朱帥之，鄧 軍，肖程程，王 璐，鄭 雨，祝 海

(1.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266000; 2.青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266000)

睪丸腫瘤較為少見，好發(fā)于中青年男性，占所有男性腫瘤的1%，大部分為生殖細(xì)胞腫瘤。睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤更為少見，僅為成年人睪丸腫瘤的2%～4%，但種類繁多，主要包括性腺/性索間質(zhì)腫瘤和各種非特異性間質(zhì)腫瘤，其中前者占大部分，以睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤和支持細(xì)胞瘤為主。睪丸支持細(xì)胞腫瘤(sertolicelltumor)又稱sertoli細(xì)胞瘤、男性母細(xì)胞瘤，目前國內(nèi)對sertoli細(xì)胞瘤多采取睪丸根治性切除術(shù)。作者收集青島市市立醫(yī)院2例sertoli細(xì)胞瘤患者的病例資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)sertoli細(xì)胞瘤的特點(diǎn)及治療方案，探討睪丸部分切除術(shù)( testis-sparing surgery, TSS)治療sertoli細(xì)胞瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

收集2021年1-12月青島市市立醫(yī)院本部泌尿外科收治的2例經(jīng)病理診斷為sertoli細(xì)胞瘤患者的臨床資料。術(shù)前彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及核磁共振成像(magnetic resonance， MR)提示睪丸占位，均為單側(cè)單發(fā)腫物，予以手術(shù)治療，術(shù)中病理診斷為sertoli細(xì)胞瘤，行TSS。術(shù)后進(jìn)行隨訪6月，未檢測到腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。報(bào)道如下。

2 結(jié) 果

2.1 病例1患者男性，39歲，因“查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫物2月”入院?；颊哂?月前查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫物，無會(huì)陰部墜漲感，無睪丸疼痛，行彩超檢查提示右側(cè)睪丸囊實(shí)性占位，未行特殊治療。既往史、個(gè)人史無特殊。查體：雙側(cè)睪丸大小正常，右側(cè)睪丸觸及結(jié)節(jié)樣固定腫物，約1.0 cm×1.0 cm大小，表面光滑，壓痛，加壓及平臥后無縮小，透光試驗(yàn)(-)，右側(cè)附睪形態(tài)正常，右側(cè)精索無明顯增粗。左側(cè)睪丸、附睪、精索未及異常。術(shù)前檢查甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)、β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)均正常。男性生殖系統(tǒng)超聲提示：右側(cè)睪丸上極可見一1.9 cm×1.6 cm混合回聲區(qū),形態(tài)規(guī)則,邊界略欠清,內(nèi)呈蜂窩狀改變,內(nèi)及周邊可見少許血流信號(hào)(圖1)。陰囊MR提示：右側(cè)睪丸見類圓形稍短T1長T2信號(hào)結(jié)節(jié)影，大小約1.6 cm×1.4 cm×1.5 cm，邊界尚清晰，DWI呈混雜信號(hào)(圖2)。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2021-04-21行右睪丸病損切除術(shù)，取右腹股溝斜切口，沿結(jié)節(jié)表面鈍性+銳性分離，將結(jié)節(jié)完整切除，送冰凍，結(jié)果考慮性索間質(zhì)腫瘤，無法確定良惡性，與患者家屬交代病情，決定暫不切除睪丸。術(shù)后病理提示：(右睪丸)性索間質(zhì)腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為sertoli細(xì)胞瘤。免疫組化結(jié)果1：Vimentin(+)，inhibin(-)，S100(-)，Syn(+)，Ki67(約1%+)，CD117(-)，PLAP(-)，CK8/18(+)，CD10(+)，CK(+)，CD31(血管+)。免疫組化結(jié)果2：WT-1(弱+)，D2-40(+)，CK5/6(-)，CR(-)，β-catenin(核+)，CyclinD1(+)?；颊遱ertoli細(xì)胞瘤診斷明確，此病約10%惡性可能，結(jié)合患者病史、體征及檢查檢驗(yàn)，患者良性可能性大，但不排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，與患者講明病情，患者暫不考慮睪丸根治性全切術(shù)，行TSS。

