文/焦思琪 王春光

（焦思琪單位系中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)，王春光單位系中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)、中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所；摘自《社會(huì)學(xué)研究》2022年第1期）

問題的提出

在現(xiàn)代社會(huì)或者是后現(xiàn)代社會(huì)中，國家的醫(yī)療體制呈現(xiàn)出多個(gè)醫(yī)療體系并存的局面。在以往的研究中，關(guān)于多元醫(yī)療體系的發(fā)展形成兩種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，傳統(tǒng)的、非科學(xué)的、非理性的非西方醫(yī)療，將被“等同于科學(xué)與進(jìn)步”的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)取代；第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，單一的醫(yī)療體系無法完全解決人們的醫(yī)療問題，非西方醫(yī)療體系成為人們?cè)谖鞣结t(yī)療體系未滿足病患需求情況下的補(bǔ)充與替代，抑或是在農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏下的行為選擇。這種分類和觀點(diǎn)雖然提出了一些有洞見的分析，但仍存在不足之處。

首先，在分類上，以西醫(yī)為主導(dǎo)的分類視角極易形成對(duì)非西方醫(yī)療體系的“偏見”。其次，在分析思路上，一方面，如果非西方醫(yī)療體系的風(fēng)行是由于西方醫(yī)療在農(nóng)村不發(fā)達(dá)所致，那么在國家多年致力于改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平的今天，非西方醫(yī)療理應(yīng)越來越少，但現(xiàn)實(shí)并非如此。以筆者調(diào)研的S縣為例，被認(rèn)為應(yīng)日漸蕭條的“非科學(xué)”的民間針灸師、草藥師、“看病大仙”等群體在農(nóng)村社會(huì)仍表現(xiàn)出很強(qiáng)的生命力；另一方面，從西方醫(yī)療體系的弊端和非西方醫(yī)療體系的替代、彌補(bǔ)與文化功用等角度來解釋其持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制略顯不足。由此產(chǎn)生一系列值得思考的問題：究竟什么樣的分類更適合當(dāng)下農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)？為什么國家主導(dǎo)建構(gòu)的醫(yī)療體系沒能阻擋其他醫(yī)療形式在農(nóng)村社會(huì)的發(fā)展？農(nóng)民面對(duì)不同醫(yī)療體系的就醫(yī)選擇有哪些偏好？在以上問題的指引下，我們將目光轉(zhuǎn)向農(nóng)村社會(huì)的醫(yī)療場(chǎng)域。對(duì)醫(yī)療體系的分類討論，是理解和發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療體系的基礎(chǔ)。本文將分析的重點(diǎn)聚焦于多元醫(yī)療體系的型構(gòu)基礎(chǔ)和邏輯機(jī)制的研究。

本文資料來源于2019年10月和2020年6—9月筆者在我國西北S縣的田野調(diào)查。關(guān)于正式醫(yī)療制度的信息多來自筆者在該縣衛(wèi)健局實(shí)習(xí)和下轄各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室走訪時(shí)收集的資料。非正式醫(yī)療制度的信息來源于筆者以自由人身份在農(nóng)村社會(huì)的參與觀察，以及對(duì)相關(guān)人員的訪談資料。

文獻(xiàn)回顧與研究思路

（一）醫(yī)療體系的內(nèi)涵與分類

醫(yī)療體系是以解決病患病痛和疾病、維持個(gè)體身體健康為目的，在一定的醫(yī)療知識(shí)體系下發(fā)展出的所有與醫(yī)療行為相關(guān)的認(rèn)知與實(shí)踐。醫(yī)療體系不僅包含國家參與建構(gòu)的正式醫(yī)療制度，也應(yīng)該包括在鄉(xiāng)土社會(huì)存在的非正式醫(yī)療制度。

