宋 鑫，顧寅珺，蔣 晨，劉東明，薛 蔚，黃翼然

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200001)

腎腫瘤是泌尿系最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的3%，發(fā)病率每年以3%～4%的速度上升，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人體健康[1-2]。傳統(tǒng)的腎部分切除手術(shù)過(guò)程中，需臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈主干，以期達(dá)到一個(gè)相對(duì)無(wú)血的操作環(huán)境，保證腫瘤完整切除，但熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)勢(shì)必會(huì)影響其他正常腎單位的功能[3]。

三維重建技術(shù)是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，將連續(xù)的二維圖像疊加形成完全的三維圖像[4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道將三維重建技術(shù)應(yīng)用于腎部分切除手術(shù)中，能很好地顯示腫瘤與腎臟的關(guān)系，便于手術(shù)規(guī)劃及術(shù)前溝通[5]，但其在腎臟腫瘤外科治療中的應(yīng)用價(jià)值還遠(yuǎn)未得到充分發(fā)掘。本研究旨在探索建立并完善腎腫瘤靶血管三維重建定位法，并將其應(yīng)用于腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)中，以期優(yōu)化零缺血保留腎單位手術(shù)，切實(shí)保護(hù)患者利益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月-2020年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科收治的80例早期腎癌患者的資料，根據(jù)手術(shù)方式及腫瘤位置進(jìn)行分組，其中30例患者行腎腫瘤靶血管定位零缺血后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為零缺血組，50例患者接受血管阻斷下后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)組，零缺血組的患者根據(jù)其腫瘤位置分為腎門(mén)部腫瘤組與其他部位腫瘤組，收集所有患者相關(guān)資料包括患者性別、年齡、腫瘤直徑及位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的患腎腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)和血肌酐水平等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

零缺血組入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前腎計(jì)算機(jī)斷層掃描血管街影(computed tomography angiogra-phy,CTA)診斷為腎腫瘤，且呈外生性生長(zhǎng)；②R.E.N.A.L評(píng)分小于12分，PADUA評(píng)分小于14分，腫瘤直徑2～7 cm；③既往未進(jìn)行任何抗腫瘤治療；④無(wú)明顯肺臟、肝臟、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤既往無(wú)腹部及腰背部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯解剖學(xué)異常者；②術(shù)區(qū)手術(shù)史及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③術(shù)后失訪或術(shù)后未能檢查GFR者。所有患者術(shù)前均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有患者術(shù)前行腎CTA檢查，確認(rèn)腫瘤供應(yīng)血管及腫瘤情況(圖1A、B)?；诨颊逤TA的DICOM數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)軟件分析處理為三維圖像，由影像科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生及軟件工程師共同溝通修正，重建出符合后續(xù)工作的三維重建圖像(圖1C、D)。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

患者全身麻醉后健側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后采用3通道法，根據(jù)術(shù)中情況增加腋中線肋緣下通道。兩組患者均常規(guī)沿腰大肌、腎周脂肪囊之間游離腎動(dòng)脈或腎動(dòng)脈分支，游離腎腫瘤。兩組患者均采用“球冠狀”腎部分切除術(shù)[6]。傳統(tǒng)手術(shù)組患者阻斷腎動(dòng)脈后，在腎實(shí)質(zhì)與腎腫瘤交界約3 mm處銳性切開(kāi)腎包膜，楔形切入腎實(shí)質(zhì)，尋找腎實(shí)質(zhì)與腫瘤假包膜之間的過(guò)渡帶。銳性切割和鈍性分離相結(jié)合，將腎腫瘤完整切除，然后縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

零缺血組患者手術(shù)操作依據(jù)腫瘤三維重建模型，應(yīng)用腎腫瘤靶血管定位法選擇合適的手術(shù)切入點(diǎn)，行腎臟腫瘤“球冠狀”切除[6-7]，腫瘤切除順序依據(jù)腫瘤大小、位置，遵循從易到難的操作原則，使用腹腔鏡剪刀在腫瘤周?chē)s3 mm處分離腫瘤，必要時(shí)打輔助孔置入吸引器，將腎臟創(chuàng)面的出血充分吸走，保持視野清晰并幫助調(diào)整瘤體方向。根據(jù)腎腫瘤三維重建模型，初步確定靶血管大概方位，分離至腫瘤靶血管時(shí)，應(yīng)用剪刀和吸引器相結(jié)合，沿著腫瘤包膜鈍性結(jié)合銳性分離，完全暴露腫瘤靶血管，予以百克鉗或者Hem-O-lok夾閉離斷(圖1E、F)。完全切除腫瘤后檢查創(chuàng)面，用2-0倒刺可吸收線縫合腎臟表面創(chuàng)面，如果存在出血點(diǎn)應(yīng)用3-0倒刺可吸收線縫合止血。檢查腎臟創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后留置后腹腔引流管，將腎腫瘤標(biāo)本置入標(biāo)本袋并取出，依次逐層縫合關(guān)閉。

