宋 威，王硯亮*，張小濤，李發(fā)中，潘 明

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院介入科，2.心臟外科，河南 洛陽(yáng) 471000)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是臨床常見(jiàn)主動(dòng)脈疾病，發(fā)病急、致死率高，臨床主要采用創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)[1]進(jìn)行治療。TEVAR已在國(guó)內(nèi)開(kāi)展20余年，是治療Stanford B型AD的首選方法[2]。對(duì)于破口位置不同的Stanford B型AD，選擇手術(shù)策略不當(dāng)可能影響治療效果[3]，尤其破口位置與左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery, LSA)距離小于1.5 cm的AD近端錨定區(qū)不足，主體支架需覆蓋LSA、左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery, LCCA)，對(duì)于TEVAR如何維持主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈血流仍有爭(zhēng)議[4]。本研究觀(guān)察Castor支架及體外預(yù)開(kāi)窗Ankura支架用于TEVAR治療近端錨定區(qū)不足Stanford B型AD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月—2022年5月41例于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院接受TEVAR治療的原發(fā)性Stanford B型AD患者，男32例、女9例，年齡33～79歲、平均(52.3±12.4)歲；均經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography, CTA)檢出AD，近端錨定區(qū)<1.5 cm；根據(jù)TEVAR策略將患者分為A、B組，對(duì)A組(n=20)植入Castor支架，對(duì)B組(n=21)植入體外預(yù)開(kāi)窗的Ankura支架。A組20例中，男16例、女4例，年齡33～69歲、平均(50.5±10.6)歲，其中高血壓17例、糖尿病7例；B組21例中，男16例、女5例，年齡36～79歲、平均(53.5±13.6)歲，其中高血壓17例、糖尿病8例。排除患有其他器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤等患者。患者和(或)家屬對(duì)治療方案均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 采用Toshiba INFX系列數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)及Siemens Artis Zee數(shù)字平板DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備，配備MEDRAD MarkV高壓注射器。以非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)進(jìn)行造影，采集圖像3幀/秒。A組：穿刺右肱動(dòng)脈，留置5F血管鞘(Cordis)，置入豬尾管(5F，Cordis)并造影顯示AD破口；于右側(cè)腹股溝區(qū)沿右股動(dòng)脈走行切開(kāi)皮膚約4 cm，暴露并游離右股動(dòng)脈，直視下以18G動(dòng)脈穿刺針穿刺右股動(dòng)脈，將豬尾管送入升主動(dòng)脈，交換加硬導(dǎo)絲；以18G動(dòng)脈穿刺針穿刺左肱動(dòng)脈并留置7F血管鞘(Cordis)，置入加長(zhǎng)導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管(5F，Cordis，125 cm)至降主動(dòng)脈，明確其在真腔后由右股動(dòng)脈切口引出；沿單彎導(dǎo)管將Castor分支型主動(dòng)脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)(心脈醫(yī)療科技公司，術(shù)前根據(jù)患者CTA選擇合適型號(hào))的支架分支牽引導(dǎo)絲自右股動(dòng)脈切口穿入、從左肱動(dòng)脈鞘管引出，沿加硬導(dǎo)絲送入Castor支架，邊送邊牽引，確定支架定位準(zhǔn)確、無(wú)纏繞后控制性降壓并釋放支架，通過(guò)7F鞘管撤出Castor分支支架束縛膜；再次造影確認(rèn)Castor支架位置無(wú)誤后撤出輸送器及各導(dǎo)管導(dǎo)絲，吻合右股動(dòng)脈，縫合皮下及皮膚各層。B組：穿刺左肱動(dòng)脈置入5F黃金標(biāo)記導(dǎo)管(Cordis)，造影顯示主動(dòng)脈弓降部夾層；于右側(cè)腹股溝區(qū)沿右股動(dòng)脈走行切開(kāi)皮膚約4 cm，暴露并游離右股動(dòng)脈，直視下以18G動(dòng)脈穿刺針穿刺右股動(dòng)脈，將豬尾管(5F，Cordis)送入胸主動(dòng)脈，明確其在真腔后交換加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入已于體外預(yù)開(kāi)窗的Ankura大動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)(先健)，準(zhǔn)確定位后控制性降壓并釋放支架；再次造影確認(rèn)Ankura支架位置無(wú)誤后撤出輸送器及各導(dǎo)管導(dǎo)絲，吻合右股動(dòng)脈，縫合皮下及皮膚各層。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組術(shù)中支架釋放情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，之后每3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，直至AD假腔逐漸減少、真腔逐漸恢復(fù)至正常。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(再發(fā)AD、支架移位、內(nèi)漏、逆撕、腦梗死、截癱、死亡)，必要時(shí)根據(jù)病情需要再次行TEVAR或外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=0.087，P=0.054)、年齡(t=5.032，P=0.278)，高血壓(χ2=0.119，P=0.529)及糖尿病(χ2=0.042，P=0.547)史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)41例均成功實(shí)施手術(shù)。對(duì)A組患者均植入1枚Castor支架，術(shù)中支架均成功釋放(20/20,100%)，支架形態(tài)良好，分支支架均通暢(圖1)。對(duì)B組20例(20/21,95.24%)植入1枚Ankura支架，術(shù)中支架成功釋放，支架形態(tài)良好；1例(1/21，4.76%)術(shù)中支架輕度向近心端移位，遮擋部分LCCA開(kāi)口，交換導(dǎo)絲行球囊擴(kuò)張，向LCCA植入1枚Wallstent(Boston Scientific，8 mm×40 mm)后造影，LCCA顯影良好(圖2)。對(duì)41例患者隨訪(fǎng)1～24個(gè)月、平均(12.50±3.60)個(gè)月；隨訪(fǎng)期間主動(dòng)脈CTA示真腔均恢復(fù)，假腔逐漸消失。A組術(shù)中及術(shù)后均未見(jiàn)并發(fā)癥；B組1例術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈CTA顯示Ⅰa型內(nèi)漏，因量較小且患者無(wú)不適未予特殊處理。

