楊 靜，鄔小平，董季平，杜 偉，劉紅生，蘇 婷，張 宏，馬鳴岳

(西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003)

約1/3外傷致顳骨骨折發(fā)生于顳骨巖部，常累及中耳，導(dǎo)致聽骨鏈及其韌帶或肌腱損傷引起聽力下降，表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾[1]。高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)密度分辨力較高，以之掃描顳骨可清晰顯示中耳細(xì)微結(jié)構(gòu)；聽骨多平面重組(multiple planar reformation, MPR)及聽骨鏈曲面重組(curved planar reformation, CPR)圖像能完整、直觀、準(zhǔn)確地顯示聽骨結(jié)構(gòu)及其改變[2]，明確聽骨鏈損傷程度，為精準(zhǔn)診斷聽骨損傷提供重要參考依據(jù)，用于指導(dǎo)臨床制定手術(shù)方案可減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究觀察HRCT聯(lián)合MPR及CPR診斷外傷性聽力損傷病因的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2021年10月104例于西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院接受顳骨HRCT檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的外傷性聽骨鏈異常致聽力損傷患者，男76例，女28例，年齡8～62歲，中位年齡30歲；病程1～20天，中位病程8天；聽力曲線顯示89例為傳導(dǎo)性耳聾、15例為混合性耳聾；其中車禍傷79例、爆破傷20例、高處墜落傷4例及機(jī)械性損傷1例；57例累及左耳，42例累及右耳，5例雙耳損傷。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)行顳骨軸位HRCT掃描。囑患者仰臥，以下眶耳線為基線行各向同性掃描，范圍自顳骨上緣至乳突尖端；參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，準(zhǔn)直0.5 mm，螺距0.25，層厚0.67 mm；采用骨算法進(jìn)行重建，層厚0.2 mm，矩陣1 024×1 024，窗寬3 000 HU，窗位400 HU。

1.3 圖像分析 由2名具有8年以上顳骨疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分別觀察顳骨軸位HRCT，并于Philips EBW工作站行聽骨MPR、聽骨鏈CPR等后處理，觀察聽骨鏈損傷表現(xiàn)，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。將水平、垂直的“十字”坐標(biāo)交叉點(diǎn)置于軸位HRCT所示錘骨頭、砧骨體及鐙骨底板上，對(duì)斜矢狀位及斜冠狀位圖像分別進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、調(diào)整，得到錘骨、砧骨及鐙骨MPR圖像。在顯示錘骨頭、錘砧關(guān)節(jié)、砧骨體及短突的軸位HRCT中，將“十字”坐標(biāo)交叉點(diǎn)置于砧骨體上并加以旋轉(zhuǎn)，使其縱軸與錘骨頭和砧骨短突的連線重合，此時(shí)斜冠狀位MPR圖可顯示前庭窗、鐙骨、砧鐙關(guān)節(jié)、砧骨長(zhǎng)突、錘砧關(guān)節(jié)及錘骨頭；按以上解剖結(jié)構(gòu)順序，自前庭窗開始依次連接，繪制參考線，使之至錘骨頭繼續(xù)延伸而連接錘骨頸、錘骨柄，并加以調(diào)整，使其位于各結(jié)構(gòu)中心位置，由此得到聽骨鏈CPR圖[3]。

2 結(jié)果

HRCT結(jié)合MPR及CPR對(duì)錘砧及砧鐙關(guān)節(jié)脫位、半脫位及聽骨骨折的檢出率均為100%。104例109耳外傷性聽骨損傷中，53耳(53/109，48.62%，圖1)存在錘砧關(guān)節(jié)脫位(44耳)或半脫位(9耳)：脫位表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙明顯增寬、分離移位，錘砧關(guān)節(jié)成角呈“Y”型，半脫位表現(xiàn)為錘骨頭與砧骨體間關(guān)節(jié)面分離及間隙增寬、變大，其中1耳錘骨明顯移位、旋轉(zhuǎn)；24耳(24/109，22.02%，圖2)砧鐙關(guān)節(jié)脫位(20耳)或半脫位(4耳)，表現(xiàn)為砧鐙關(guān)節(jié)間隙不同程度增寬、砧骨豆?fàn)钔幌鄬?duì)鐙骨向前或向后移位,其中1耳鐙骨脫落至前庭窗(為掏耳時(shí)機(jī)械性損傷所致)；29耳(29/109，26.61%，圖3)同時(shí)存在錘砧關(guān)節(jié)脫位及砧鐙關(guān)節(jié)脫位，其中12耳伴砧骨旋轉(zhuǎn)、4耳砧骨完全脫位(包括2耳砧骨脫落至中耳腔其他空間、1耳砧骨脫落至乳突竇及1耳砧骨脫落至外耳道內(nèi))；此外尚見錘骨頸骨折(圖4)合并錘砧關(guān)節(jié)半脫位、砧骨短突骨折(圖5)合并錘砧關(guān)節(jié)脫位及鐙骨骨折(圖6)各1耳(1/109，0.92%)。

109耳中，70耳(70/109,64.22%)中耳腔及乳突蜂房同時(shí)存在積液及積血；45耳(45/109,41.28%)鼓膜穿孔，表現(xiàn)為鼓膜增厚、中央不連續(xù)；68耳(68/109,62.39%)伴顳骨縱行骨折，其中10耳累及頸動(dòng)脈管，8耳見顳骨縱行骨折線自顳骨鱗部、巖部、經(jīng)乳突竇累及外耳道前壁、后壁及鼓室外側(cè)壁，5耳累及蝶鞍；5耳(5/109,4.59%)伴同側(cè)顳骨橫行骨折；22耳(22/109,20.18%)伴同側(cè)顳骨混合型骨折；10耳(10/109，9.17%)伴同側(cè)顱骨其他部位骨折。