2 結(jié) 果

2.1 零缺血組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者一般資料的比較本研究共納入80例患者，其中男性46例，女性34例；年齡(52.6±7.4)歲，腫瘤直徑(42.1±11.4)mm，兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組腎癌患者一般臨床資料比較

2.2 零缺血組中腎門(mén)部腫瘤組與其他部位腫瘤患者臨床資料的比較兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎門(mén)部腫瘤組靶血管數(shù)量絕大多數(shù)為單靶點(diǎn)，1例為雙靶點(diǎn)，其他部位腫瘤組單靶點(diǎn)患者10例，多靶點(diǎn)患者9例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2、圖2)。

表2 零缺血組腎門(mén)部與其他部位腫瘤組患者臨床資料比較

2.3 零缺血組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)情況比較傳統(tǒng)手術(shù)組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。零缺血組患者中有4例中途阻斷腎動(dòng)脈后行保留腎單位手術(shù)(納入傳統(tǒng)手術(shù)組)，其余26例患者均完成零缺血保留腎單位手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放或根治性腎全切術(shù)。零缺血組較傳統(tǒng)手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間[(92.5±9.8)minvs.(71.6±9.9)min，P<0.001]、術(shù)中出血量[(150±22)mLvs.(80±19)mL，P<0.001 ]有所增加，住院時(shí)間[(7.2±0.4)dvs.(7.1±0.9)d，P>0.05]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎門(mén)部腫瘤患者與其他部位患者相比，手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)[(109.3±10.2)minvs.87.3±9.5)min，P<0.001 ]，術(shù)中出血量[(154±25)mLvs.(148±21)mL，P>0.05]及住院時(shí)間[(7.3±0.5)dvs.(7.2±0.9)d，P>0.05]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較兩組患者術(shù)前患腎GFR及血清肌酐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪1個(gè)月，兩組患者無(wú)出血、尿漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組患者未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。兩組患者術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的血清肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月患腎GFR兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，零缺血組患者的患腎GFR恢復(fù)較快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后12個(gè)月的患腎GFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組腎癌患者腎功能的比較

3 討 論

保留腎單位手術(shù)因其具有與根治性腎切除手術(shù)一樣的治療效果，并且能降低術(shù)后慢性腎病的發(fā)生率，減少由于慢性腎病引起的心腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，早已成為治療早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2，8]。

傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈主干，以期達(dá)到一個(gè)相對(duì)無(wú)血的操作環(huán)境，保證腫瘤完整切除，但熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)勢(shì)必會(huì)影響其他正常腎單位的功能[9-10]。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了諸多縮短熱缺血時(shí)間的方法。BAUMERT等[3]在傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)基礎(chǔ)上，采用早期松開(kāi)血管阻斷鉗技術(shù)，即在腫瘤切除后縫合基底創(chuàng)面完畢便松開(kāi)血管阻斷鉗，再采用止血紗布填塞創(chuàng)面可吸收線連續(xù)貫穿縫合腎實(shí)質(zhì)及包膜，將熱缺血時(shí)間縮短了近50%。SHAO等[11]通過(guò)節(jié)段性阻斷腎動(dòng)脈分支血管，可造成腫瘤部位及周?chē)俨糠终＝M織熱缺血，而在其余腎臟組織血液灌流正常的情況下完成保留腎單位的手術(shù)，術(shù)后腎功能的恢復(fù)效果優(yōu)于主干阻斷者。GILL等[12]分離阻斷供應(yīng)腫瘤的腎動(dòng)脈分支，配合術(shù)中超聲明確腫瘤血供是否完全阻斷，同時(shí)在切割腫瘤最深處時(shí)降低動(dòng)脈血壓至60 mmHg，來(lái)完成腹腔鏡下或機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，術(shù)前、術(shù)后的肌酐及GFR水平無(wú)差別。以上的這些技術(shù)手段在保證腫瘤完整切除的同時(shí)都能一定程度上有效保護(hù)腎功能，但是這些手術(shù)路徑是從腎門(mén)往腎竇方向解剖，容易造成靜脈、腎盂集合系統(tǒng)等周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的損傷，僅限于技藝精湛的外科醫(yī)生應(yīng)用。

