文/郭未 魯佳瑩 劉林平

【郭未系南京大學社會學院社會工作與社會政策系教授、亞太發(fā)展研究中心研究員，魯佳瑩系江蘇省廣播電視總臺節(jié)目研發(fā)與用戶研究中心數(shù)據(jù)分析員，劉林平系南京大學社會學院社會學系教授；摘自《人口學刊》2022年第2期；本文系國家社科基金一般項目“中國流動人口的社會經(jīng)濟地位、健康素養(yǎng)與健康結果研究”（20BRK040）的階段性成果】

在流動時代的中國，如何有針對性地維護作為中國經(jīng)濟社會建設的重要參與者與貢獻者的流動人口這一群體的健康權益，保障他們在城市中的身心健康與生存發(fā)展競爭力，對實現(xiàn)全民健康具有重要意義。2019年6月《國務院關于實施健康中國行動的意見》中把“提升健康素養(yǎng)作為增進全民健康的前提”，契合于此背景以及中國的實際情況，在健康不平等議題之下開展對于流動人口社會經(jīng)濟地位、健康素養(yǎng)與健康結果關系的研究，能為構建流動人口的健康政策提供一定的理論與實證支持。據(jù)此，使用目前可開放獲取的大型抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中唯一涉及健康素養(yǎng)專項調(diào)查模塊的2016年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，在“社會因果論”（Social causation theory）視角下，以適宜的統(tǒng)計模型以及對于恰當?shù)墓ぞ咦兞康目剂渴褂?，就可能呈現(xiàn)社會經(jīng)濟地位決定流動人口健康水平背后的因果邏輯。

社會經(jīng)濟地位與流動人口的健康素養(yǎng)

計量分析發(fā)現(xiàn)，流動人口的整體健康素養(yǎng)標準化得分為72.48分（滿分100分），按照歷年《中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報告》，國家衛(wèi)健委和中國健康教育中心將問卷得分達到總分的80%及以上判定為具備基本健康素養(yǎng)，根據(jù)這一標準來看，流動人口的整體健康素養(yǎng)并未達到基本線。同時，在不同內(nèi)涵維度上，健康知識理念素養(yǎng)的得分（75.02）明顯高于健康生活方式（72.13）和健康技能（70.11）。在社會經(jīng)濟地位（操作化為受教育年限和個人經(jīng)濟狀況）對流動人口健康素養(yǎng)的影響維度來看，在控制相關變量后，MLR模型結果顯示，受教育年限每增加1年，流動人口的總體健康素養(yǎng)得分就提高1.192分（在0.001 統(tǒng)計水平上顯著）。流動人口的經(jīng)濟狀況對總體健康素養(yǎng)影響在0.05統(tǒng)計水平上正向顯著。對于可能存在的內(nèi)生性問題，本文使用配偶的受教育年限、受訪者的出生季度作為受訪者教育年限的有效工具變量；使用受訪者所在城市的最低工資標準數(shù)據(jù)作為個體經(jīng)濟狀況的有效工具變量；使用過去一年接受社區(qū)健康教育次數(shù)和當前社區(qū)開展健康教育方式數(shù)等社區(qū)數(shù)據(jù)作為個體健康素養(yǎng)的有效工具變量。

基于模型相關統(tǒng)計參數(shù)的識別，我們放棄常規(guī)的MLR模型而采信IV-2SLS模型的結果。IV-2SLS回歸結果顯示受教育年限確實對總的健康素養(yǎng)有顯著的正向影響，但個人經(jīng)濟狀況對總體的健康素養(yǎng)卻變成了顯著的負向效應。這或間接印證了在流動人口中教育與收入可能出現(xiàn)變動趨勢發(fā)生背離的情況。此外，我們還認為在流動人口群體中，盡管他們的受教育年限和經(jīng)濟狀況總體不高，但同經(jīng)濟水平（控制經(jīng)濟狀況變量）的個體其受教育年限越高健康素養(yǎng)越好；而同教育年限（控制教育年限變量）的個體其經(jīng)濟狀況越好反而健康素養(yǎng)越差。這可能說明了對底層老百姓而言，經(jīng)濟狀況的改善并不能有效提高其健康素養(yǎng)，而教育水平的提高對他們健康素養(yǎng)的提高尤為重要。恰如我們在日常生活中能見到的裝修行業(yè)中的部分工種（如瓦工、木工等），其收入較高，但從業(yè)者的教育程度普遍偏低。這說明，流動人口的健康素養(yǎng)不僅受到個體特征因素的影響，更受到以教育為主要特征的社會經(jīng)濟地位的影響。

