孫翌翔,林曉琳,于勝?gòu)?qiáng),柳東夫

(1.濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院外科，山東煙臺(tái) 264003； 2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院萊山分院外科，山東煙臺(tái) 264003；3.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院萊山分院內(nèi)科，山東煙臺(tái) 264003；4.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院器官移植科，山東煙臺(tái) 264000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由KEHLET和MOGENSEN教授在20世紀(jì)90年代末期首先提出[1]，早期稱為快速通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)。ERAS是以患者為中心，建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上，通過(guò)深入優(yōu)化圍術(shù)期的臨床處理措施，減輕患者痛苦，以加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。2015年，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院將ERAS應(yīng)用到活體腎移植領(lǐng)域，現(xiàn)通過(guò)整理總結(jié)相關(guān)措施及數(shù)據(jù)，來(lái)評(píng)價(jià)該理念的有效性和安全性，以期為該領(lǐng)域ERAS的開(kāi)展提供一些解決思路。

1 資料與方法

1.1 供者入組及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)活體供腎移植臨床指南(2016版)》的標(biāo)準(zhǔn)[2]；②供者及家屬均知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65周歲。

1.2 一般資料選取從2015年1月-2021年10月在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院器官移植科進(jìn)行后腹腔鏡活體取腎術(shù)(retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy,RLDN)的供者55例，其中男性10例，女性45例。采用活體腎源進(jìn)行異體腎移植術(shù)的患者55例，其中男性44例、女性11例。按照隨機(jī)數(shù)表法將供者進(jìn)行分組，分為圍術(shù)期采用ERAS理念處理組(ERAS組，28例)，圍術(shù)期采用傳統(tǒng)理念處理組(傳統(tǒng)處理組，27例)。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。兩組供者、受者臨床資料分別見(jiàn)表1、2。

表1 供者ERAS組和傳統(tǒng)處理組一般資料比較

表2 受者ERAS組和傳統(tǒng)處理組一般資料比較

1.3 圍術(shù)期的處理方法

1.3.1ERAS組供者采用ERAS處理方案 控制體重，要求體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<30;入院前4周開(kāi)始進(jìn)行體能鍛煉，每天步行3 km;肺功能鍛煉6次/d，10 min/次。術(shù)前4周，停止原有的吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。術(shù)前由醫(yī)生和護(hù)士同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化宣教。避免醫(yī)生或護(hù)士單獨(dú)宣教，造成患者理解偏差。針對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale ,VAS)的原理和方法進(jìn)行詳細(xì)的介紹，并接受相關(guān)問(wèn)題的咨詢。術(shù)前6 h開(kāi)始禁食固體食物，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物。術(shù)前2～6 h可進(jìn)食125 g/L的麥芽糊精果糖飲品，術(shù)前6 h可飲用600 mL 125 g/L的麥芽糊精果糖飲品，術(shù)前4 h飲用400 mL此飲品，術(shù)前2 h禁飲。術(shù)中采用多種保溫措施，監(jiān)測(cè)并維持體溫在36～37 ℃。術(shù)中采用氣管插管全身麻醉、7.5 mg/mL羅哌卡因20 mL行腹橫肌平面區(qū)域阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)麻醉和2.0 mg/mL羅哌卡因20 mL手術(shù)切口局部麻醉的多種麻醉方式。術(shù)中給予患者頸內(nèi)靜脈中路穿刺插管，一側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)，給予目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)。補(bǔ)液量控制在500～1 000 mL；術(shù)中取腎切口采用美容切口；術(shù)后根據(jù)VAS評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬脂注射液、酮咯酸氨丁三醇、鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替定。麻醉蘇醒后即少量飲水、咀嚼口香糖。逐漸增加進(jìn)食量，術(shù)后72 h開(kāi)始普通飲食。術(shù)后24 h內(nèi)，征得患者同意后拔除尿管。引流管在引流量小于40 mL、引流液清亮后即拔除。術(shù)后24 h，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸床旁站立至病房行走。