三維重建技術(shù)是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，將連續(xù)的二維圖像疊加形成完全的三維圖像，最早出現(xiàn)于上世紀(jì)80～90年代，最初應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域，而后逐步拓展至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[13]。隨后以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但該技術(shù)在腎腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于初步探索階段。2014年美國(guó)杜蘭大學(xué)的SIBERSTEIN等[13]成功打印了世界上首個(gè)帶瘤腎臟模型，這個(gè)模型與患者患腎尺寸一致，帶有腎臟主要的血管結(jié)構(gòu)、腎盂和近端輸尿管，腫瘤以區(qū)別于腎實(shí)質(zhì)的其他顏色標(biāo)識(shí)。隨后南加州大學(xué)的BERNHARD等[4]為7例腎部分切除術(shù)前患者打印了量身定制的帶瘤腎臟模型，結(jié)果顯示患者看過(guò)自身模型之后，對(duì)腎臟生理的理解程度提高了16.7%，對(duì)腎臟解剖的理解提高了50%，對(duì)腫瘤特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)提高了39.3%，而對(duì)手術(shù)方式的理解程度和接受度提高了44.6%，由此可見(jiàn)三維重建技術(shù)為患者的教育和醫(yī)患溝通提供了良好的工具，能顯著提高患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度和依從性。國(guó)內(nèi)也有諸多學(xué)者報(bào)道將三維重建技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)腎部分切除手術(shù)中，能很好地顯示腫瘤與腎臟的關(guān)系，易于術(shù)前腫瘤的定位，便于手術(shù)規(guī)劃及術(shù)前溝通[14]。上述應(yīng)用僅是較為初步的，在腎臟腫瘤外科治療中的應(yīng)用價(jià)值還遠(yuǎn)未得到充分發(fā)掘。

我們基于三維腎腫瘤血管重建技術(shù)，在術(shù)前詳細(xì)評(píng)估腎腫瘤血管，定位腎腫瘤靶血管，優(yōu)化手術(shù)治療方案，指導(dǎo)術(shù)中操作，更能精確地處理腫瘤靶血管，真正實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)。本研究中有4例腎下極T1b期腎癌，術(shù)前三維腎腫瘤血管重建技術(shù)評(píng)估其腫瘤血管為多靶點(diǎn)，擬行無(wú)腎蒂阻斷LPN，結(jié)果術(shù)中出血明顯，中途阻斷腎動(dòng)脈后行保留腎單位手術(shù)，隨后入組到腎蒂阻斷LPN傳統(tǒng)手術(shù)組中。其余26例患者均順利完成零缺血腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，圍手術(shù)期未發(fā)生尿漏以及出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示無(wú)切緣陽(yáng)性及術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例。傳統(tǒng)手術(shù)組患者均順利完成腎部分切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或根治性腎全切術(shù)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的血清肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月患腎GFR比較差異顯著，表明應(yīng)用腎腫瘤靶血管定位法實(shí)施零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者腎功能恢復(fù)較快。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組患者未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是其住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用腎腫瘤靶血管定位法實(shí)施零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與后腹腔鏡下腎動(dòng)脈全阻斷保留腎單位手術(shù)相比并未增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，腎腫瘤靶血管定位法實(shí)施零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是安全有效的。

根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為腎門(mén)部腫瘤手術(shù)難度大，不適合采用零缺血手術(shù)，所以本研究對(duì)零缺血組患者的腫瘤靶血管進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)有4例患者因?yàn)樾g(shù)中出血多而中途進(jìn)行了腎動(dòng)脈阻斷，這4例患者腫瘤均位于下極且直徑超過(guò)4 cm，其腫瘤血管靶點(diǎn)較多。而相較于腎兩極腫瘤的靶點(diǎn)血管，腎門(mén)部腫瘤靶點(diǎn)血管多為單支，且腎門(mén)部腫瘤靶點(diǎn)血管較粗，手術(shù)過(guò)程中更容易尋找完成阻斷，表明腎腫瘤靶血管定位法尤為適用于腎門(mén)部單發(fā)早期腎癌患者。

我們應(yīng)用三維腎腫瘤血管重建技術(shù)更好地實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床價(jià)值，在完整切除腎腫瘤的同時(shí)，最大限度地保護(hù)了殘余腎單位的腎功能，降低患者術(shù)后腎功能不全

的可能性，進(jìn)而避免腎臟替代治療，節(jié)約社會(huì)資源。但是并不是所有的腎腫瘤病例都適合此項(xiàng)技術(shù)，臨床中實(shí)施腎腫瘤靶血管定位法零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選擇外生型腫瘤患者，建議外生瘤體部分比例>50%，腫瘤直徑在2～5 cm最佳；②腫瘤單發(fā)、腎門(mén)部腫瘤推薦使用此方法；③為了避免術(shù)中出血太多無(wú)法控制，建議術(shù)中常規(guī)預(yù)先分離并處理好腎蒂血管備用。

綜上所述，對(duì)于部分早期腎癌患者，應(yīng)用三維腎腫瘤血管重建技術(shù)能夠更好地實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)，有利于患者腎功能的保護(hù)。腎門(mén)部單發(fā)早期腎癌其靶血管較易尋找，更適用于三維腎腫瘤血管重建技術(shù)實(shí)施腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)。