健康素養(yǎng)作為健康不平等的解釋機制

以自評健康來衡量流動人口的健康水平主要采用二分類Probit回歸模型。在控制了相關變量的情況下，計量結果顯示，受教育水平和個人收入對自評健康有顯著的正效應。受教育程度越高，其匯報“健康”的可能性就越高；個人月收入越高，流動人口的自評健康狀況也越好。從單獨估計流動人口的健康素養(yǎng)對其健康狀況的效應模型結果來看，在控制其他變量的情況下，總體健康素養(yǎng)越高，流動人口“健康”的可能性也越高（在0.001的統(tǒng)計水平上顯著）。在同時納入了衡量社會經(jīng)濟地位的受教育水平和個人月收入及總體健康素養(yǎng)來共同分析對流動人口自評健康的影響結果來看，受教育程度和個人月收入在回歸系數(shù)和顯著性上均發(fā)生了變化，“受教育年限”這一變量在模型中的估計參數(shù)下降，且顯著性降低（在0.01的統(tǒng)計水平上顯著）；“個人月收入”雖然在參數(shù)顯著性上沒有變化，但回歸系數(shù)變小。也就是說，常規(guī)的Probit模型顯示，社會經(jīng)濟地位部分通過健康素養(yǎng)影響了流動人口的健康狀況。為了克服可能存在的內(nèi)生性問題，我們進一步采用Probit工具變量法來檢驗社會經(jīng)濟地位和健康素養(yǎng)對自評健康的影響。在使用被訪者的出生季度、配偶受教育年限作為本人受教育年限的工具變量，使用所在城市最低工資標準作為本人經(jīng)濟狀況的工具變量的基礎上，共同檢驗社會經(jīng)濟地位對流動人口健康水平的影響；使用過去一年接受社區(qū)健康教育次數(shù)、當前社區(qū)開展健康教育方式數(shù)作為健康素養(yǎng)的工具變量來考察流動人口的健康素養(yǎng)對其健康狀況的效應，最終生成同時納入受教育水平、個人經(jīng)濟狀況及總體健康素養(yǎng)來共同分析對流動人口自評健康影響的工具變量模型。從工具變量檢驗的相關統(tǒng)計量來看，使用工具變量具備適宜性。計量結果顯示，社會經(jīng)濟地位對自評健康的影響中，個人經(jīng)濟狀況對自評健康有顯著的正向效應，但是受教育水平對自評健康沒有顯著正向效應；總體健康素養(yǎng)對自評健康的影響仍然發(fā)揮顯著的正向效應；同時納入受教育水平、個人經(jīng)濟狀況和總體健康水平變量的模型結果顯示，教育對自評健康的顯著正向效應消失了，而經(jīng)濟狀況對自評健康的正向效應“再一次”顯著，總體健康素養(yǎng)對自評健康的正向顯著影響仍然存在。由此可以認為經(jīng)濟狀況和健康素養(yǎng)對健康結果（自評健康）有直接的影響，受教育年限通過健康素養(yǎng)影響流動人口的健康狀況。

