喻思思，田真真，李 沐*，羅 拯，唐楊媚

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是由于氣道和（或）肺對(duì)有害微?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)引起的氣道和（或）肺泡異常，以進(jìn)行性氣道阻塞為特征[1]。COPD患者出院后30天內(nèi)再住院率為20%以上，3個(gè)月后1/3的患者會(huì)再次入院[2-3]。該病在人類死亡原因中排第三位[4]。COPD患者會(huì)因病情頻繁惡化、加重而進(jìn)入急性加重期（AECOPD），造成健康狀況惡化和肺功能迅速下降，對(duì)于患者與醫(yī)療系統(tǒng)都產(chǎn)生巨大的短期及長(zhǎng)期影響。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是確保最佳預(yù)后和減輕COPD疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[5]。故探索一種準(zhǔn)確的評(píng)估方式及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并做出相應(yīng)處理是非常必要的。老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是對(duì)個(gè)體醫(yī)學(xué)、心理、軀體功能和社會(huì)功能進(jìn)行全面、多維評(píng)估的過程，以制訂個(gè)性化醫(yī)療及護(hù)理計(jì)劃，改善患者預(yù)后并提高其生活質(zhì)量[6]。本研究對(duì)AECOPD患者進(jìn)行CGA護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)其臨床效果，為臨床提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年9月至2021年5月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科70例因COPD急性加重入院的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為兩組，即對(duì)照組和CGA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲的成人；符合COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；意識(shí)清楚且無交流障礙，患者本人表示配合研究，愿意接受家庭/電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練者；因精神、心理及學(xué)習(xí)障礙無法進(jìn)行研究者；有哮喘、遺傳性過敏癥、活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎、過敏性鼻炎、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心臟相關(guān)疾病等。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：按照COPD護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括提供適宜的環(huán)境，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、低鹽飲食，休息；做好呼吸科?？谱o(hù)理，如氧療及急性期緩解后指導(dǎo)呼吸功能鍛煉等。

CGA組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于肺康復(fù)治療前進(jìn)行CGA護(hù)理[8]。具體為：（1）進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評(píng)估和病史收集，包括對(duì)活動(dòng)能力、心理社會(huì)問題以及老年綜合征的評(píng)估，如虛弱、跌倒、骨質(zhì)疏松、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、感覺障礙等情況。評(píng)估由一名高年資護(hù)士和一名低年資護(hù)士進(jìn)行。（2）結(jié)合評(píng)估結(jié)果及患者實(shí)際情況由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂治療及護(hù)理計(jì)劃，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、心理醫(yī)生及護(hù)士組成。（3）責(zé)任護(hù)士執(zhí)行計(jì)劃，并將患者情況及時(shí)反饋給主治醫(yī)生，若涉及較多學(xué)科則由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定。例如，針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良問題，由呼吸科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士及患者共同制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如選擇患者偏好的食物、豐富食物色彩搭配、使用藥物改善胃腸道功能、給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、改善疲勞乏力情況等。

出院3個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行家庭及電話隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在患者入院24 h內(nèi)及出院3個(gè)月末進(jìn)行圣喬治呼吸問卷（SGRQ）調(diào)查，測(cè)量6分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWT）及體質(zhì)指數(shù)（BMI）等指標(biāo)，記錄平均住院天數(shù)及出院3個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)。SGRQ主要用于評(píng)估COPD患者的生活質(zhì)量，包括3個(gè)維度，分別為癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響，共54個(gè)條目。根據(jù)患者生活質(zhì)量受疾病影響程度由小到大進(jìn)行評(píng)分，最高分為100分[9]。6MWT是一種實(shí)用簡(jiǎn)單的測(cè)試方法，測(cè)量患者6分鐘內(nèi)以自己的配速行走于50米直線（可往返）的最大距離，可反映AECOPD患者的心肺及骨骼肌功能狀態(tài)或預(yù)后，行走距離越大，表示患者活動(dòng)能力及心肺功能越好[10]。BMI作為COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷指標(biāo)[11-12]已被證實(shí)與患者死亡率和AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13]，其計(jì)算公式為：BMI=體重÷身高2。

1.4 資料收集

對(duì)兩名主管護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及問卷調(diào)查。向患者及其家屬介紹研究目的及意義，征得其同意后在入院24 h內(nèi)、出院3個(gè)月末進(jìn)行問卷調(diào)查。其中，入院24 h內(nèi)問卷調(diào)查當(dāng)場(chǎng)填寫當(dāng)場(chǎng)回收，同時(shí)進(jìn)行6MWT測(cè)定并記錄結(jié)果。出院3個(gè)月末通過微信發(fā)放電子問卷進(jìn)行資料收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果以頻數(shù)、百分比、均值、標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較均值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

