 作為分組標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏性和特異性仍需進(jìn)一步探究。另外，本次研究對象為廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的心臟術(shù)后患者，存在一定的局限性，今后應(yīng)擴(kuò)大研究范圍開展調(diào)查研究。