1.3.2傳統(tǒng)處理組供者采用傳統(tǒng)處理方案 控制體重，BMI<30。體能鍛煉未行具體要求。建議患者戒煙、戒酒，但未規(guī)定具體期限。由醫(yī)生和護(hù)士分別對(duì)患者進(jìn)行宣教，但未介紹圍術(shù)期疼痛的相關(guān)問(wèn)題。飲食以半流質(zhì)飲食為主。術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲。未進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛處理。術(shù)中采用傳統(tǒng)保溫方法，未行體溫監(jiān)測(cè)。麻醉采用氣管插管全身麻醉。通過(guò)血壓、心率等基本的生命體征，控制補(bǔ)液量。術(shù)中取腎切口采用傳統(tǒng)橫行切口。術(shù)后根據(jù)VAS評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。等待患者術(shù)后肛門排氣、腸鳴音正常后開(kāi)始少量飲水。無(wú)明顯不適后逐漸增加進(jìn)食量。術(shù)后48 h之后，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況拔除尿管。當(dāng)引流量小于20 mL、引流液清亮后，拔除引流管。術(shù)后72 h，在家屬攙扶下，逐漸下地活動(dòng)行走。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組供者的手術(shù)時(shí)間、供腎的熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量，術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后3個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率、供者健康狀況評(píng)分(SF-36量表)、取腎切口的并發(fā)癥及切口溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)評(píng)分，供者與受者血Scr水平變化等情況進(jìn)行比較分析。要求供者和受者術(shù)后3個(gè)月同時(shí)到器官移植門診復(fù)診。填寫供者健康狀況評(píng)分(SF-36量表)并對(duì)術(shù)后切口情況進(jìn)行相關(guān)檢查，隨訪周期至少半年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用ˉx±s表示，組間比較時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較時(shí)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，比較時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組供者、受者均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)中均無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 ERAS組與傳統(tǒng)處理組受者/供者術(shù)中及術(shù)后情況的比較ERAS組供者在手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、受者術(shù)后第1天血Scr降低值、Scr每小時(shí)降低值，均優(yōu)于傳統(tǒng)處理組(P<0.05，表3)。

表3 ERAS組與傳統(tǒng)處理組受者/供者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后血Scr水平變化情況的比較

2.2 ERAS組與傳統(tǒng)處理組供者術(shù)后情況比較ERAS組在術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、首次開(kāi)始下地活動(dòng)時(shí)間(第一次下地活動(dòng)距手術(shù)完成的時(shí)間)及術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分方面均小于傳統(tǒng)處理組(P<0.05，表4)；ERAS組供者術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后3個(gè)月健康狀況評(píng)分(SF-36 量表)均優(yōu)于傳統(tǒng)處理組(P<0.05，表4)。

表4 ERAS組與傳統(tǒng)處理組供者術(shù)后情況比較 [中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

2.3 ERAS組與傳統(tǒng)處理組供者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后3個(gè)月，供者取腎切口并發(fā)癥發(fā)生情況及切口VSS評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)處理組(P<0.05，表5)。兩組取腎切口恢復(fù)情況對(duì)比見(jiàn)圖1。術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組供者均未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后腸梗阻、腹膜后積液不能自行吸收、肺炎、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。兩組供者均未發(fā)生非計(jì)劃再入院病例。

表5 術(shù)后3個(gè)月供者手術(shù)切口瘢痕及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討 論

目前我國(guó)腎源短缺，活體腎移植幾乎是長(zhǎng)期等待腎源的終末期尿毒癥患者的唯一希望?；铙w捐獻(xiàn)作為一種利他行為，在保證供體生命安全的前提下，如何減輕供者手術(shù)痛苦、加快康復(fù)的進(jìn)程，是器官移植團(tuán)隊(duì)最大的挑戰(zhàn)[3]。ERAS理念在胃腸外科、骨科及婦科等專業(yè)均得到廣泛的認(rèn)可[4-6]，如今在器官移植領(lǐng)域的應(yīng)用也正在逐步探索中[7]。

根據(jù)最新的指南要求，ERAS的核心內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后環(huán)節(jié)的多個(gè)方面[8]。本中心根據(jù)RLDN手術(shù)的相關(guān)特點(diǎn)，對(duì)圍術(shù)期的處理流程和術(shù)中操作進(jìn)行了針對(duì)性的優(yōu)化和改進(jìn)。

要求患者術(shù)前4周開(kāi)始戒煙、戒酒。有研究表明，長(zhǎng)期吸煙可明顯降低組織細(xì)胞的氧結(jié)合能力，容易引起術(shù)后切口感染、血栓形成和術(shù)后肺部感染等情況的發(fā)生。戒煙4周，可明顯降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。KAKA等[10]研究發(fā)現(xiàn)戒酒2周以上，即可改善血小板的凝血功能，縮短凝血時(shí)間，減少出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本中心要求患者術(shù)前4周戒煙、戒酒。

多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia，MMA)是被多個(gè)專業(yè)的ERAS專家共識(shí)所提倡的鎮(zhèn)痛方式[8, 11]。MMA將作用于疼痛傳導(dǎo)通路中的不同靶點(diǎn)、不同作用機(jī)制的藥物或鎮(zhèn)痛方式結(jié)合起來(lái)，獲得更大的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物劑量的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物的副作用。本文ERAS組術(shù)前采用7.5 mg/mL羅哌卡因20 mL行TAPB麻醉，術(shù)中將2.0 mg/mL羅哌卡因20 mL逐層均勻注射至切口周圍，術(shù)后采用口服鎮(zhèn)痛藥等多種鎮(zhèn)痛方式。傳統(tǒng)處理組僅采用單一的疼痛給藥方式。術(shù)后患者VAS評(píng)分、早期下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面ERAS組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)處理組。這一觀點(diǎn)在加速康復(fù)外科理念中已得到普遍的認(rèn)可[12]。MATULEWICZ等[13]研究發(fā)現(xiàn)，TAPB麻醉作為MMA的一部分，在減少麻醉藥物的使用、改善術(shù)后排氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間等方面起到顯著的作用。