以流動人口的“慢性病患病數(shù)”這一客觀生理變量作為測量健康狀況的變量的零膨脹負二項回歸模型分析結果顯示，在控制其他變量的情況下，流動人口的教育水平及經(jīng)濟收入與其患慢性疾病數(shù)不存在統(tǒng)計上的顯著性，即慢性疾病數(shù)與受教育程度、經(jīng)濟收入無關。在控制其他變量的情況下，提高流動人口的總體健康素養(yǎng)，其患慢性病的風險比會顯著下降，即流動人口健康素養(yǎng)的提高有利于減少患慢性病的可能性，保持較好的生理健康狀態(tài)。在進一步納入社會經(jīng)濟地位和總體健康素養(yǎng)變量的模型結果中，我們發(fā)現(xiàn)流動人口健康素養(yǎng)與慢性病患病的可能性依舊負向顯著。從常規(guī)的零膨脹負二項模型來看，可以認為健康素養(yǎng)在一定程度上解釋了流動人口群體的社會地位對其健康差異的影響。而在使用零膨脹負二項工具變量模型（IV-ZINB）之前，我們檢驗了受教育年限、經(jīng)濟狀況和健康素養(yǎng)與慢性病患病數(shù)之間的內(nèi)生性問題。從兩步法回歸的殘差項系數(shù)來看，受教育年限和健康素養(yǎng)的殘差項回歸系數(shù)并不顯著，表明受教育年限和健康素養(yǎng)變量的內(nèi)生性問題并不嚴重，可能的原因有兩點：第一，慢性病病程時間長，對人的健康損害相對緩慢，因而不會對流動人口的受教育年限（比如突然中斷學業(yè)）造成嚴重沖擊；第二，由于流動人口的慢性病患病數(shù)較少，其產(chǎn)生的壓力不一定引起流動人口對健康素養(yǎng)的顯著重視。因此，受教育年限和總體健康素養(yǎng)與慢性病患病數(shù)之間的關系應采信常規(guī)零膨脹負二項的回歸結果。而經(jīng)濟狀況的殘差項回歸系數(shù)通過了0.05統(tǒng)計水平的顯著性檢驗，表明個人經(jīng)濟狀況確實是內(nèi)生變量，應采信工具變量的零膨脹負二項的回歸結果。對于個人經(jīng)濟狀況、總體健康素養(yǎng)與慢性病患病情況的工具變量回歸全模型，由于經(jīng)濟狀況是內(nèi)生性變量，所以納入經(jīng)濟狀況估計殘差以處理內(nèi)生性問題?？傮w來看，社會經(jīng)濟地位對慢性病患病數(shù)沒有顯著影響，也就是說慢性疾病數(shù)與受教育程度、經(jīng)濟收入無關。而總體健康素養(yǎng)對慢性病患病數(shù)有顯著的積極影響，即是健康素養(yǎng)而不是社會經(jīng)濟地位對流動人口群體的健康差異產(chǎn)生顯著影響，健康素養(yǎng)是健康不平等的重要介入因素。

社會經(jīng)濟地位及政策維度下農(nóng)民工與流動白領健康素養(yǎng)的影響機制

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示中國流動人口高達3.76億，其從與“農(nóng)民工”（從農(nóng)村進入城市從事非農(nóng)工作）群體的極大重合變?yōu)榱恕稗r(nóng)民工”群體與“流動白領”（在家鄉(xiāng)具有城市戶籍，具有大專及以上教育程度，但在家鄉(xiāng)之外的另一座城市中就業(yè)和居住）群體為主的亞人口。因此，在確定了流動人口范疇中健康素養(yǎng)是健康不平等的重要介入因素后，我們就可以從細分的角度再觀察當下社會經(jīng)濟地位及相關重要政策維度的因素對于流動人口中最主要的兩個群體（農(nóng)民工與流動白領）健康素養(yǎng)因果影響機制的差異化特征。在此，首先考察農(nóng)民工與流動白領兩個群體在社會經(jīng)濟地位、健康素養(yǎng)及政策維度的本地健康檔案建立層面的描述特征與組間差異。計量結果顯示，流動白領的受教育年限、健康素養(yǎng)及本地健康檔案建立均顯著高于農(nóng)民工群體，而在經(jīng)濟收入層面，雖然流動白領的均值高于農(nóng)民工的均值，但是其沒有統(tǒng)計顯著性。這里的刻畫是沒有控制其他變量的情況，那么，如果控制了其他因素，是否有所不同？為此，我們需要進行進一步的回歸處理。

在控制了年齡、年齡平方、性別、婚姻、戶口、流動特征等變量后，回歸結果顯示受教育年限對流動白領與農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有顯著且穩(wěn)定的影響效應。具體來說，在控制相關變量后，流動白領受教育年限每增加1年，其總體健康素養(yǎng)得分就提高1.586分（在0.001統(tǒng)計水平上顯著）。農(nóng)民工受教育年限每增加1年，其總體健康素養(yǎng)得分就提高1.360分（在0.001統(tǒng)計水平上顯著）。經(jīng)濟狀況只對農(nóng)民工的總體健康素養(yǎng)有顯著影響。進一步，基于模型相關統(tǒng)計參數(shù)的識別，我們放棄常規(guī)的MLR模型而采信IV-2SLS模型的結果。IV-2SLS回歸結果顯示，受教育年限確實對流動白領與農(nóng)民工總的健康素養(yǎng)都有顯著的正向影響，但個人經(jīng)濟狀況依舊只對農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有積極影響。據(jù)此，我們認為在異質化的流動人口群體中，無論是流動白領還是農(nóng)民工，同經(jīng)濟水平（控制經(jīng)濟狀況變量）的個體其受教育年限越多，健康素養(yǎng)越好，可見，教育是健康素養(yǎng)最穩(wěn)定的預測器。而同教育年限（控制教育年限變量）的流動白領其經(jīng)濟狀況對健康素養(yǎng)并無顯著影響，與之相對，同教育年限（控制教育年限變量）的農(nóng)民工其經(jīng)濟狀況對健康素養(yǎng)有著顯著正向影響。結合回歸分析中我們進一步發(fā)現(xiàn)的政策維度的“本地健康建檔”變量只對農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有積極的影響。

