李 佳，擺俊博，王文光， 木拉提·熱夏提，李萬富，安恒慶，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊 830054)

隱睪癥又稱為睪丸下降不全或睪丸未降，是小兒最常見的先天性畸形之一，多為單側(cè)，雙側(cè)隱睪的發(fā)病率約13%[1]。隱睪的病因分為：解剖因素(胚胎期牽引睪丸降入陰囊的索狀引帶退變或收縮障礙)、內(nèi)分泌因素(睪丸對(duì)促性腺激素不敏感而失去下降的動(dòng)力，多為雙側(cè)隱睪)、局部因素(機(jī)械性梗阻和腹膜粘連阻止睪丸正常下降)，根據(jù)隱睪的位置，可分為腹腔型、腹股溝管及陰囊入口處隱睪3個(gè)類型。1879年ANNANDALE[2]成功施行睪丸固定術(shù)后，經(jīng)腹股溝切口行睪丸固定術(shù)成為治療隱睪的經(jīng)典方法；但該手術(shù)在腹股溝部留下較明顯的手術(shù)瘢痕，影響患者外觀。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)已成為一種發(fā)展趨勢。用各種微創(chuàng)手術(shù)治療隱睪，可滿足患者的美觀要求。腹腔鏡下睪丸固定術(shù)一直是治療腹腔型隱睪的金標(biāo)準(zhǔn)，也可對(duì)腹股溝型隱睪進(jìn)行手術(shù)，達(dá)到美觀效果[3-4]。在陰囊可觸及的隱睪也可經(jīng)單一陰囊切口行睪丸固定術(shù)，以改善外觀。本文回顧性分析2018-2020年間收治的216例隱睪患兒臨床資料，總結(jié)不同手術(shù)入路治療不同位置隱睪的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月-2020年6月在我院小兒泌尿外科收治的216例隱睪患兒的臨床資料，年齡10個(gè)月～12歲，中位年齡3歲。所有患兒術(shù)前均行腹股溝陰囊超聲及體格檢查證實(shí)為患側(cè)陰囊空虛，麻醉狀態(tài)下再次查體對(duì)隱睪進(jìn)行分類，其中腹腔型63例(29.1%)、腹股溝型79例(36.6%)、陰囊入口處74例(34.4%)。按睪丸位置不同，選擇的手術(shù)入路也不同，腹腔型隱睪行腹腔鏡下高位隱睪下降固定術(shù)，腹股溝型隱睪行傳統(tǒng)腹股溝切口睪丸下降固定，陰囊入口處隱睪行陰囊橫切口下降睪丸。

根據(jù)切口位置及大小，將腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)及陰囊橫切口術(shù)式歸為微創(chuàng)手術(shù)組，納入患者137例；腹股溝切口為傳統(tǒng)手術(shù)組，納入患者79例。

1.2 手術(shù)方式所有患者均在氣管插管全麻下接受手術(shù)。

1.2.1陰囊切口手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)后，患者取仰臥位，腰部略微抬高。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在陰囊中部做橫切口。逐層切開皮膚和皮下組織。鈍性分離外斜筋膜與Scarpa筋膜間隙后采用經(jīng)切口向上牽拉的小拉鉤充分顯露外環(huán)。經(jīng)外環(huán)剪開腹外斜肌腱膜0.5～1.0 cm，充分顯露腹股溝中下段。將睪丸推向外環(huán)附近區(qū)域，打開鞘狀突后，可見睪丸。鈍性銳性分離精索與鞘狀突之間的組織，直至睪丸能無張力下降至陰囊底部。高位切斷鞘狀突，縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口，保證腹股溝管的完整性。睪丸間斷縫合于陰囊dartos筋膜，無扭轉(zhuǎn)。切口用5-0可吸收縫線閉合。

