蔣 寧，白玉浩，張士偉，楊 榮，，郭宏騫

(1.江蘇大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系，江蘇南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

膀胱憩室癌是較少見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其約占膀胱惡性腫瘤的0.8%～10%[1]。因腫瘤位于憩室內(nèi)以及憩室壁肌層缺乏或發(fā)育不全的特點(diǎn)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)作為有效的經(jīng)典淺表性膀胱腫瘤治療術(shù)式在本病治療中運(yùn)用相對(duì)較少，其安全性和有效性有待探討。我們回顧性分析了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院自2018年12月-2021年10月收治的11例淺表性膀胱憩室癌患者的病歷資料，分析其腫瘤、憩室形態(tài)及隨訪情況，作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料來(lái)自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院的11例淺表性膀胱憩室癌患者中，男性7例，女性4例，年齡50～91歲，平均79歲。8例患者因肉眼血尿就診，均無(wú)發(fā)熱及尿痛，其中有3例同時(shí)伴明顯的排尿困難；另外3例無(wú)肉眼血尿癥狀患者均因外院體檢發(fā)現(xiàn)異常來(lái)院就診。7例男性患者合并良性前列腺增生癥，均伴有下尿路梗阻癥狀。常規(guī)體格檢查未發(fā)現(xiàn)其他陽(yáng)性體征。

11例患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)前均行膀胱鏡檢查及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路成像(computed tomography urogram，CTU)檢查，2例行膀胱增強(qiáng)磁共振檢查，均發(fā)現(xiàn)膀胱憩室及憩室腫瘤；11例憩室腫瘤的影像學(xué)資料經(jīng)專(zhuān)業(yè)影像科醫(yī)師判讀后認(rèn)為均未突破膀胱。5例膀胱憩室多發(fā)，6例單發(fā)。單發(fā)6例中3例位于左側(cè)壁，2例位于右側(cè)壁，1例位于頂后壁。11例中膀胱憩室口徑0.8～2.8 cm，平均1.5 cm。膀胱電切鏡均能通過(guò)憩室口，電切環(huán)均能伸入憩室內(nèi)。11例淺表性膀胱憩室癌中，7例膀胱內(nèi)腫瘤多發(fā)，5例憩室內(nèi)腫瘤多發(fā)，3例腫瘤形態(tài)自憩室內(nèi)生長(zhǎng)跨過(guò)憩室口至憩室外。11例憩室內(nèi)腫瘤中最大徑為2.5 cm，最小徑為0.5 cm。

1.2 治療方法11例患者均采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)?；颊呷砺樽?，保持肌肉松弛，體位取截石位。膀胱電切鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱內(nèi)，以100～150 mL不含電解質(zhì)的膀胱灌洗液充填膀胱，按序檢查膀胱三角區(qū)、底壁、后壁、頂壁、前壁及左右側(cè)壁。發(fā)現(xiàn)膀胱憩室及憩室內(nèi)腫瘤，觀察記錄憩室位置及口徑大小，電切鏡進(jìn)入憩室內(nèi)，記錄憩室內(nèi)腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目。調(diào)整電切功率至130 W，對(duì)于瘤體小于1 cm的腫瘤，電切環(huán)于距離腫瘤1 cm左右處開(kāi)溝至黏膜下層，保持電切鏡角度穩(wěn)定，術(shù)者以“點(diǎn)踩”方式踩壓腳踏板，配合電切環(huán)緩慢拉回，逐步切除憩室內(nèi)包括腫瘤在內(nèi)的所有黏膜。電切過(guò)程整體呈“連續(xù)電切”，意為電切環(huán)自開(kāi)始電切則不離開(kāi)切割面，保持切割底面連續(xù)，完整切割腫瘤底面黏膜。電切過(guò)程局部呈“斷續(xù)電切”，配合術(shù)者“點(diǎn)踩”的電切時(shí)機(jī)而切割黏膜，實(shí)時(shí)觀測(cè)電切深度并隨時(shí)調(diào)整，維持電切深度在黏膜下層，達(dá)到全黏膜切除。若瘤體較大，則先電切表面腫瘤，再以上述方式電切腫瘤底面黏膜。對(duì)于膀胱內(nèi)位置刁鉆的頂前壁憩室內(nèi)可疑黏膜，可加壓于恥骨上區(qū)，便于電切鏡進(jìn)入，后予以電凝。電切時(shí)避免損傷雙側(cè)輸尿管口。沖出電切組織分別送病理化驗(yàn)，留置F22三腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗。保持沖洗通暢，速度適中，不宜過(guò)快。在病理確診送檢組織均為淺表性膀胱癌后，術(shù)后至少1周給予患者膀胱灌注治療，7例規(guī)律行吉西他濱灌注化療(1.0 g/次，術(shù)后前2月1次/周，共8次；術(shù)后3～6月1次/2周，共8次；術(shù)后7～12月1次/月，共6次)。2例規(guī)律行吡柔比星灌注化療(50 mg/次，頻率同吉西他濱)。2例于術(shù)后至少兩周后規(guī)律行卡介苗灌注免疫治療(120 mg/次，1次/周，以首次灌注時(shí)間為基準(zhǔn)時(shí)間，先連續(xù)灌注6周，1次/周，此后在第3、6、12、18、24、30、36月連續(xù)灌注3周)。

