郭自成 張方捷 吳 浩 高國棟

腹股溝疝是普通外科學(xué)常見的一種疾病，目前治療方案以手術(shù)為主，其術(shù)后復(fù)發(fā)率達8%～16%[1-3]，對于復(fù)發(fā)腹股溝疝術(shù)后再復(fù)發(fā)率可高達11.7～30.0%[4-5]。腹股溝復(fù)發(fā)疝由于涉及上次手術(shù)，其治療難度較大，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（laparoscopic trans-peritoneal preperitoneal repair，TAPP）治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝有獨特優(yōu)勢，可以通過腔鏡器械觀察復(fù)發(fā)疝位置、評估補片組織粘連程度，進而制定適合的手術(shù)方案。復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后再次復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%～21%不等[6-7]。本研究旨在明確復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，通過圍手術(shù)期相關(guān)措施降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015 年5 月1 日至2020 年9 月30日期間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院疝與腹壁外科收治的接受TAPP 手術(shù)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者98 例，其中男92 例，女6 例，年齡24～89 歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》對倫理學(xué)的要求。本研究所有文書、資料均通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核，患者均知情同意。

1.2 納入標準（1）既往有同側(cè)腹股溝疝無張力修補手術(shù)史，明確為腹股溝疝復(fù)發(fā)患者；（2）能查詢到完整病歷資料，包括人口學(xué)特征、手術(shù)記錄以及術(shù)后隨訪記錄等；（3）術(shù)后門診或者電話需隨訪1 年以上，均及時完成術(shù)后恢復(fù)情況檢查。

1.3 排除標準（1）基礎(chǔ)疾病較多，無法耐受腹腔鏡手術(shù)或者術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；（2）發(fā)生腸嵌頓或腸絞窄者；（3）合并嚴重心、肝、腎、腦等疾病者；（4）無法配合術(shù)后隨訪者。

1.4 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉成功后，患者采取頭低腳高體位，在臍上行10 mm 小切口，巾鉗懸吊皮膚，建立氣腹至12～15 mmHg，置入10～12 mm 套管作為觀察孔。充氣完成后置入腹腔鏡探查器械查看腹腔粘連情況，平臍水平的兩側(cè)腹直肌外側(cè)邊緣分別置入兩個5 mm 套管。探查腹腔情況，松解部分粘連，沿內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm 水平，從臍內(nèi)側(cè)皺襞向髂前上棘方向切開腹膜，分離上側(cè)、下側(cè)的腹膜瓣，探查進入腹膜前間隙。向外側(cè)游離Bogros 間隙到患側(cè)髂腰肌的中部水平，向內(nèi)側(cè)游離到疝囊外側(cè)邊緣。從腹壁下血管內(nèi)側(cè)向中央方向分離腹橫筋膜與臍膀胱筋膜，進入并探查Retzius 間隙，顯露患側(cè)恥骨梳韌帶到恥骨聯(lián)合，向內(nèi)拓展到超過中線，向外游離到疝囊內(nèi)側(cè)緣。腹腔鏡下通過META 補片-組織粘連評分系統(tǒng)[8]對補片組織覆蓋率、韌性、形態(tài)學(xué)、器官受累四個角度進行評分進而評價補片組織粘連程度（見表1）。然后進行粘連松解，查看復(fù)發(fā)疝類型，從疝囊外上方開始游離疝囊，逐步推開腹膜前組織，凝閉疝囊表面血管。繼續(xù)回納疝囊將腹膜瓣與后方的輸精管及血管分離至內(nèi)環(huán)口下方約6 cm，從而實現(xiàn)精索“腹壁化”。進一步拓展腹膜前間隙，當腹膜前間隙游離困難時可采用防粘連補片行部分腹膜前修補術(shù)，原補片也可作為新補片固定點位，腹膜游離不足時可利用疝囊修補，最后將10 cm×15 cm 補片修剪至合適大小，置入腹膜前間隙，覆蓋整個缺損區(qū)域，關(guān)閉腹膜。

表1 META 補片-組織粘連評分系統(tǒng)[8]

1.5 觀察指標 患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA）評分[9]、META 補片-組織粘連評分[8]、疝環(huán)直徑大小、本次手術(shù)時間及距上次手術(shù)時間；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況：包括疼痛、尿潴留、血清腫、再次復(fù)發(fā)和血栓。采用門診或者電話方式進行密切隨訪，及時了解患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及疝的復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM 公司SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)先做單因素分析，然后選取有意義的自變量再次進行多因素Logistic 回歸分析，同時為了防止部分有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量在單因素分析時被刪除，單因素分析將檢驗水準設(shè)置為α=0.05，P＜0.1 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，然后進行多因素Logistic 回歸分析，分析研究腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的獨立影響因素，以P＜0.05 為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 98 例患者手術(shù)治療后均至少隨訪1 年，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生16 例，并發(fā)癥發(fā)生率16.33%（16/98），其中血清腫8 例，尿潴留3 例，疼痛2 例，復(fù)發(fā)2 例，血栓1 例，均通過密切隨訪觀察后好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 98 例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者基本資料[例（%）]