結論與討論

流動時代的中國，我們在“健康中國2030”的背景下探索在健康層面存在諸多不平等的流動人口的健康議題極具時代意義與政策含義。在健康主觀自我感知的維度，經(jīng)濟狀況和健康素養(yǎng)對健康結果（自評健康）有直接的影響，受教育年限通過健康素養(yǎng)影響流動人口的健康狀況；在以慢性病患病情況為健康客觀表征刻畫的情境下，我們的研究發(fā)現(xiàn)是健康素養(yǎng)而不是社會經(jīng)濟地位對流動人口群體的健康差異產(chǎn)生顯著影響。本文契合于“健康中國2030”戰(zhàn)略、流動人口健康服務均等化建設的社會大背景，在理論向度上驗證了，對流動人口而言，較好的健康素養(yǎng)意味著掌握了一種有利于健康的優(yōu)勢資源，因此提高流動人口健康素養(yǎng)對減少他們流動經(jīng)歷中的健康損耗、維持或提高他們健康水平極具重要性。我們發(fā)現(xiàn)流動人口自身所處的社會經(jīng)濟地位（主要是以其中的教育程度來呈現(xiàn)的社會經(jīng)濟地位）通過健康素養(yǎng)差異來進一步影響其健康水平，即健康素養(yǎng)是理解社會結構與健康不平等之間的一個重要因果機制。

流動時代的中國，作為其中重點人群的流動人口的健康問題（無論是生理健康還是心理健康）非常重要，而提升其健康福祉，強化其健康素養(yǎng)是最為有效的路徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)流動人口健康素養(yǎng)并未達到中國健康教育中心規(guī)定的基本線，這說明在國家倡導的“提升健康素養(yǎng)作為增進全民健康的前提”這一戰(zhàn)略框架內(nèi)，必須要納入對于流動人口的關照。在結構的視角下，我們基于對流動人口中核心的流動白領與農(nóng)民工群體的分析看來，教育對于兩個群體的健康素養(yǎng)均有一致的積極影響，知識（教育）是一種重要的個人資源，高學歷者在獲取、使用和評判健康信息的能力上更加突出，能更為有效地使用衛(wèi)生系統(tǒng)，從而在醫(yī)學環(huán)境和社會生活中更好地做出健康決策。這一點在一定程度上反映了“資源強化”效應，即擁有優(yōu)勢資源與機會的人們更有可能獲得健康資源，擁有更好的健康素養(yǎng)。政府在介入政策設計與推行之時，理應更多關注流動人口的教育提升的可能性，通過相應的專題教育或是培訓（這樣的教育或是培訓可以嵌套于社區(qū)中進行），輔助他們提升其使用和評判健康信息的能力，有效地使用衛(wèi)生系統(tǒng)，從而在醫(yī)學環(huán)境和社會生活中更好地做出健康決策。而社會經(jīng)濟地位中的收入只對流動人口中的農(nóng)民工有顯著的積極影響，這說明對于社會經(jīng)濟地位視角下的提升流動人口健康素養(yǎng)的介入途徑，除了從教育維度入手，強化其對于健康信息與資源的觸及之外，對流動人口中相對流動白領處于弱勢地位的農(nóng)民工群體而言，強化其收入保障也應是關切之道?？紤]我們的計量分析所發(fā)現(xiàn)的政策維度的“本地健康建檔”變量只對農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有積極的影響，我們認為政府在介入政策設計與推行之時，還應該更多關注流動人口中的農(nóng)民工群體，在城市里進一步推動為作為常住人口的農(nóng)民工建立個人健康檔案的工作。