正式醫(yī)療制度是指國家有意識(shí)地通過法律、制度、規(guī)范和契約等正式確認(rèn)的，以人民健康為目的的基本醫(yī)療認(rèn)知和具有規(guī)范化、程序化特征的醫(yī)療實(shí)踐。其醫(yī)療服務(wù)供給方以國家正式審批、備案、注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，包括各層級(jí)的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人診所等，按照國家認(rèn)可的程序和方式提供醫(yī)療健康服務(wù)。該類醫(yī)療體系在我國覆蓋范圍最廣、群眾接受度與認(rèn)可度最高。非正式醫(yī)療制度是指人們?cè)陂L期生活和社會(huì)交往中以維護(hù)人民健康為目的、約定俗成且在一定范圍內(nèi)被認(rèn)可的醫(yī)療認(rèn)知和有穩(wěn)定病患參與的非規(guī)范化、非程序化的醫(yī)療實(shí)踐。其醫(yī)療服務(wù)供給方是一個(gè)未受到國家和專業(yè)行業(yè)認(rèn)證的、未經(jīng)官方審批和資質(zhì)檢驗(yàn)的，且持續(xù)在民間社會(huì)行醫(yī)的醫(yī)者群體。常見的有非規(guī)范的中醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)派隊(duì)伍，如土中醫(yī)、草藥師、針灸師等。

（二）一個(gè)社會(huì)建構(gòu)論的走向和多元要素的影響

圍繞醫(yī)療體系，已有研究主要從以下三個(gè)進(jìn)路展開：以帕森斯為代表的功能主義范式、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)研究范式，以及以?？聻榇淼纳鐣?huì)建構(gòu)論范式。通過回顧已有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于醫(yī)療體系的研究逐漸走向了一個(gè)社會(huì)建構(gòu)論的分析路徑。人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到，健康與否不僅僅是個(gè)體生理上的反應(yīng)，不同社會(huì)文化背景下的人有著不同的疾病解釋和治療方式。醫(yī)療體系不單由醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)群體或國家參與建構(gòu)，精英與普通民眾的觀念、權(quán)力和需求也會(huì)影響其發(fā)展。就此，我們發(fā)現(xiàn)，除了作為內(nèi)部因素的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外，制度、權(quán)力、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)文化等外部因素也在對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行重塑。

這種研究走向?qū)斫馕覈t(yī)療體系的建構(gòu)具有重要價(jià)值，但是用以西方文化為中心取向的社會(huì)建構(gòu)論分析我國農(nóng)村醫(yī)療時(shí)依然缺乏“內(nèi)視力”。為了更好地理解我國農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，我們通過對(duì)社會(huì)建構(gòu)論進(jìn)行修正，以梳理醫(yī)療體系型構(gòu)邏輯的方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)兩類醫(yī)療體系的理解。

（三）研究思路：多重邏輯構(gòu)建的醫(yī)療體系

無論醫(yī)學(xué)形式如何演變、醫(yī)學(xué)種類如何豐富，有一個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展目標(biāo)始終不變，即以人為本，為病患健康服務(wù)。在這一前提下，國家政權(quán)、專業(yè)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)和文化基礎(chǔ)等各方力量不斷推進(jìn)著醫(yī)療體系的發(fā)展。

在我國的正式醫(yī)療制度中，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)供給以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。政府試圖通過行政邏輯管理一個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)，但對(duì)于上述兩種邏輯混合形塑后的醫(yī)療體系不僅沒有形成一個(gè)真正由政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給秩序，也沒有形成一個(gè)有效的市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，來自專業(yè)邏輯的靈活應(yīng)對(duì)又在一定程度上增加了醫(yī)療體系的復(fù)雜性。

非正式醫(yī)療制度是由社會(huì)文化邏輯主導(dǎo)的醫(yī)療體系，不僅受醫(yī)學(xué)知識(shí)的型構(gòu)，而且其構(gòu)建也受包含慣習(xí)、社區(qū)支持、情感互惠、信仰、信任等地方性知識(shí)的影響。從目標(biāo)來看，關(guān)于醫(yī)療的社會(huì)文化邏輯與行政邏輯具有一致性，都是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給的公益性目標(biāo)。盡管來自國家制度的力量嚴(yán)格限制了它的發(fā)展，但它所蘊(yùn)含的社會(huì)文化基礎(chǔ)又促進(jìn)著它的延續(xù)。