圖4 患者男，18歲，右耳外傷性聽骨鏈損傷 錘骨MPR圖示右側(cè)錘骨頸骨折(箭) 圖5 患者男，35歲，右耳外傷性聽骨鏈損傷 砧骨MPR圖示右側(cè)砧骨短突骨折(箭) 圖6 患者女，40歲，左耳外傷性聽骨鏈損傷 鐙骨MPR圖示左側(cè)鐙骨彎角骨折(箭)

3 討論

頭顱、顳骨外傷常致較嚴(yán)重的聽力減退，局部可見鼓膜或外耳道損傷，純音測(cè)聽表現(xiàn)為典型傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾(同時(shí)存在內(nèi)耳振蕩或損傷時(shí))[4]。CT問世前，臨床僅能通過臨床表現(xiàn)、聽力測(cè)試及經(jīng)驗(yàn)判斷外傷后聽力下降患者有無聽骨損傷。隨著螺旋CT的發(fā)展及HRCT的廣泛應(yīng)用，可采用顳骨HRCT觀察聽力下降外傷患者聽骨鏈損傷情況，為精準(zhǔn)治療提供影像學(xué)依據(jù)。

外傷性聽骨鏈損傷主要表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)脫位、砧鐙關(guān)節(jié)脫位、二者同時(shí)脫位及砧骨全脫位伴旋轉(zhuǎn)，錘骨、鐙骨及砧骨骨折少見[5]。外傷性聽骨鏈損傷表現(xiàn)多樣，取決于聽骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。錘骨頭部及頸部由3條韌帶固定，柄頸交界處內(nèi)側(cè)有鼓膜張肌附著，故其結(jié)構(gòu)甚為穩(wěn)定，為最不易受損的聽骨。砧骨位于鼓竇入口，無穩(wěn)固附著點(diǎn)，且連接砧骨的2條韌帶不夠堅(jiān)韌，易發(fā)生脫位[6]。鐙骨由環(huán)形韌帶連于前庭窗，后方以鐙骨肌連于頸部，故穩(wěn)定性亦較好。頭部外傷時(shí)，不穩(wěn)定的砧鐙關(guān)節(jié)可發(fā)生脫位。外傷性聽骨鏈損傷中，砧骨受累最為常見，可致錘砧關(guān)節(jié)或砧鐙關(guān)節(jié)脫位。本組109耳中，53耳(53/109，48.62%)存在錘砧關(guān)節(jié)脫位或半脫位，24耳(24/109，22.02%)表現(xiàn)為砧鐙關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

顳骨HRCT可用于評(píng)價(jià)外傷性聽骨鏈損傷部位及其程度[7-8]。聽骨鏈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且聽小骨形態(tài)不規(guī)則，常規(guī)軸位HRCT不能將聽骨鏈完整顯示于同一層面，故僅依靠軸位HRCT難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)聽骨損傷，易發(fā)生漏、誤診[3]。聽骨鏈MPR可在同一層面上完整顯示各聽骨形態(tài)，可于其中分別觀察錘骨、砧骨及鐙骨結(jié)構(gòu)完整性[9]。聽骨鏈CPR可完整、直觀、立體地將聽骨鏈全貌顯示于一幀圖像上，有利于評(píng)估錘骨、砧骨及鐙骨的形態(tài)、空間位置和錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)情況。砧骨與鐙骨不在同一平面上，顳骨軸位HRCT無法顯示砧鐙關(guān)節(jié)。利用MPR及CPR可清晰顯示砧鐙關(guān)節(jié)，觀察砧鐙關(guān)節(jié)脫位、半脫位及砧骨移位和旋轉(zhuǎn)。既往文獻(xiàn)[10]報(bào)道，聽骨鏈損傷中，砧鐙關(guān)節(jié)脫位最為常見，本組錘砧關(guān)節(jié)脫位及半脫位占比高達(dá)48.62%(53/109)，12耳砧骨旋轉(zhuǎn)、4耳砧骨完全脫位至中耳腔其他空間或乳突竇及外耳道內(nèi)，這與砧骨的解剖特點(diǎn)有關(guān)。

聽骨本身甚為細(xì)小，軸位HRCT僅見點(diǎn)狀或圓形結(jié)構(gòu)，不能完整顯示錘骨、砧骨、鐙骨及其病變。MPR及CPR圖可完整顯示錘骨、砧骨及鐙骨，清晰觀察錘骨、砧骨及鐙骨骨折。本組發(fā)現(xiàn)少見的錘骨頸、砧骨短突及鐙骨骨折各1耳。既往研究[11-12]報(bào)道，鐙骨弓骨折繼發(fā)于砧骨扭轉(zhuǎn)，鐙骨底板骨折與顳骨橫行骨折有關(guān)；鐙骨損傷診斷困難，需結(jié)合臨床，對(duì)于外傷患者，基于顳骨HRCT行MPR及CPR非常重要。本組MPR及CPR對(duì)錘砧及砧鐙關(guān)節(jié)脫位、半脫位和聽骨骨折的檢出率均為100%，顯示病變直觀、清晰，可減少術(shù)中探查所致?lián)p傷，有利于改善手術(shù)效果和患者預(yù)后[13-14]。另一方面，CPR顯示聽小骨附著肌肉及韌帶略差，不及MPR清晰[3]。

綜上，HRCT結(jié)合聽骨MPR及聽骨鏈CPR可有效診斷外傷性聽骨鏈損傷，為臨床明確外傷后聽力下降的病因提供影像學(xué)依據(jù)。但本研究樣本量小，有待積累病例進(jìn)一步分析。