2.2 病例2患者男性，32歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫物1周余”入院?；颊咦允?周前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸較左側(cè)增大，伴陰囊內(nèi)墜脹不適，自覺無疼痛不適，平臥后無縮小，外院超聲檢查結(jié)果示：右側(cè)睪丸內(nèi)實(shí)性占位，AFP 1.96 ng/mL，β-HCG<0.10 mU/mL。未予特殊治療。查體：右睪丸明顯增大，可觸及直徑約2.5 cm結(jié)節(jié)，表面欠光滑，無明顯壓痛，加壓及平臥后無縮小，透光試驗(yàn)(-)，雙側(cè)附睪形態(tài)正常，雙側(cè)精索無明顯增粗。陰囊MR提示右側(cè)睪丸見類圓形等T1稍長T2信號(hào)影，大小約2.0 cm×1.8 cm×2.3 cm，輪廓不光整，邊界尚清晰，DWI呈不均勻低信號(hào)(圖3)。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，于2021-07-07行右睪丸病損切除術(shù)，睪丸上部可見約2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，有薄膜。沿結(jié)節(jié)表面鈍性+銳性分離，將結(jié)節(jié)完整切除，送冰凍，結(jié)果報(bào)(右睪丸腫物)送檢腫物包膜完整，未見正常睪丸及附睪結(jié)構(gòu)。腫物構(gòu)成于膠原分割的小葉狀網(wǎng)囊樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有異型性，但分裂像不易見，有黏液樣變，具體性質(zhì)暫無法確定。與患者家屬交代病情，決定暫不切除睪丸，行TSS。術(shù)后病理：(右睪丸)瘤組織構(gòu)成于小管狀、囊狀及條索狀排列的瘤細(xì)胞，細(xì)胞異型性不明顯，可見小核仁，瘤組織呈小葉狀結(jié)構(gòu)，可見玻璃樣變的纖維間隔，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合性索間質(zhì)來源的腫瘤，硬化性sertoli細(xì)胞瘤可能性大。免疫組化結(jié)果：D2-40(-)，CK(-)，CK5/6(-)，CD31(血管+)，inhibin(-)，MelanA(-)，SF-1(-)，WT-1(+)，Ki67(約2%+)，E-Cadherin(-)，Vimentin(+)，CR(-)，MC(-)，CD10(+)，β-catenin(+)，SOX-10(-)，EMA(-)，CD99(+)。

3 討 論

sertoli細(xì)胞瘤屬于性腺間質(zhì)腫瘤，約占睪丸腫瘤的1%?？砂l(fā)生于任何年齡段，包括嬰兒，但是以成人多見，平均發(fā)病年齡約45歲。睪丸支持細(xì)胞瘤包裹良好，呈黃色、褐色或白色，質(zhì)硬，體積大小不等，腫瘤平均直徑約3.5 cm。部分腫瘤呈惡性征象(①體積>5 cm；②有絲分裂活躍：>5/10HPF；③有核仁，伴多形性細(xì)胞核；④腫瘤壞死；⑤血管侵犯)，惡性率約10%～22%。按病理可分為典型睪丸支持細(xì)胞腫瘤、大細(xì)胞鈣化型、硬化型三類[1]。

WHO(2016)睪丸腫瘤分類中認(rèn)為sertoli細(xì)胞瘤為有惡性潛能的交界性腫瘤，大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)良性生物學(xué)行為。sertoli細(xì)胞瘤患者常以發(fā)現(xiàn)睪丸腫物來就診，圓形或卵圓形為主，質(zhì)地韌，部分患者有疼痛或觸痛。查體可觸及睪丸內(nèi)質(zhì)硬腫物，多無觸痛。超聲可見睪丸血流豐富，腫物通常為低回聲。增強(qiáng)CT見睪丸內(nèi)可有稍高密度灶。性激素、HCG、AFP、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)等檢查多正常。肉眼觀察腫瘤為實(shí)質(zhì)性，切面淡黃色，有砂礫感，有點(diǎn)狀出血或壞死區(qū)域[2]。sertoli細(xì)胞瘤的臨床診斷較為困難，明確診斷需要依靠術(shù)中及術(shù)后病理檢查。研究表明，Vimentin、Desmin可作為睪丸支持細(xì)胞瘤標(biāo)志物。KAO等[3]報(bào)道20例硬化型支持細(xì)胞瘤，Vimentin檢查7例檢查均陽性，CK檢查11例中6例陽性，Inhibin檢查15例中4例陽性。同時(shí)，也有研究者報(bào)道對Inhibin陰性的支持細(xì)胞瘤行TSS手術(shù)的罕見病例[4]。有研究表明β-catenin和cyclinD1的免疫組織化學(xué)有助于睪丸支持細(xì)胞瘤的鑒別診斷[5]。本組2例患者腫瘤界限清楚，腫物直徑均小于5 cm，術(shù)中病理提示sertoli細(xì)胞瘤可能，結(jié)合患者及家屬意愿，決定行TSS，保留患側(cè)睪丸。