農(nóng)村多元醫(yī)療體系的行動(dòng)邏輯

（一）行政邏輯主導(dǎo)的正式醫(yī)療制度

面對(duì)長期城鄉(xiāng)二元不均衡的醫(yī)療資源分配，受行政邏輯、市場(chǎng)邏輯和專業(yè)邏輯形塑的正式醫(yī)療制度，期待在農(nóng)村社會(huì)實(shí)現(xiàn)互利共贏的合作。但在現(xiàn)實(shí)中，不同行為邏輯在形成合力時(shí)往往缺乏制衡，導(dǎo)致張力的存在。

1.專業(yè)行政化：醫(yī)療資源的快速下沉與能力提升的不均衡發(fā)展

當(dāng)行政邏輯介入醫(yī)療專業(yè)化的發(fā)展時(shí)，醫(yī)療體系出現(xiàn)了專業(yè)行政化的特征。一方面，來自行政邏輯的“命令與控制”實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療資源調(diào)配的強(qiáng)動(dòng)員，S縣在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的快速下沉。另一方面，這種強(qiáng)制性政策工具的實(shí)施往往導(dǎo)致政策目標(biāo)的非現(xiàn)實(shí)化與迷失。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展定位上，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室形成關(guān)于“醫(yī)療”還是“公衛(wèi)”的矛盾，行政邏輯的介入要求衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室投入過多人力來完成公衛(wèi)項(xiàng)目目標(biāo)考核，這影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提升內(nèi)容的投入。在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力提升上，表現(xiàn)為科層體制下的制度化運(yùn)作方式，只有行政干預(yù)下的典型衛(wèi)生院才能獲得更多的關(guān)注和資源，居民的健康狀況與衛(wèi)生院實(shí)力情況在衛(wèi)生院發(fā)展中沒有得到相應(yīng)的重視，規(guī)范化村衛(wèi)生室建設(shè)工作在執(zhí)行過程中也由“規(guī)范化”轉(zhuǎn)為“指標(biāo)化”，忽視了真實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐和農(nóng)民的醫(yī)療需求。

2.行政型市場(chǎng)化：對(duì)市場(chǎng)行為的糾偏與醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化

中國公立醫(yī)院具有行政型市場(chǎng)化的特點(diǎn)，它既受制于政府部門的行政干預(yù)，又受改革開放市場(chǎng)化、商業(yè)化的影響。行政邏輯的干預(yù)確實(shí)有助于實(shí)現(xiàn)有限的資源在全社會(huì)范圍內(nèi)更公平和優(yōu)化的分配與利用。然而，過度行政邏輯的介入沒能徹底解決市場(chǎng)化弊端。以醫(yī)患關(guān)系為例，一方面，產(chǎn)生了行政捆綁式的醫(yī)患關(guān)系。很多正式醫(yī)療制度中的醫(yī)生是出于行政命令與職業(yè)晉升的需求而被動(dòng)地為轄區(qū)百姓提供服務(wù)，這種行政機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)是能保證基本的人力資源供給，但從服務(wù)效果與農(nóng)村醫(yī)療長遠(yuǎn)建設(shè)來看是有缺失的。另一方面，產(chǎn)生了消費(fèi)主義下的醫(yī)療關(guān)系，當(dāng)對(duì)利潤的追逐成為醫(yī)院或醫(yī)生的主要目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)就成了一種盈利手段。

3.西方醫(yī)學(xué)影響下醫(yī)療效率的提高與醫(yī)療服務(wù)的分化

以生物醫(yī)學(xué)知識(shí)和現(xiàn)代技術(shù)為核心的醫(yī)療體系大大提高了疾病預(yù)防與治療的效率，但同時(shí)也造成了一些醫(yī)療服務(wù)的分化。首先是醫(yī)生與病患在專業(yè)知識(shí)中的分化，具有高度專業(yè)性的醫(yī)生掌握著絕對(duì)的臨床自主權(quán)，病患很難參與到醫(yī)生的治療決策過程中，引發(fā)更多的信任問題。其次是技術(shù)治療與醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)療情境中的分化，科學(xué)的技術(shù)與數(shù)據(jù)本是為了助診疾病，但是現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員必須借助醫(yī)療儀器和先進(jìn)藥物實(shí)現(xiàn)診治，其醫(yī)學(xué)照護(hù)與服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值被忽視。最后是藥物治療與心理治療在治療方式上的分化。流水線式的醫(yī)療服務(wù)常常忽視對(duì)病患的傾聽，病患的疾病體驗(yàn)和心理郁結(jié)無法得到闡釋和紓解。