1.2.2腹腔鏡下高位隱睪下降固定術(shù) 麻醉生效后，患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。于臍窩處取約1 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘。將腹壁提起，置入5 mm Trocar接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，壓力8 mmHg，見腹部膨隆，未見有皮下氣體，氣腹建立成功。穿孔放入腹腔鏡觀察腹腔，未見腸管、大網(wǎng)膜、血管損傷，氣腹機(jī)維持氣腹。在臍下2 cm距離與鎖骨中線交界處，分別置入5 mm和3 mmTrocar。辨認(rèn)腹股溝內(nèi)環(huán)、輸精管、精索血管的解剖標(biāo)志后，探查患側(cè)精索血管，觀察精索及輸精管，若輸精管末端未見睪丸組織，則術(shù)畢。若輸精管末端查見睪丸及附睪，觀察睪丸發(fā)育狀態(tài)、睪丸是否質(zhì)軟、精索長度及粗細(xì)程度，分離精索、輸精管周圍牽拉組織，用腔鏡彎鉗順腹股溝管建立隧道，指引到陰囊，用刀在陰囊處切小口，用彎鉗逆行進(jìn)入腹股溝管至內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹腔，牽拉睪丸至陰囊內(nèi)，用3-0愛惜康線固定牽引睪丸，并關(guān)閉腹股溝管內(nèi)環(huán)口，確認(rèn)精索及輸精管無損傷和牽拉。腹腔內(nèi)精索分離處止血沖洗腹腔，確認(rèn)腸管排列正常，放氣，拔出Trocar。將睪丸兩側(cè)用愛惜康線固定在肉膜上，牽引線單另穿出陰囊底部，用4-0愛惜康線關(guān)閉切口，創(chuàng)面徹底止血，依次關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.3傳統(tǒng)開放手術(shù)(腹股溝切口) 患兒麻醉生效后，取平臥位，臀部墊高，沿患側(cè)腹股溝做2 cm皮膚切口，切口腹壁淺筋膜，暴露腹外斜肌腱膜。剪開腹外斜肌腱膜，直達(dá)內(nèi)環(huán)口。在腹外斜肌外側(cè)分離，找到精索，向下游離分離附著于恥骨的鞘狀突。切開鞘膜，分離精索與鞘狀突，在內(nèi)環(huán)口近端完整游離并結(jié)扎鞘狀突，牽拉睪丸，睪丸韌帶處用兩根粗線貫穿。用食指擴(kuò)大陰囊腔，在陰囊最低處切開皮膚，皮膚及肉膜間游離間隙備放入睪丸用。自陰囊切口牽拉牽引線將睪丸引入陰囊與肉膜間隙內(nèi)，將睪丸兩側(cè)用愛惜康線縫合固定于肉膜上。牽引線單另穿出陰囊底部，用5-0可吸收縫線閉合。

1.3 隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月和1年。術(shù)后2個(gè)月查性激素水平；術(shù)后6個(gè)月和1年進(jìn)行陰囊彩色多普勒超聲檢查。收集的臨床資料包括年齡、術(shù)前睪丸位置、睪丸大小、隱睪側(cè)別、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后傷口愈合情況、有無陰囊水腫、有無并發(fā)睪丸萎縮、睪丸回縮、腹股溝疝或鞘膜積液等；性激素水平包括：睪酮、黃體生成素、卵泡生成素、雌二醇。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較微創(chuàng)手術(shù)組患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)病例。3種術(shù)式中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間最長，可達(dá)(44.76±6.70) min，陰囊切口組手術(shù)時(shí)間最短(26.34±6.12) min，傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)長(30.77±6.02) min，3種術(shù)式手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。雖然微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較長，但總體住院時(shí)間短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料比較

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較兩組術(shù)后均無睪丸萎縮、睪丸回縮的發(fā)生；雖然均有并發(fā)腹股溝疝及鞘膜積液，但兩組發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中經(jīng)陰囊切口并發(fā)腹股溝疝及鞘膜積液的分別是3例、5例；兩組創(chuàng)面愈合不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然兩組陰囊血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但微創(chuàng)手術(shù)組發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術(shù)組(8.7%vs.3.7%)；微創(chuàng)手術(shù)組陰囊血腫多發(fā)生于行陰囊橫切口睪丸固定術(shù)手術(shù)的患者(9例)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患兒術(shù)后性激素比較所有患者隨訪12個(gè)月以上，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月，隨訪性激素水平，兩組睪酮、黃體生成素、卵泡生成素、雌二醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)后性激素水平比較