2.2 單因素分析 對術(shù)后并發(fā)癥影響因素進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)五個因素和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，分別是：BMI≥25 kg/m2、復(fù)發(fā)時間≥5 年、ASA 評分3～4分、疝環(huán)直徑≥3 cm、補片粘連評分≥8，見圖1。

2.3 多因素分析 對以上單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的五個變量進行多因素分析，結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2（OR=5.062，95%CI（1.141～22.452），P=0.033），疝環(huán)直徑≥3 cm（OR=10.438，95%CI（2.033～53.605），P=0.005）、補片組織粘連評分≥8（OR=19.167，95%CI（3.221～114.065），P=0.001）是術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素。見圖2。

3 討論

復(fù)發(fā)性腹股溝疝是腹股溝疝修補手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，Neumayer 等[10-11]報道的復(fù)發(fā)率為14.1%，臨床中常見復(fù)發(fā)的原因包括：放置補片在恥骨結(jié)節(jié)處覆蓋不足、直疝術(shù)后遺漏斜疝、網(wǎng)塞位置移動、補片皺縮變形、精索腹壁化不足等。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)治療方法有多種，部分學(xué)者推薦使用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝，主要考慮腔鏡可以在直視下明確復(fù)發(fā)疝類型、觀察腹股溝區(qū)所有潛在缺損并完全修補，從而最大程度上降低手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的可能性。Dedemadi 等[12-13]對一項包含1542 例患者的7 個隨機試驗數(shù)據(jù)進行薈萃分析，分析比較了復(fù)發(fā)性腹股溝疝不同手術(shù)方式的結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)開放組和腹腔鏡組相比，后者術(shù)后發(fā)生血清腫和積液概率顯著減少，兩組之間術(shù)后復(fù)發(fā)率相當。在本研究中，復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.33%。在單因素分析中，BMI≥25 kg/m2、復(fù)發(fā)時間≥5 年、ASA 評分3～4 分、疝環(huán)直徑≥3 cm、補片粘連評分≥8 的患者，并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異。校正各種混雜因素后對所有可能的影響因素進行多因素的分析，結(jié)果顯示補片粘連評分、BMI 和疝環(huán)直徑為復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的獨立影響因素。

目前關(guān)于影響復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)研究較少，van den Hil 等[8]首次提出采用相對客觀指標建立一個關(guān)于補片-組織粘連的國際共識評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括被黏附組織覆蓋補片表面積百分比、粘連性、粘連形態(tài)學(xué)和涉及粘連的器官四個方面，采用客觀的評分系統(tǒng)對補片-組織粘連程度進行評價（見表1）。Learn 等[14]相關(guān)研究把該評分應(yīng)用到科學(xué)研究中并取得良好效果。本研究通過對在手術(shù)過程中行補片-組織粘連評分和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥隨訪數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，補片組織粘連程度是腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一個獨立影響因素。當補片-組織粘連評分≥8 時，復(fù)發(fā)疝術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高，分析原因可能是補片-組織粘連嚴重，術(shù)中解剖不清、需要分解游離創(chuàng)面較大，術(shù)后發(fā)生血清腫、疼痛、尿潴留等并發(fā)癥也隨之較高。

本研究分析得出的另外兩個影響復(fù)發(fā)疝術(shù)后并發(fā)癥的獨立影響因素是分別是BMI 和疝環(huán)直徑。Docimo 等[15]研究證明BMI 較高的患者脂肪沉積會導(dǎo)致肥胖患者組織的愈合能力較差及術(shù)后更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。當復(fù)發(fā)性腹股溝疝疝環(huán)直徑大小≥3 cm 時，手術(shù)后血清腫和疼痛的發(fā)病幾率較高，可能的原因是當腹股溝缺損較大時，為了把足夠大的補片置入正確間隙，需要游離出更大的空間，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面滲出較多，補片放置后血清腫的發(fā)生幾率也相對較高。當疝環(huán)缺損較大時，需要組織縫合或者補片橋接來關(guān)閉缺損，因此導(dǎo)致疼痛發(fā)生率較高。

總之，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素為補片組織粘連評分、BMI 和疝環(huán)直徑，術(shù)前需充分評估相關(guān)影響因素，充分告知患者及家屬，術(shù)中仔細操作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。