（二）社會(huì)文化邏輯主導(dǎo)的非正式醫(yī)療制度

與正式醫(yī)療制度相比，非正式醫(yī)療制度的專業(yè)發(fā)展是滯后的，醫(yī)療方式和技術(shù)也很難實(shí)現(xiàn)快速的更新?lián)Q代，這也是它被不斷詬病的原因之一。不僅在于此，二者的差別還在于社會(huì)文化邏輯主導(dǎo)的形塑。

1.從慣習(xí)的延續(xù)到對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的適應(yīng)

在轉(zhuǎn)型社會(huì)發(fā)展下，非正式醫(yī)療制度的醫(yī)者及信奉者已不再盲目宣揚(yáng)其醫(yī)療手段的神秘性、有效性和超自然性，反而有土大夫和看病大仙直言“不能解決所有疾病，該去醫(yī)院的病不能在這里看”。他們對(duì)正式醫(yī)療制度主導(dǎo)地位的承認(rèn)和對(duì)自身服務(wù)有限性的“坦誠”，在一定程度上增加了自身理性化的色彩，讓病患對(duì)其更加信任。在農(nóng)村社會(huì)中，非正式醫(yī)療制度的就醫(yī)慣習(xí)依舊影響著農(nóng)民的就醫(yī)行為。當(dāng)下人們對(duì)理性化、科學(xué)化的醫(yī)學(xué)方式的追求，迫使非正式醫(yī)療制度做出改變。筆者在觀察看病大仙的診治過程時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者在借助神力表演的形式背后，本質(zhì)上是中醫(yī)醫(yī)療理論的踐行和地方知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的表達(dá)，而找“正規(guī)”中醫(yī)大夫驗(yàn)證藥方的方式，看病大仙并不排斥。

2.社區(qū)成員的參與和支持

與農(nóng)村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，非正式醫(yī)療制度中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著更嚴(yán)峻的資金與人力資源不足的難題。其醫(yī)療空間是在諸如家庭式的私人空間與廟宇式的公共空間內(nèi)進(jìn)行，解決的是村莊的醫(yī)療服務(wù)問題。這樣的場(chǎng)所建設(shè)就不僅僅是個(gè)人問題，而成為一個(gè)社區(qū)問題。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)了某廟宇新址建設(shè)資金的30萬元全部來自村民自籌，也有一些村民義務(wù)參與到某土中醫(yī)的自住房建設(shè)。由此看出，由社區(qū)成員眾籌共建的醫(yī)療空間，不再是一個(gè)冷冰冰的建筑場(chǎng)地，反而形成了獨(dú)特的社區(qū)共同情感的聯(lián)結(jié)。并且，在其服務(wù)過程也常常體現(xiàn)出社區(qū)互助的理念。病人的親屬、朋友及社區(qū)成員都有可能成為醫(yī)療意見團(tuán)體，為病患就醫(yī)建言獻(xiàn)策或提供更多的就醫(yī)選擇機(jī)會(huì)，以減少病患的醫(yī)療交易成本與身體試錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.貼近日常生活的醫(yī)療服務(wù)

對(duì)非正式醫(yī)療制度的醫(yī)者來說，其最主要的身份是農(nóng)村社區(qū)中的一員，他是在日常交往的互動(dòng)中為患者提供醫(yī)療服務(wù)。此時(shí)醫(yī)患關(guān)系是平等的互惠關(guān)系，人情交換仍發(fā)揮著作用，筆者在走訪某土中醫(yī)家庭診所時(shí)，看到兩位前來扎針的村民并沒有支付診費(fèi)，而只帶了一袋子當(dāng)?shù)爻霎a(chǎn)的餅子作為酬謝，有的土大夫在雪夜也會(huì)接受村民上門看病的要求。此外，在這種以情感為紐帶的社區(qū)中，不論病患的疾病闡述多么奇特，其醫(yī)者往往能夠做到認(rèn)真傾聽、同意轉(zhuǎn)述、表達(dá)同理并出謀劃策，整個(gè)過程給予病患以尊嚴(yán)和體面。