3 討 論

隱睪患兒的患側(cè)陰囊空虛，觸診時(shí)陰囊內(nèi)無睪丸。約80%的睪丸可在體表觸及，位于腹股溝區(qū)，捫及到的睪丸體積較健側(cè)差，質(zhì)地偏軟，彈性差[5-6]。B超檢查是診斷隱睪的首選檢查方法，其操作簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以同時(shí)檢查有無腎積水、畸形、結(jié)石等其他泌尿系統(tǒng)病變。超聲檢查對(duì)于腹股溝管內(nèi)的隱睪有相當(dāng)高的診斷率，但對(duì)于腹腔型隱睪的診斷率不高。腹腔型隱睪需要進(jìn)行腹腔鏡探查，主要關(guān)注腹內(nèi)是否有睪丸，并檢查睪丸質(zhì)地、形態(tài)[7]。

隱睪時(shí)睪丸長期留在腹腔內(nèi)或腹股溝管里，因體內(nèi)“高溫”，可影響生殖功能，引起睪丸扭轉(zhuǎn)[8]。另外，隱睪由于生長環(huán)境改變以及發(fā)育上的障礙，會(huì)使睪丸細(xì)胞發(fā)生惡變形成惡性腫瘤，隱睪發(fā)生惡變的機(jī)會(huì)大約是正常位置睪丸的30倍[9]。既往認(rèn)為在患兒出生6～10個(gè)月時(shí)注射促性腺激素釋放激素(adotropin-releasing hormone, GnRH)可促進(jìn)睪丸下降至陰囊，但自2014年起美國泌尿外科協(xié)會(huì)(American Urological Association，AUA)不建議對(duì)隱睪患者進(jìn)行激素治療[10]。而6個(gè)月后睪丸自行下降的機(jī)會(huì)明顯減少，因此，隱睪患兒需要在6個(gè)月后對(duì)醫(yī)療干預(yù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。目前可用于治療隱睪的手術(shù)方式有經(jīng)腹股溝切口睪丸固定術(shù)、經(jīng)陰囊切口睪丸固定術(shù)和腹腔鏡下睪丸固定術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝入路涉及腹外斜肌切開、分離精索血管和輸精管、高位切斷或結(jié)扎鞘狀突及陰囊內(nèi)睪丸固定術(shù)。該手術(shù)操作顯露清晰，技術(shù)成熟有效；但該手術(shù)會(huì)在腹股溝區(qū)留下明顯的瘢痕。隨著對(duì)美觀要求的不斷提高，小兒外科醫(yī)師不僅需要考慮手術(shù)效果，還需要考慮手術(shù)的美觀。

1、2、3歲幼兒的腹股溝管長度分別為1.4、1.9、2.7 cm，大多數(shù)隱睪兒童的腹股溝管比其他兒童短[12]。因此，經(jīng)陰囊入路可切斷或結(jié)扎未閉的鞘狀突，剝離輸精管和血管達(dá)腹股溝外環(huán)水平，對(duì)陰囊入口處隱睪采取該手術(shù)方式，可將睪丸無張力地置于陰囊內(nèi)。該手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，切口位于陰囊皺襞，不影響美觀。本研究對(duì)陰囊入口處隱睪患兒實(shí)施該術(shù)式，但陰囊切口低而小，提供的手術(shù)視野相對(duì)較小。手術(shù)難點(diǎn)在于充分松解精索血管，達(dá)到鞘狀突高位結(jié)扎或切斷。對(duì)于睪丸位置高的患者，手術(shù)難度較大。因此，我們選擇對(duì)低位隱睪患者應(yīng)用該手術(shù)。如精索血管不能充分松解，鞘狀突不能結(jié)扎或橫斷，可在陰囊上方0.5～1.0 cm處切開外環(huán)，充分松解精索，結(jié)扎或橫斷鞘狀突，本研究有3例患者采取該方式。因此，雖然經(jīng)陰囊切口行睪丸固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)前應(yīng)充分了解其適應(yīng)證。

