孫曉宇，張志宏，張昌文

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津 300211)

陰囊Paget病又稱陰囊濕疹樣癌，是一種罕見的皮膚惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)與陰囊濕疹、皮炎、真菌感染等疾病類似，易被漏診、誤診?，F(xiàn)對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科收治的7例陰囊Paget病患者的診療進(jìn)行總結(jié)，探討其流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后。

1 病例報(bào)告

自2014-2021年，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院共收治陰囊Paget病患者7例，年齡60～82歲, 平均70.3歲；病程2～36個(gè)月, 平均16 個(gè)月。患者主要表現(xiàn)為陰囊上方類圓形皮膚潰瘍(圖1A),病變范圍1.0～5.0 cm。陰囊超聲(圖1C)提示：陰囊壁患處部位陰囊壁增厚。全腹CT均未見淋巴結(jié)腫大?；颊咧委熐熬鶡o(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7例患者均行陰囊病變皮膚的廣泛局部切除(wide local resection, WLE)，切緣距病灶邊緣2～5 cm，切除深度達(dá)深筋膜。病理均為陰囊Paget病(圖2A)，其中3例侵及真皮層，1例侵犯皮膚附屬腺，1例伴浸潤(rùn)性腺癌；免疫組化：CK7(+)(圖2B), CK20(-)(圖2C),GCDFP-15(部分+)，AR(部分+)，CK19(+)，EMA(+)，CEA(+)?；颊呤中g(shù)部位愈合佳(圖1B)。

2 討 論

陰囊Paget病由CROCKE[1]于1889年首次報(bào)道，好發(fā)于50～80歲，發(fā)病率為(1～24)/1 000萬(wàn)[2]。表現(xiàn)為病變皮膚面積緩慢增大且不對(duì)稱的白色或紅色斑塊，可引起疼痛、瘙癢、潰瘍及出血，常被誤診為炎癥、濕疹及真菌感染等，延誤治療。

陰囊Paget病的病理表現(xiàn)為Paget細(xì)胞在表皮內(nèi)的異常增生，根據(jù)HE染色可分為兩種亞型：①經(jīng)典型(A型)：泡狀核，核仁明顯，胞質(zhì)豐富；②印戒型(B型)：細(xì)胞核偏心移位，有大的細(xì)胞質(zhì)黏蛋白滴。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類有原發(fā)型和繼發(fā)型兩種：原發(fā)型Paget病是一種與潛在的惡性腫瘤無(wú)關(guān)且起源于表皮或頂泌汗腺的上皮內(nèi)腫瘤，隨著時(shí)間的推移，可能進(jìn)展為侵襲性或轉(zhuǎn)移性疾病，通常表達(dá)CK7(+)且CK20(-)，GCDFP-15(+)；繼發(fā)型Paget病較原發(fā)型少見，是由潛在皮膚病變附近的真皮附屬腺體或器官的惡性腫瘤向表皮浸潤(rùn)進(jìn)展所致[3]，表達(dá)CK7(+)且CK20(+)。

陰囊Paget病常用的分期法為RAY[4]于1977年提出的四分期法：A期指A1病變局限于陰囊, A2病變侵犯鄰近結(jié)構(gòu)(陰莖、會(huì)陰、睪丸或精索等)；B期有區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移但可切除或存在可切除的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變,已不能切除；D期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(超過(guò)區(qū)域淋巴結(jié))。

A期和B期的陰囊Paget病患者，病變皮膚的WLE手術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～61%[5]。Mohs顯微手術(shù)(Mohs micrographic surgery, MMS)可更清晰分辨腫瘤邊緣，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，僅為8%～26%。為獲得最佳的治療效果，建議切緣距離肉眼觀察患處與正常皮膚分界5 cm以上[6-7]。該病以淋巴轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為術(shù)后總生存期的預(yù)測(cè)因子，淋巴結(jié)陰性的患者5年生存率為100%，而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5年生存率僅為24%[8]。

對(duì)于不愿或不能耐受手術(shù)的A期和B期患者，或臨床分期為C期及D期的患者可選擇藥物治療、全身化療、局部放療(radiotherapy，RT)、光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT)和CO2激光或Nd∶YAG激光治療等方案。常見的局部外用藥物有咪喹莫特[9]、5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)[10]、博來(lái)霉素等。常用的化療藥物有紫杉醇(paclitaxel，PTX)、表柔比星(epirubicin，EPI)、順鉑(cisplatin，CDDP)、長(zhǎng)春新堿(vincristine，VCR)和絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)等。研究表明HER-2在Paget病組織中高表達(dá)[11]，因此，曲妥珠單抗單藥或聯(lián)合化療也可是該病的可選治療方案。

綜上所述，陰囊Paget病是一種罕見的皮膚惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)與陰囊濕疹、皮炎、真菌感染等疾病類似，易漏診、誤診。對(duì)陰囊皮膚病變遷延不愈懷疑Paget病的患者，需盡早行皮膚活檢。病變皮膚廣泛局部切除術(shù)是A期和B期陰囊Paget病的首選治療，對(duì)于C期及D期的患者需制定個(gè)體化綜合治療。該病易復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程。