農(nóng)民就醫(yī)選擇中的“邏輯偏好”

醫(yī)療服務(wù)是面向社會(huì)成員的，醫(yī)療體系的建構(gòu)是否實(shí)現(xiàn)了良性發(fā)展，農(nóng)民作為服務(wù)對(duì)象最有發(fā)言權(quán)。對(duì)農(nóng)民群體就醫(yī)選擇的邏輯偏好進(jìn)行定位，這將有助于我們對(duì)醫(yī)療體系的發(fā)展進(jìn)行反思。

現(xiàn)代農(nóng)民的疾病觀念是兼具傳統(tǒng)性與現(xiàn)代性特點(diǎn)并隨著社會(huì)發(fā)展而不斷建構(gòu)的產(chǎn)物。他們的疾病觀影響著其對(duì)疾病的分類以及就醫(yī)方式的選擇。農(nóng)民會(huì)根據(jù)自身痛感體驗(yàn)將疾病分為小病、大病、急病、慢病、“國家看不了的病”等不同類型，對(duì)不同類型的病會(huì)選擇在不同的醫(yī)療體系就醫(yī)。非正式醫(yī)療制度通常被運(yùn)用在三類疾病的治療中，比如“國家看不好的病”、醫(yī)者的“擅長病”，以及一些常見病的治療。

通過對(duì)農(nóng)民就醫(yī)選擇的觀察，我們看到，農(nóng)民的就醫(yī)選擇不是簡單地根據(jù)疾病類型來選擇，而是表現(xiàn)為等級(jí)性的就醫(yī)策略，正式醫(yī)療制度在其中保持著優(yōu)勢(shì)地位。無論是首次就診還是轉(zhuǎn)診就醫(yī)，農(nóng)民優(yōu)先考慮的是正式醫(yī)療制度的途徑，在基于相關(guān)投入成本問題的考量時(shí)，才會(huì)轉(zhuǎn)向非正式醫(yī)療制度，由此產(chǎn)生在不同醫(yī)療體系間穿梭的“混合型就醫(yī)”。然而，行政邏輯的介入雖然使正式醫(yī)療制度具有可報(bào)銷的優(yōu)勢(shì)，但它是有條件、有額度的報(bào)銷。市場(chǎng)邏輯下的“大處方”“多檢查”導(dǎo)致病人的自付比例增加，這些對(duì)于低收入的農(nóng)民來說仍是一種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而非正式醫(yī)療制度能在農(nóng)村地區(qū)延續(xù)，不僅有來自正式醫(yī)療制度的推力，還具有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它符合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療體系的期待，即低成本、有效、便捷、平等的醫(yī)患關(guān)系，重視疾病的闡釋和社區(qū)參與咨詢決策等。我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民在就醫(yī)中除了對(duì)醫(yī)療專業(yè)邏輯的偏好，他們往往會(huì)參考自身的經(jīng)濟(jì)能力、參與感、服務(wù)體驗(yàn)等要素，而這正是非正式醫(yī)療制度所強(qiáng)調(diào)的社會(huì)文化邏輯下的價(jià)值蘊(yùn)含。

關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療體系發(fā)展的討論

社會(huì)轉(zhuǎn)型下的農(nóng)村多元醫(yī)療體系包含正式醫(yī)療制度與非正式醫(yī)療制度。以行政邏輯主導(dǎo)的正式醫(yī)療制度試圖通過與市場(chǎng)邏輯、專業(yè)邏輯的合力實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療的公益性供給，其在促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療正向發(fā)展的同時(shí)，也導(dǎo)致了難以協(xié)調(diào)的張力。以社會(huì)文化邏輯為主導(dǎo)的非正式醫(yī)療制度比較適應(yīng)鄉(xiāng)土社會(huì)的發(fā)展，彌補(bǔ)了農(nóng)村正式醫(yī)療制度專業(yè)力量不足的狀況。二者在現(xiàn)實(shí)中的差異為我們重新認(rèn)識(shí)和建構(gòu)農(nóng)村醫(yī)療體系提供了一些需要思考的問題。