3 討論

治療AD的傳統(tǒng)方法為經(jīng)胸、經(jīng)腹甚或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行外科手術(shù)，對(duì)患者生理及心理方面造成巨大創(chuàng)傷。以大動(dòng)脈覆膜支架行TEVAR安全且創(chuàng)傷小[5]，主要針對(duì)破口位置自L(fǎng)SA開(kāi)口處至胸主動(dòng)脈、甚至累及髂動(dòng)脈的Stanford B型AD，其近端破口多位于主動(dòng)脈LSA起始部；破口位置與LSA距離大于1.5 cm時(shí)，術(shù)中可直接植入直管型覆膜支架，支架撐開(kāi)后封堵破口效果較為理想。但TEVAR也存在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，主要包括再發(fā)AD、支架移位、內(nèi)漏、逆撕、腦梗死、截癱甚至死亡等[6]。截癱是以大動(dòng)脈覆膜支架行TEVAR的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于發(fā)自胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈的血管被覆膜支架遮擋，若供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈無(wú)交通支形成，則存在截癱風(fēng)險(xiǎn)[7]；如果大動(dòng)脈覆膜支架遮擋供應(yīng)頭部動(dòng)脈，而無(wú)相應(yīng)交通支開(kāi)放，可致腦梗死。AD存在多個(gè)破口時(shí)，即使以大動(dòng)脈覆膜支架行TEVAR，仍有再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，以大動(dòng)脈覆膜支架行TEVAR具有較高風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于近端錨定區(qū)不足的AD患者，制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略具有重要意義。

本研究對(duì)41例近端錨定區(qū)小于1.5 cm的Stanford B型AD患者分別植入Castor分支型覆膜支架(A組)或預(yù)開(kāi)窗Ankura覆膜支架(B組)行TEVAR，均順利完成手術(shù)，封堵破口效果均較好；A組術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；B組1例術(shù)中支架輕度移位，導(dǎo)致LCCA開(kāi)口部分被遮擋，植入1枚Wallstent后LCCA血流通暢。B組術(shù)后1例發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏[8]，因量較少且患者無(wú)不適而未予特殊處理。未見(jiàn)再發(fā)AD、支架移位、內(nèi)漏、逆撕、腦梗死、截癱及死亡等。本研究結(jié)果表明，以上2種方案用于TEVAR治療近端錨定區(qū)不足的Stanford B型AD均安全、有效。

圖1 A組患者，男，66歲，原發(fā)性Stanford B型AD，以Castor支架行TEVAR A.術(shù)前主動(dòng)脈DSA圖示AD破口累及LSA近端； B.術(shù)中造影確認(rèn)Castor支架位置準(zhǔn)確； C.術(shù)后主動(dòng)脈DSA圖示AD破口已成功封堵，LSA血流通暢

圖2 B組患者，男，42歲，原發(fā)性Stanford B型AD，以體外預(yù)開(kāi)窗的Ankura支架行TEVAR A.術(shù)前于體外對(duì)Ankura支架進(jìn)行預(yù)開(kāi)窗； B.術(shù)中DSA圖示主動(dòng)脈弓及分支血管，AD破口累及LSA左側(cè)近端； C.植入支架后，支架稍向近心端移位，遮擋部分LCCA開(kāi)口； D.向LCCA植入1枚Wallstent后1個(gè)月，主動(dòng)脈CTA圖示LCCA血流通暢

對(duì)于近端錨定區(qū)不足的Stanford B型AD，直接植入直管型覆膜支架可能影響LSA通暢程度，甚至可使LSA閉塞，這對(duì)于左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)供血血管患者而言是致命的[9]；于外科分流術(shù)后行二期覆膜支架植入術(shù)會(huì)增加住院時(shí)間及創(chuàng)口愈合時(shí)間，而對(duì)于提高治療效果并無(wú)明顯幫助。利用覆膜支架開(kāi)窗技術(shù)可有效解決上述問(wèn)題，但將破壞支架完整性和穩(wěn)定性，增加支架移位風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中操作難度較大。本研究所用Ankura覆膜支架體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)用于近端錨定區(qū)不足的Stanford B型AD有助于改善LSA及左椎動(dòng)脈血供[10]。Castor分支型覆膜支架為一體式分支支架，可一次導(dǎo)入和釋放，解決了大動(dòng)脈支架導(dǎo)入和定位困難的問(wèn)題，且具有內(nèi)漏發(fā)生率低、側(cè)支通暢性好等優(yōu)勢(shì)，可一次性封堵LSA近端內(nèi)膜破口并一期重建LSA，但價(jià)格昂貴。此外，臨床可用于治療近端錨定區(qū)不足的Stanford B型AD的方法還有雜交手術(shù)、原位開(kāi)窗及煙囪支架等[11-12]。

綜上所述，Castor支架或體外預(yù)開(kāi)窗Ankura支架用于TEVAR治療近端錨定區(qū)不足的Stanford B型AD均安全、有效。但本研究樣本量較小，有待積累病例進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步對(duì)比觀(guān)察其療效。