對(duì)于腹腔型隱睪患兒，我們采用腹腔鏡下睪丸固定術(shù)。該手術(shù)不涉及腹股溝切口，因此具有良好的美容效果。此外，腹腔鏡探查的術(shù)野較大且清晰，可以確定睪丸的位置，還能探查對(duì)側(cè)鞘狀突。因在直視下進(jìn)行，故減少了對(duì)睪丸血供的損傷，保證了睪丸無張力下降進(jìn)入陰囊。雖然腹腔鏡手術(shù)存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如CO2氣腹引起的腸道損傷、膀胱損傷和皮下氣腫等，但這些并發(fā)癥的發(fā)生率較低，且術(shù)中適當(dāng)操作可以避免[13]。

高位隱睪(腹股溝型、腹腔型隱睪)很容易伴發(fā)鞘狀突未閉。由于高位結(jié)扎困難，術(shù)后并發(fā)鞘膜積液或腹股溝疝是醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。HANDA等[14]研究認(rèn)為行腹腔鏡睪丸固定術(shù)時(shí)不結(jié)扎內(nèi)環(huán)口也未增加腹股溝疝或鞘膜積液的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，無論是陰囊切口還是腹腔鏡下睪丸下降固定，均有結(jié)扎鞘狀突，但兩組術(shù)后都有并發(fā)鞘膜積液或腹股溝疝，不過發(fā)生率低，且比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

陰囊水腫是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生于接受經(jīng)陰囊切口固定睪丸的患兒。經(jīng)陰囊手術(shù)對(duì)陰囊造成的損傷較大，可能是由于牽拉而增加了術(shù)后陰囊水腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)中操作應(yīng)輕柔。術(shù)后應(yīng)注意止血并對(duì)陰囊施加壓力，以減少陰囊水腫的發(fā)生。在圍手術(shù)期及1年隨訪時(shí)間內(nèi)，兩組均無睪丸萎縮、睪丸回縮，這表明微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)具有良好和相似的臨床效果。

睪丸分泌的物質(zhì)主要是雄激素，它是由多種物質(zhì)組成，其中睪酮含量最多。睪丸生理功能的調(diào)節(jié)主要通過下丘腦-垂體-睪丸軸實(shí)現(xiàn)。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素作用于腺垂體，促進(jìn)其分泌黃體生成素和卵泡刺激素，這兩種物質(zhì)使雄激素保持在一定水平，利于精子的生成。FERLIN等[15]表明隱睪患兒的性激素水平較正常兒童低，如不及時(shí)治療，會(huì)影響患兒今后生育功能。HILDORF等[16]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)隱睪患兒行睪丸下降固定術(shù)，術(shù)后性激素水平較術(shù)前有所提高，可接近正常兒童水平。在本研究中，兩組間術(shù)后性激素水平的對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)入路在保護(hù)睪丸功能方面無明顯差異。

本研究中微創(chuàng)手術(shù)組住院時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)切口小，患兒術(shù)后恢復(fù)快，家長對(duì)于手術(shù)接受程度高。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，無論是腹腔鏡下睪丸下降固定還是陰囊橫切口固定睪丸，切口不超過1 cm，術(shù)后患兒家長可自行消毒換藥，住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用降低。目前，醫(yī)療發(fā)展推行日間手術(shù)及治療。與?？苽鹘y(tǒng)住院手術(shù)相比，日間手術(shù)等待手術(shù)時(shí)間短、住院總費(fèi)用少、住院時(shí)間短、床位周轉(zhuǎn)效率高，采用微創(chuàng)手術(shù)可加速日間手術(shù)的推廣，能夠使醫(yī)療資源得到更有效的利用。

該研究不足：單中心回顧性研究、樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)腹股溝疝及鞘膜積液未具體細(xì)分到手術(shù)方式，無法進(jìn)行對(duì)比；另患兒術(shù)后性激素隨訪涉及年齡變化，應(yīng)進(jìn)行年齡分組后再對(duì)比。以上不足需在今后研究中進(jìn)一步完善，以更客觀地確定這些手術(shù)的臨床結(jié)局。