后期隨訪中，CGA組一人拒絕繼續(xù)參與研究，一人因搬家失去聯(lián)系，一人死亡，最后納入32例患者；對(duì)照組3人拒絕繼續(xù)參與研究，一人病情加重?zé)o法參與研究，最后納入31例患者。兩組患者性別、年齡、居住情況、文化程度、職業(yè)及吸煙情況等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

2.2 干預(yù)前后兩組SGRQ得分比較

干預(yù)前，兩組SGRQ各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，CGA組SGRQ各維度得分（除癥狀維度外）均顯著降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組SGRQ得分比較（±s）

時(shí)間 對(duì)照組62.6±24.4 57.1±37.4 46.6±32.9 52.4±32.2 34.8±28.5 57.9±24.0 40.0±20.2 44.6±18.8維度CGA組t P干預(yù)前干預(yù)后癥狀活動(dòng)能力疾病影響總分癥狀活動(dòng)能力疾病影響總分62.1±25.1 56.2±37.0 45.0±32.7 51.2±31.8 29.4±13.3 22.2±19.5 28.0±15.8 26.5±12.7 0.81 0.10 0.19 0.15 0.97 6.47 2.64 4.49 0.94 0.92 0.84 0.88 0.34 0.00 0.01 0.00

2.3 干預(yù)后兩組6MWT及BMI比較

干預(yù)前，兩組6MWT和BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，CGA組6MWT、BMI顯著升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組6MWT及BMI比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組6MWT及BMI比較（±s）

時(shí)間CGA組t P干預(yù)前干預(yù)后6MWT（m）BMI（kg/m2）6MWT（m）BMI（kg/m2）164.28±13.91 21.03±1.57 220.47±25.38 23.91±1.48對(duì)照組162.71±18.35 21.83±1.41 204.23±16.23 22.02±1.41 0.38 0.50 3.02 2.35 0.70 0.62 0.00 0.02

2.4 兩組平均住院天數(shù)及再住院情況比較

調(diào)查結(jié)果顯示，CGA組平均住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組出院3個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組平均住院時(shí)間及再住院情況比較（±s）

表4 兩組平均住院時(shí)間及再住院情況比較（±s）

項(xiàng)目CGA組t P平均住院天數(shù)出院3個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)7.75±2.16 0.91±0.73對(duì)照組12.00±2.48 1.10±0.79 7.27 0.99 0.00 0.33

2.5 兩組滿意度比較

出院時(shí)，CGA組對(duì)護(hù)理及治療工作的滿意度均高于對(duì)照組（見表5）。

表5 兩組滿意度比較（%）

3 討論

AECOPD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前以藥物治療為主，且無特效藥。COPD患者多為老年人，常合并多種老年性疾病，這使得患者臨床癥狀不典型，病情被延誤，影響治療效果。CGA是一種旨在系統(tǒng)評(píng)估老年患者身體功能、合并癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知、情緒和社會(huì)支持等情況的方法，其通過多種問卷進(jìn)行評(píng)估以制訂治療和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃，提高老年人生活質(zhì)量[14]。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估不同，CGA突破僅針對(duì)疾病評(píng)估的局限，全面關(guān)注與老年人健康、功能狀態(tài)相關(guān)的問題，從多個(gè)層面對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估[15]。同時(shí)，CGA也是一種診斷治療過程，確保患者相關(guān)問題被識(shí)別、量化進(jìn)而進(jìn)行適當(dāng)管理，出現(xiàn)多個(gè)問題時(shí)需跨領(lǐng)域、多學(xué)科協(xié)作評(píng)估與治療，臨床效果良好，主要表現(xiàn)為以下幾方面。

3.1 CGA護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量，降低疾病影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后CGA組SGRQ各維度得分（除癥狀維度外）均顯著降低，與黃鳳梅[16]的研究結(jié)果一致。分析原可能是，通過實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案，改善了患者肺功能，提高了患者日常生活能力；通過增加社會(huì)活動(dòng)減輕患者病恥感，增強(qiáng)幸福感，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。本研究采取的CGA護(hù)理措施除了針對(duì)多學(xué)科評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案促進(jìn)患者軀體康復(fù)，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉促進(jìn)肺功能康復(fù)外，還關(guān)注患者心理、社會(huì)功能狀況，通過提供良好的環(huán)境，鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)患者家庭及社會(huì)功能，提高患者活動(dòng)能力的同時(shí)注重提升患者生活質(zhì)量，最大限度降低疾病對(duì)患者的影響。在患者進(jìn)入穩(wěn)定期出院后，通過家庭隨訪及電話隨訪的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，提高患者各項(xiàng)功能。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，對(duì)老年穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行CGA護(hù)理可使患者達(dá)到最佳功能狀態(tài)，降低其功能依賴性和死亡率[17]。本研究中，兩組干預(yù)前后癥狀維度得分略降低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于納入樣本病情較重，隨訪時(shí)間較短以及樣本量較小。