術(shù)中取腎切口的選擇。傳統(tǒng)方式采用肋緣下兩個(gè)Trocar口連線的橫行切口，具有損傷大、瘢痕長(zhǎng)、位置高、容易損傷腹壁神經(jīng)、取腎過(guò)程繁瑣、難以控制腎臟熱缺血時(shí)間等弊端。本中心取腎采用美容切口，于術(shù)側(cè)腹股溝上5 cm，平行于腹股溝韌帶方向，行長(zhǎng)約6 cm的切口。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①損傷小，美容切口靠近腹股溝管，此處腹壁薄弱，肌肉和脂肪組織均較易分開(kāi)，術(shù)中解剖簡(jiǎn)易、術(shù)后恢復(fù)快、感染及脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)較低；②瘢痕短，由于此處切口僅需術(shù)者單手放入，切口的長(zhǎng)度能夠控制在6～7 cm左右，術(shù)后瘢痕明顯縮短；③位置低，此處在腹股溝的上緣，位置隱蔽，內(nèi)褲即可將其遮擋；④副損傷小，由于此處無(wú)較大的血管和神經(jīng)走行，故操作中不會(huì)出現(xiàn)較大的副損傷，術(shù)后也不會(huì)出現(xiàn)肌癱和大范圍神經(jīng)麻木等并發(fā)癥(范圍僅局限在切口兩側(cè)非常小)；⑤操作簡(jiǎn)便，腎臟的熱缺血時(shí)間能夠最大程度地縮短。手術(shù)中將腎臟動(dòng)脈、靜脈裸化，在美容切口位置分離腹壁肌層，進(jìn)入腹膜后間隙。助手將手從取腎切口伸入，握住待取腎臟，再次建立氣腹(由于切口較小，手腕可封堵切口不漏氣)。用Hem-O-lock依次夾閉腎動(dòng)脈和腎靜脈，并將其剪斷。迅速將腎臟取出，放入冰水中，立即行4 ℃腎保存液灌注腎臟至腎臟顏色灰白，腎靜脈流出液轉(zhuǎn)清，記錄腎臟熱缺血時(shí)間。

本研究表明，改進(jìn)取腎切口后，在手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)后切口的瘢痕長(zhǎng)度、VSS評(píng)分、切口周圍皮膚麻木和肌癱情況等方面，ERAS組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)處理組。ERAS組中3例患者出現(xiàn)切口麻木，但程度較輕，且發(fā)生比例顯著低于傳統(tǒng)處理組。但在腹膜后取腎手術(shù)操作中，兩組基本一致。故術(shù)中出血量和術(shù)后供者肌酐波動(dòng)等指標(biāo)方面，兩組無(wú)明顯差異。趙海衛(wèi)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡活體取腎的腹股溝切口具有切口隱蔽性高、無(wú)神經(jīng)肌肉離斷性損傷、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同本研究得出的結(jié)果相似。

術(shù)后管理：①術(shù)后早期進(jìn)食。本研究ERAS組采用術(shù)后24 h進(jìn)食流食，48 h進(jìn)食半流食，72 h進(jìn)食普通飲食的早期進(jìn)食方案。術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)處理組。而腹痛腹脹及惡心嘔吐等并發(fā)癥未明顯增加。目前研究認(rèn)為，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，且對(duì)術(shù)后恢復(fù)有積極作用[15]。術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[16]。PRIONAS等[17]在一項(xiàng)關(guān)于腎移植手術(shù)采用ERAS的研究中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。②術(shù)后早期拔除尿管和引流管。ERAS組尿管在術(shù)后24 h即拔除。腹膜后引流管在每日引流量小于40 mL時(shí)拔除。有研究表明，早期拔除尿管和引流管可促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)，降低靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且并未增加術(shù)后出血、腹膜后積液等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

本研究因納入病例數(shù)相對(duì)較少、為單中心研究、缺乏長(zhǎng)期隨訪等因素制約，有待后續(xù)更大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于后腹腔鏡活體取腎圍手術(shù)期是安全有效的，能夠緩解術(shù)后痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)。ERAS是一個(gè)開(kāi)放的、不斷完善的理念，尤其在腎移植領(lǐng)域。相信隨著對(duì)該理念各個(gè)環(huán)節(jié)的深入研究，臨床、護(hù)理、麻醉等部門逐漸深入配合，ERAS將會(huì)在腎移植領(lǐng)域中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。