譚業(yè)棟，張永濤，張立成，劉宏云，孫文俏，胡效坤

(1.青島大學附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)介入醫(yī)學中心，山東 青島 266000；2.山東大學附屬威海市立醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入科，山東 威海 264200)

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其中90%以上為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)[1]。近年來，消融廣泛應用于早期pHCC(primary hepatocellular carcinoma, pHCC)根治術及姑息性中晚期pHCC減瘤術。晚期pHCC患者常存在免疫功能抑制及調節(jié)紊亂[2]。本研究對比觀察CT引導下氬氦刀冷凍消融與微波消融治療pHCC近期療效及對患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月—2021年1月52例于山東大學附屬威海市立醫(yī)院接受消融治療的pHCC患者，其中24例接受CT引導下氬氦刀冷凍消融(冷凍組), 男14例、女10例，年齡38～72歲、平均(58.9±8.2)歲，17例單發(fā)、7例多發(fā)病變(病灶數1～3個)；28例接受CT引導下微波消融(微波組)，男18例、女10例，年齡37～73歲、平均(59.6±7.9)歲，19例單發(fā)、9例多發(fā)病變(病灶數1～3個)。納入標準：①術前經肝穿刺活檢病理確診HCC，根據原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)[3]標準均診斷為pHCC，符合米蘭標準早期肝癌標準；②肝功能Child-Pugh分級A、B級；③首次接受針對肝臟病灶的消融治療；④無凝血功能障礙；⑤患者拒絕手術。排除標準：①臨床資料不完整；②HCC晚期、惡病質，預計生存期小于3個月；③肝功能Child-Pugh分級C級；④6個月內接受免疫抑制治療；⑤合并其他惡性腫瘤、多臟器功能損害及自身免疫性疾?。虎藜韧邮茚槍Ω闻K病灶的TACE、射頻消融等介入治療及放射治療。本研究經院倫理委員會批準，術前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance CT機為引導設備。消融后1個月僅予患者對癥支持治療。

1.2.1 氬氦刀冷凍消融 采用Endocare氬氦刀靶向冷凍手術系統(tǒng)對冷凍組行氬氦刀冷凍消融。先行CT定位掃描，根據CT所示病灶位置、大小、數量及其與周圍組織的關系，必要時行三維重建，結合腹部增強MRI或CT擬定治療計劃。常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因20 ml逐層麻醉，在CT引導下將氬氦刀穿刺至預定病灶位置，經CT掃描確認無誤后啟動冷凍鍵開始冷凍，使溫度迅速下降至約-140℃并維持15～30 min后給予氦氣復溫，待溫度上升至15℃時再次啟動氬氣超低溫手術系統(tǒng)再次施行冷凍消融，時間同首次循環(huán)；對多發(fā)病灶患者以多刀組合方法同時進行凍融循環(huán)。每例凍融次數均≥2次，凍融結束后行CT掃描觀察消融范圍，確保其超出病灶邊界至少0.5 cm，并觀察有無出血等并發(fā)癥。確認患者無異常后啟動加熱系統(tǒng)，待溫度上升至約20℃、氬氦刀可拔動時退刀，以明膠海綿顆粒填塞針道止血。見圖1。

圖1 患者男，65歲，pHCC，接受CT引導下氬氦刀冷凍消融 A.消融前腹部軸位增強CT圖示病灶(箭)； B.消融中軸位平掃CT圖示氬氦刀尖周圍形成冰球(箭)； C.消融后1日腹部軸位增強CT圖示冰球范圍完全覆蓋病灶(箭)； D.消融后1個月，腹部軸位增強CT圖示消融部位冰球范圍較前縮小，無強化(箭)

1.2.2 微波消融 采用ECO-100多功能微波治療儀(南京億高公司)、14G水冷循環(huán)微波針對微波組行微波消融。先行CT掃描定位，根據肝臟病灶大小、數目及其與周圍組織的關系擬定手術計劃，選擇單針或多針組合消融方法。常規(guī)消毒后，以1%利多卡因注射液20～30 ml逐層浸潤麻醉，在CT引導下將微波消融針緩慢刺入擬定病灶位置，經CT掃描確認針尖位置無誤后以卵圓鉗固定消融針；對多發(fā)病灶采用多針組合消融，依次重復上述步驟；確認無誤后啟動微波治療系統(tǒng)同時消融，設置功率為50～60 W，消融時間5～10 min，直至消融范圍超出病灶邊界至少0.5 cm。見圖2。

圖2 患者男，62歲，pHCC，接受CT引導下微波消融術 A.消融前腹部軸位增強CT圖示病灶(箭)； B.消融中軸位平掃CT圖示針尖穿過病灶(箭)； C.消融后1日腹部軸位增強CT圖示消融范圍完全覆蓋病灶(箭)； D.消融后1個月腹部軸位增強CT圖示消融部位范圍較前縮小，無強化(箭)

1.3 觀察指標

1.3.1 療效 消融后1個月復查腹部平掃、增強CT或MRI，觀察病灶影像學表現(xiàn)及有無新發(fā)病灶等；存在多個病灶時，以消融前最大徑最長者為靶病灶，根據改良實體瘤反應評估標準(modified response evaluation criteria in solid tumours, mRECIST)評估療效[4]，即完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、病情穩(wěn)定(stable disease, SD)或疾病進展(progressive disease, PD)；計算客觀緩解率(objective remission rate, ORR)，ORR=(CR+PR)/總例數×100%。