3.2 CGA護(hù)理可改善患者心肺功能，縮短住院時(shí)間

COPD不僅影響患者呼吸功能，還可引起全身反應(yīng)，如營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉功能障礙、體重降低，常導(dǎo)致患者活動(dòng)能力受限、生活質(zhì)量下降與預(yù)后不佳[18]。AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良率明顯高于穩(wěn)定期COPD患者[19]?！度蚵宰枞苑渭膊〕h（GOLD）》將慢性阻塞性肺疾病急性加重定義為，以患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化為特征的急性事件，超出正常的日常變化，并導(dǎo)致藥物治療的變化[4]。COPD病情加重會(huì)增加患者發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)、肺栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也是患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和再住院的主要原因。Hurst等[2]研究指出，AECOPD占因同一診斷住院后30天內(nèi)所有再入院病例的20%以上。本研究對(duì)兩組患者分別實(shí)施CGA護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，對(duì)比干預(yù)前后兩組體質(zhì)指數(shù)、6分鐘步行試驗(yàn)距離及平均住院天數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果顯示，CGA組平均住院天數(shù)更短，出院3個(gè)月末體質(zhì)指數(shù)及6分鐘步行試驗(yàn)距離均明顯上升，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因主要是，通過制訂與實(shí)施個(gè)體化活動(dòng)、肺功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使其6MWT及BMI顯著升高，極大地提高了患者的體能及心肺功能，與陳麗方[17]的研究結(jié)果一致。CGA護(hù)理不僅針對(duì)患者的呼吸癥狀進(jìn)行干預(yù)，還對(duì)患者出現(xiàn)的老年綜合征進(jìn)行管理。老年綜合征與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、再住院次數(shù)增加、殘疾、預(yù)后不良等有關(guān)，是加重護(hù)理負(fù)擔(dān)、巨額醫(yī)療費(fèi)用的主要原因[20]。本研究采用CGA篩查量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別早期出現(xiàn)的老年綜合征并進(jìn)行干預(yù)，改善了患者預(yù)后，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)意義重大。住院時(shí)間的縮短不僅減輕了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，也降低了醫(yī)源性感染的幾率。但研究中兩組3個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)差異不大，可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，患者樣本量較少。

3.3 CGA護(hù)理可提高患者滿意度

問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CGA組滿意度明顯高于對(duì)照組，分析原因可能是，制訂CGA護(hù)理計(jì)劃時(shí)注重結(jié)合患者喜好，患者在治療過程中起到一定作用，更有身體的管理權(quán)，增強(qiáng)了其主體意識(shí)。此外，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者關(guān)注度的升高也會(huì)獲得患者好感。而出院后的延續(xù)性護(hù)理（疾病知識(shí)普及、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)）也增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的認(rèn)同。

3.4 展望

目前CGA理念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，普遍用于腫瘤、高血壓、慢性心衰、癌癥[21-24]等患者，臨床效果值得肯定。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著COPD發(fā)病率的逐漸上升，AECOPD的趨勢(shì)以及惡化、死亡的趨勢(shì)亦不容樂觀[25]。但目前臨床上針對(duì)CGA應(yīng)用于AECOPD患者的治療與護(hù)理相關(guān)研究較少，可能是由于AECOPD患者起病急，入院時(shí)大部分醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注患者生命體征，綜合評(píng)估被延后甚至忽視。同時(shí)，CGA操作流程及內(nèi)容尚未統(tǒng)一，這也使其效果無法正確評(píng)估，進(jìn)而造成研究偏倚。Kerminen等[26]對(duì)248名醫(yī)生的調(diào)查研究表示，目前CGA應(yīng)用頻率、時(shí)間及內(nèi)容尚未明確，大部分臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情，并且只進(jìn)行幾項(xiàng)CGA。故在未來的研究中，還需對(duì)CGA的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行探究。

4 結(jié)語

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施CGA護(hù)理干預(yù)后AECOPD患者的平均住院天數(shù)縮短，活動(dòng)能力、疾病影響維度得分，BMI及6MWT顯著增加，表明CGA護(hù)理有較好的臨床效果及預(yù)后。考慮到人力、物力及財(cái)力因素，本研究只納入63名患者，隨訪了3個(gè)月，可能造成結(jié)果偏倚，故在以后的研究中會(huì)增大樣本量，增加隨訪時(shí)間以進(jìn)行深入探究。