1.3 隨訪方法隨訪及復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化全套、CTU、胸部CT平掃及經(jīng)尿道膀胱鏡檢查。高級(jí)別腫瘤患者術(shù)后2年內(nèi)每3月隨訪及復(fù)查1次，3～5年每6月1次，5年后1次/年。低級(jí)別腫瘤患者術(shù)后1年內(nèi)每3月隨訪及復(fù)查1次，2～5年每6月1次，5年后1次/年。

2 結(jié) 果

11例手術(shù)均成功完成，未出現(xiàn)膀胱腹腔穿孔、腫瘤殘留、腫瘤種植、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(65±24)min，術(shù)中出血量(10±6)mL，術(shù)后住院時(shí)間(4±2)d。術(shù)后病理均為淺表性膀胱癌，5例為低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，6例為高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌；Ta期腫瘤9例，T1期腫瘤2例，所有腫瘤均未見(jiàn)突破黏膜下層。隨訪時(shí)間(17±11)個(gè)月，定期行膀胱鏡檢查、泌尿系CTU及泌尿彩超檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。11例淺表性膀胱憩室癌中，4例原憩室癌位置的膀胱憩室消失(圖1、2)，7例憩室大小未見(jiàn)明顯改變。

3 討 論

膀胱憩室是一種在泌尿外科較少見(jiàn)的病理解剖結(jié)構(gòu)，為膀胱黏膜局限性向外呈囊袋狀突出形成，可分為先天性和獲得性。先天性膀胱憩室絕大多數(shù)位于輸尿管管口周?chē)鶾2]；獲得性膀胱憩室常繼發(fā)于下尿路梗阻，為局部肌層薄弱區(qū)膀胱壁由于膀胱內(nèi)高壓而向外膨出形成，好發(fā)于膀胱側(cè)壁及后壁，有時(shí)伴有膀胱小梁小房。由于憩室頸口環(huán)繞正常的膀胱肌層，憩室內(nèi)尿液常由于憩室解剖結(jié)構(gòu)及功能(低壓袋)的因素而引流不暢，易形成結(jié)石、伴發(fā)感染，憩室內(nèi)黏膜在這些炎性因素刺激下易發(fā)生化生性改變，進(jìn)而發(fā)展成膀胱憩室癌[3-5]。膀胱憩室癌病理類(lèi)型中，鱗癌及腺癌比例較其他膀胱癌稍高，但仍以尿路上皮癌為主[6]，本文11例憩室癌病理類(lèi)型均為尿路上皮癌。膀胱憩室癌的主要臨床表現(xiàn)與膀胱癌類(lèi)似[7]，本研究中有8例因?yàn)槿虩o(wú)痛肉眼血尿就診。