治療上，國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中認(rèn)為單側(cè)sertoli細(xì)胞瘤治療方法首選睪丸根治性切除術(shù)，而對有生育要求、未成年患者或孤立睪丸患者可考慮行TSS手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密復(fù)查，監(jiān)測剩余睪丸組織及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[2，6-12]。目前，國內(nèi)罕有sertoli細(xì)胞瘤行TSS手術(shù)的報(bào)道。國外文獻(xiàn)曾報(bào)道1例13歲男性，診斷為大細(xì)胞鈣化型支持細(xì)胞瘤，行TSS手術(shù)，術(shù)后隨訪4、8個(gè)月無腫瘤復(fù)發(fā)及實(shí)質(zhì)損害證據(jù)[13]。BARDISI等[14]報(bào)道了1例28歲男性大細(xì)胞鈣化型的sertoli細(xì)胞瘤患者，行TSS手術(shù)，腫物大小為9 mm，術(shù)后隨訪1年無轉(zhuǎn)移。國外近期一篇薈萃分析[15]中納入了435例患者：355例患者獲得了sertoli細(xì)胞瘤局部治療的信息，其中大多數(shù)接受了睪丸切除術(shù)(307/355,87%)。355例中的46例(13%)進(jìn)行了TSS。隨訪期間，接受TSS后3個(gè)月，僅發(fā)現(xiàn)1例患者(1/46，2%)局部復(fù)發(fā)而接受二次睪丸切除術(shù)治療，此后1年未再發(fā)病。由此可見，TSS術(shù)后很少出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

較局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在sertoli細(xì)胞瘤中相對常見。據(jù)報(bào)道，約12%的經(jīng)典sertoli細(xì)胞瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移[16]，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者通常具有高齡、腫瘤較大、同時(shí)表現(xiàn)出一種以上惡性腫瘤的征象等特點(diǎn)。國內(nèi)有3例睪丸支持細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移報(bào)道，李祥周等[11]報(bào)道1例42歲男性，120個(gè)月病史，行睪丸切除術(shù)(腫物直徑5cm)，術(shù)后隨訪8月肺轉(zhuǎn)移；于滿[12]報(bào)道1例45歲男性，3個(gè)月病史，行雙側(cè)睪丸切除術(shù)(左側(cè)腫物直徑5 cm，右側(cè)8 cm)，術(shù)后隨訪9個(gè)月腰椎轉(zhuǎn)移；周亮亮等[2]報(bào)道1例20歲男性，6 d病史，行左側(cè)根治性睪丸切除，術(shù)后隨訪22月出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ANTONIO COLAMARIA等[17]報(bào)道了1例睪丸支持細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)后2年出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的病例。在上述薈萃分析中發(fā)現(xiàn)在355例患者中有4例(1%)觀察到對側(cè)復(fù)發(fā)，中位腫瘤大小為20 mm(四分位差12.5～39.0 mm)；50例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為12個(gè)月，轉(zhuǎn)移部位為腹膜后淋巴結(jié)(76%)、肺(36%)和骨骼(16%)[14]。由此可見，無論行哪種手術(shù)方式，術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密隨訪。對TSS術(shù)后患者的隨訪，適用以下方案：①對于無轉(zhuǎn)移性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，可簡單地接受睪丸超聲監(jiān)測；②對于有轉(zhuǎn)移性疾病危險(xiǎn)因素的患者，可考慮胸部、腹部和骨盆橫斷面成像的分期和定期隨訪；建議隨訪時(shí)間10年[18-19]。本組2例患者術(shù)后隨訪6月均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但術(shù)后隨訪時(shí)間較短，仍需密切隨訪并警惕病情變化。

本文作者認(rèn)為，在臨床中遇到體積小、無癥狀的睪丸腫瘤要考慮sertoli細(xì)胞瘤的可能性，推薦先行TSS，得到病理結(jié)果后再做進(jìn)一步處理，尤其對于有男性乳房發(fā)育癥、激素紊亂、鈣化超聲圖像(具有鈣化灶的小而局限的腫瘤)等明顯支持sertoli細(xì)胞腫瘤征象的患者[20]。如確診為sertoli細(xì)胞瘤，無論患者是否成年、是否有生育要求，行TSS手術(shù)并術(shù)后嚴(yán)密隨訪的治療方案可取得良好的成效，對側(cè)睪丸、腹膜后淋巴結(jié)、肺和骨骼應(yīng)為重點(diǎn)監(jiān)測部位。但對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)早期行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)[21]。

總之，sertoli細(xì)胞瘤臨床罕見，多為單側(cè)病變的典型睪丸支持細(xì)胞腫瘤，無論何種病理分型的sertoli細(xì)胞瘤，均應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)方案根據(jù)腫瘤大小、是否有惡性征象及是否有生育要求確定，對腫物<5 cm、術(shù)中冰凍提示性索間質(zhì)來源腫瘤并無明顯惡性征象的腫瘤，應(yīng)考慮到sertoli細(xì)胞瘤的可能性，建議行TSS手術(shù)，并術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)行淋巴結(jié)清掃及放化療。