1.3.2 免疫功能 分別于消融前1日及消融后4周抽取全部患者空腹外周靜脈血置于抗凝試管，以流式細胞儀(Beckman Couter公司)檢測CD4+、CD8+T淋巴細胞占比及CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間行t檢驗。采用χ2檢驗比較計數資料，以秩和檢驗比較等級資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 52例pHCC患者一般資料比較

2.2 療效 消融后1個月，冷凍組16例CR、5例PR、2例SD、1例PD，微波組18例CR、6例PR、2例SD、2例PD，組間病灶CR、PR、SD及PD差異無統(tǒng)計學意義(P=0.827)；冷凍組ORR為87.50%(21/24)，微波組為85.71%(24/28)，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.044，P=0.833)。

2.3 免疫功能比較 消融前1日，組間外周血CD4+、CD8+T淋巴細胞占比及CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；消融后4周，組間外周血CD4+、CD8+T淋巴細胞占比及CD4+/CD8+差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。相比消融前1日，消融4周后患者外周血CD4+T淋巴細胞占比及CD4+/CD8+均明顯升高、CD8+T淋巴細胞占比均明顯降低(P均<0.001)。見表2。

表2 消融治療前后52例pHCC患者免疫功能比較(±s)

表2 消融治療前后52例pHCC患者免疫功能比較(±s)

組別消融前1日CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+消融后4周CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+冷凍組(n=24)38.52±4.6226.74±3.211.48±0.2345.23±3.81?20.52±3.43?2.26±0.47?微波組(n=28)38.33±4.3425.25±2.451.53±0.2242.35±5.22?22.81±2.54?1.87±0.33?t值0.0881.786-1.1442.266-4.8213.478P值0.9290.0810.2580.028<0.001<0.001

注：*：與同組消融前日比較，P<0.001

3 討論

既往研究[5]表明，微波消融與氬氦刀冷凍消融治療HCC療效近似。本研究微波組消融后1個月ORR為85.71%(24/28)，2例病灶達PD；冷凍組消融后1個月ORR[87.50%(21/24)]與微波組差異無統(tǒng)計學意義，但1例出現(xiàn)肝外轉移。氬氦刀冷凍消融能形成更大消融范圍，CT顯示冰球邊界清楚，可有效減少病灶殘留。對于靠近血管、肝門等重要臟器的HCC進行消融治療時，首選冷凍消融可有效避免“熱池效應”，更徹底地消融腫瘤[6]。

消融過程中，抗原提呈細胞加工和呈遞腫瘤組織壞死釋放的抗原，可增強或誘導抗腫瘤T細胞反應[7]。微波消融靶組織損傷機制為組織蛋白質變性、破壞細胞器、影響DNA及RNA合成和破壞腫瘤微血管，加速腫瘤凝固壞死[8]；壞死的腫瘤細胞雖喪失活力，但仍保留抗原而形成瘤苗，可誘導T細胞增殖、分化，增強機體細胞免疫反應，即微波消融用于治療HCC具有免疫原性抗腫瘤作用[9]；且微波消融后中性粒細胞、單核細胞和NK細胞增加，能誘導先天免疫反應，減少免疫抑制淋巴細胞，使其后3～14天成為免疫治療HCC的窗口期[10]。

氬氦刀冷凍消融能增強體液及細胞免疫反應。冷凍消融對腫瘤靶組織的損傷機制[8]包括細胞內外冰晶形成、細胞脫水、皺縮、細胞膜脂蛋白成分變性、微血管破壞及微血栓形成，組織細胞重復凍融導致細胞破裂、細胞膜溶解，使細胞內部分泌隱蔽抗原并在消融后仍留于體內；同時，壞死的腫瘤組織釋放損傷相關模式分子(damage associated molecular pattern molecule, DAMP)，通過樹突狀細胞(dendritic cell, DC)激活各種免疫刺激途徑并吞噬DAMP，稱為體內DC疫苗[10]。消融治療可誘導荷瘤小鼠產生以CD8+T淋巴細胞浸潤為主的抗腫瘤免疫[11]；冷凍消融產生的DC在體內作用較弱，而在體外顯示出較強的抗腫瘤免疫作用[12]。

本研究結果顯示，消融后4周，2組患者外周血CD4+T淋巴細胞占比及CD4+/CD8+較消融前日明顯增高，而CD8+T淋巴細胞占比明顯降低，證實CT引導下微波及冷凍消融治療pHCC均可調節(jié)機體免疫功能，但冷凍組免疫功能指標高于微波組。動物實驗研究[13]結果亦顯示，冷凍消融增強機體免疫力效果優(yōu)于微波消融，可能與2種消融方式的原理不同有關。在冷凍消融區(qū)外周帶，低溫致細胞損傷并延遲凋亡，凋亡細胞尚未被完全吞噬時釋放隱蔽抗原，對于機體的免疫刺激更為強烈；同時，冷凍消融后瘤體裂解物能為DC提供足夠的腫瘤抗原，增強DC抗原提呈能力，進一步激活CD8+T淋巴細胞[14]；腫瘤原位壞死誘導熱休克蛋白70(heat shock proteins 70, HSP70)釋放上調，緩解免疫抑制，激活強烈的全身抗腫瘤免疫反應[15]。而HSP70主要存在于消融區(qū)邊緣，熱消融并不能使之釋放，故冷凍消融對增強機體免疫反應具有優(yōu)勢。

綜上所述，氬氦刀冷凍消融與微波消融治療pHCC近期療效確切且相當，均有助于增強患者免疫功能，且前者提高免疫功能效果更佳。但本研究樣本量少、隨訪時間短，有待積累病例進行前瞻性研究深入觀察。