膀胱憩室癌的診斷目前臨床上主要依靠影像學(xué)檢查以及膀胱鏡檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)在憩室癌的檢出和分期中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8-10]。膀胱憩室在CT下表現(xiàn)為突出膀胱之外的囊袋狀結(jié)構(gòu)，呈圓形或類(lèi)圓形，通過(guò)憩室頸口與膀胱相連。憩室癌在CT平掃相下呈現(xiàn)憩室內(nèi)軟組織影，CT增強(qiáng)相可見(jiàn)憩室內(nèi)軟組織影強(qiáng)化，CT排泄相可見(jiàn)憩室內(nèi)充盈缺損，若增強(qiáng)相見(jiàn)憩室壁出現(xiàn)異常強(qiáng)化或憩室周?chē)緦哟文：?，則提示憩室癌已突破黏膜下層，并且CT對(duì)于評(píng)估是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也具有較高診斷價(jià)值。膀胱鏡檢查同樣是憩室癌診斷評(píng)估中重要的手段，通過(guò)膀胱鏡，醫(yī)者可以準(zhǔn)確觀察膀胱憩室的位置、數(shù)量、頸口大小，評(píng)估憩室腫瘤的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)、病變與輸尿管管口的關(guān)系，并且可以取腫瘤活檢作為后續(xù)治療方案的重要參考依據(jù)。

膀胱憩室癌由于憩室壁肌層發(fā)育不良或是缺乏肌層，因而一些學(xué)者認(rèn)為膀胱憩室癌無(wú)T2期腫瘤，若腫瘤超過(guò)淺表性膀胱憩室癌的分期(Ta、T1、Tis)，則認(rèn)為已進(jìn)展到T3期[5-6]，這對(duì)于醫(yī)者的治療選擇產(chǎn)生了挑戰(zhàn)。目前，由于憩室癌發(fā)病率低，診治難度高，相關(guān)研究少，推薦治療方案證據(jù)水平低，膀胱憩室癌缺乏標(biāo)準(zhǔn)的、系統(tǒng)的診療規(guī)范。醫(yī)者在治療憩室癌時(shí)往往選擇了更為激進(jìn)的治療手段，如膀胱部分切或全膀胱根治術(shù)[4，11-13]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)作為經(jīng)典的膀胱癌保膀胱治療術(shù)式，在淺表性膀胱癌中被廣泛運(yùn)用，但其在淺表性膀胱憩室癌的治療運(yùn)用中存在一定爭(zhēng)議。由于憩室本身的解剖特點(diǎn)，醫(yī)者往往由于擔(dān)心膀胱破裂穿孔引起種植、憩室頸口過(guò)小而電切鏡無(wú)法進(jìn)入、腫瘤無(wú)法完全切除導(dǎo)致殘留等問(wèn)題而不采用電切術(shù)作為淺表性膀胱憩室癌的治療手段。

本文11例淺表性膀胱憩室癌，術(shù)者均采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，取得了良好的治療效果?？偨Y(jié)膀胱憩室癌電切手術(shù)的要點(diǎn)和理念包括：穩(wěn)定的低灌注壓，“連續(xù)”-“斷續(xù)”電切，全黏膜、全憩室切除。①術(shù)中使膀胱盡量處于半充盈狀態(tài)，不致過(guò)度充盈，并維持灌洗液量穩(wěn)定，保持膀胱內(nèi)壓處于較恒定的低壓狀態(tài)。膀胱過(guò)度充盈一方面易使膀胱側(cè)壁靠近閉孔神經(jīng)，對(duì)于側(cè)壁腫瘤會(huì)增加電切過(guò)程中閉孔神經(jīng)反射的概率；另一方面，膀胱憩室完全切除后膀胱處于類(lèi)似“穿孔”的狀態(tài)，膀胱內(nèi)高壓會(huì)增加周邊腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)于位于頂后壁的腫瘤，膀胱高壓會(huì)增加膀胱腹腔穿孔風(fēng)險(xiǎn)。②“連續(xù)”-“斷續(xù)”相結(jié)合的電切手法可以更完全、整齊地切割憩室內(nèi)包括腫瘤在內(nèi)的全黏膜層，以保證切割腫瘤足夠的電切深度而又不至過(guò)深發(fā)生膀胱穿孔。③膀胱憩室癌二次電切機(jī)會(huì)甚小，且殘留腫瘤可能向膀胱外進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)移[6]，因此力爭(zhēng)在首次電切術(shù)中切除所有惡性腫瘤及憩室黏膜，防止殘留。老年男性患膀胱憩室腫瘤常合并良性前列腺增生，我們不推薦在行腫瘤電切術(shù)同期行前列腺電切術(shù)。同期行前列腺電切術(shù)會(huì)增加腫瘤種植以及膀胱壁破裂穿孔的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)出血等因素會(huì)影響手術(shù)視野，增加腫瘤電切手術(shù)難度。若考慮予患者行前列腺電切術(shù)，我們推薦至少于淺表性膀胱憩室癌電切2個(gè)月之后再進(jìn)行。至于術(shù)后輔助治療，我們推薦給予患者規(guī)律膀胱灌注治療，以降低患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。膀胱灌注化療我們推薦于術(shù)后至少1周后進(jìn)行，考慮到憩室癌電切后膀胱呈“穿孔”狀態(tài)，不推薦術(shù)后即刻灌注，若予患者膀胱灌注免疫治療，則推薦于術(shù)后至少2周后進(jìn)行。膀胱灌注藥物劑量與非憩室膀胱癌相同。術(shù)后隨診復(fù)查我們推薦每3個(gè)月至少完善1次膀胱鏡檢查，每半年至少行1次泌尿系CTU檢查，若首次電切病理中示腫瘤多發(fā)、高級(jí)別，則推薦在首次電切后3個(gè)月行二次電切。

值得一提的是，在本研究中11例淺表性膀胱憩室癌經(jīng)過(guò)電切后，4例憩室消失，其中3例男性患者，1例女性患者。男性患者1(圖1)左側(cè)壁憩室癌經(jīng)電切治療后，腫瘤及憩室均消失，見(jiàn)電切瘢痕及周?chē)螂仔×盒》?。電切及電凝操作破壞了憩室本身解剖學(xué)薄弱的特點(diǎn)，并且在電切接近憩室頸口處腫瘤后，在術(shù)后患者留置尿管(本中心經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)后留置尿管時(shí)間約為1周)而產(chǎn)生的膀胱內(nèi)低壓環(huán)境下，電切瘢痕組織增生、連結(jié)，憩室壁及頸口機(jī)械強(qiáng)度增強(qiáng)，降低了原憩室黏膜及頸口的順應(yīng)性，使該處膀胱憩室消失。其余3例憩室癌(圖2)均考慮為憩室黏膜順應(yīng)性降低而產(chǎn)生憩室形態(tài)的改變，最終憩室縮小甚至消失。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱憩室癌的局限性在于憩室癌如何準(zhǔn)確分期[5]。膀胱鏡檢查輔以活檢難以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度，影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確度受制于影像設(shè)備以及判讀醫(yī)師的閱片水平。確診憩室癌須以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，若術(shù)者電切深度較表淺，容易出現(xiàn)分期不足的情況而影響后續(xù)治療。因此我們推薦于術(shù)前至少行泌尿系CTU檢查以評(píng)估憩室癌分期[14]，若浸潤(rùn)深度在CT圖像上難以辨別，則強(qiáng)烈推薦行膀胱磁共振[15]檢查。電切術(shù)中需保證足夠的電切深度以達(dá)到準(zhǔn)確分期，術(shù)后病理提示腫瘤未突破黏膜下層則為淺表性憩室癌。

綜上，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱憩室癌安全、有效，可以為腫瘤患者提供在抗腫瘤同時(shí)最大限度提高生存質(zhì)量的治療，避免尿流改道，降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院恢復(fù)時(shí)間，并且在電切腫瘤的同時(shí)有一定幾率縮小甚至消除膀胱憩室。